COMUNITA MONTANA SIRENTINA EAS 13

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ANNO EDUCATIVO 2012/2013 SERVIZIO INTEGRATIVO PER LA PRIMA INFANZIA Il Bosco dei Cento Acri 5 Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente ad, via/piazza tel. cell. CHIEDE l ammissione al servizio integrativo per la prima infanzia d infanzia Il bosco dei cento acri 5 per il proprio figlio/la propria figlia: Cognome e nome del/della bambino/a Nato / a il residente a Via n Sceglie di iscrivere il proprio figlio presso la sede di (barrare una sola sede) o Castelvecchio Subequo; o Goriano Sicoli; o Fontecchio; o San Demetrio né Vestini. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 della L. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali che, in caso di dichiarazione mendace, si assumono per effetto della stessa legge, dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda, costituita da n. 9 pagine, corrisponde al vero e si impegna a produrre la documentazione comprovante quanto ha autodichiarato. - Composizione del nucleo anagrafico familiare (indicare tutti i componenti del nucleo familiare, e compilare tutti i campi): COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA ATTIVITÀ LAVORATIVA COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA ATTIVITÀ LAVORATIVA - Notizie sullo stato generale di salute del bambino cognome e nome del bambino

2 Che il bambino/a per cui viene presentata la domanda di iscrizione è affetto da minorazioni psicomotorie e sensoriali accertate dalla ASL (allegare certificazione rilasciata ai sensi della legge 104/92) Che altri figli minori (ad eccezione di quello per il quale si richiede l iscrizione), possiedono il certificato di handicap ai sensi della L. 104/92 (allegato); 1) Nome 2) Nome Di essere vedova/o o ragazza madre o ragazzo padre con figlio non riconosciuto dal padre/madre; Di essere ragazza madre con figlio riconosciuto da padre o ragazzo padre con figlio riconosciuto dalla madre solo se non coabitante con il padre (madre del bambino) Di essere divorziato/a o separato/a legalmente (allegare copia dei documenti comprovanti lo stato di separazione o divorzio, ove si verifichi una delle due situazioni) - Il bambino è convivente e residente con un solo genitore? si no (In caso di risposta affermativa, occorre barrare fra le seguenti caselle quella riportante la situazione che ricorre) Un solo genitore l ha riconosciuto Un genitore è detenuto in carcere Un genitore è deceduto Un genitore ha perso la potestà genitoriale - Il bambino è convivente e residente con un familiare disabile ai sensi della legge n. 104/1992? si no (In caso di risposta affermativa, occorre barrare la casella riportante la situazione che ricorre) Fratello e/o sorella disabile ai sensi della L. n. 104/1992 Genitore con disabilità grave ai sensi dell art. 3 comma 3 della L. n. 104/1992 o con invalidità pari o superiore all 80% - I genitori lavorano entrambi ed uno di essi lavora in sedi distanti e non può garantire in famiglia la propria presenza? si no (occorre allegare il certificato di servizio attestante la sede di lavoro) - I genitori dei bambini lavorano entrambi? Si no - Si tratta di bambini con entrambi i genitori di cui uno lavoratore? Si no (occorre barrare la casella relativa il genitore che lavora)

3 Padre Madre - Si tratta di bambini con entrambi i genitori che non lavorano? si no - Dati relativi ai genitori: PADRE Cognome e nome Data di nascita titolo di studio CONDIZIONE PROFESSIONALE Occupazione stabile dipendente part-time Occupazione stabile in proprio stagionale o saltuario A domicilio in cassa integrazione A tempo determinato tempo determinato Incarico annuale pensionato o inabile Contratto formazione studente Altro LAVORATORI DIPENDENTI Qualifica Ditta presso cui lavora Sede di lavoro LAVORATORI AUTONOMI O COADIUVANTI Natura giuridica della ditta Ragione sociale Posizione occupata nella ditta Indirizzo sede di lavoro tel. ANNOTAZIONI EVENTUALI MADRE Cognome e nome Data di nascita titolo di studio CONDIZIONE PROFESSIONALE Occupazione stabile dipendente part-time Occupazione stabile in proprio stagionale o saltuario A domicilio in cassa integrazione A tempo determinato tempo determinato Incarico annuale pensionato o inabile

4 Contratto formazione studente Altro LAVORATORI DIPENDENTI Qualifica Ditta presso cui lavora Sede di lavoro LAVORATORI AUTONOMI O COADIUVANTI Natura giuridica della ditta Ragione sociale Posizione occupata nella ditta Indirizzo sede di lavoro tel. ANNOTAZIONI EVENTUALI - Criteri di ammissione al servizio integrativo per la prima infanzia Le domande saranno vagliate dall Ufficio di Piano che deciderà l ammissione dei bambini tenendo conto delle seguenti disposizioni: Hanno priorità assoluta nell immissione: a) bambini in situazione di handicap certificati dal competente servizio ASL ai sensi della L. n. 104/1992 (per un massimo di tre posti contemporaneamente, di un bambino per ciascun servizio); b) bambini segnalati dal Servizio Sociale (anche se non residenti), in quanto inseriti in nuclei familiari già in carico al servizio medesimo, per i quali l inserimento al servizio integrativo per la prima infanzia rappresenta parte essenziale del progetto di aiuto al minore e alla famiglia. Fatte salve le priorità assolute di cui alle suindicate lettere a, b,le domande vengono inserite in graduatoria distinte per sezioni e graduate secondo le seguenti precedenze: 1. bambini conviventi e residenti con un solo genitore che l ha riconosciuto, un genitore deceduto o detenuto in carcere o ha perso la potestà genitoriale; 2. bambini conviventi e residenti con un fratello e/o sorella disabile ai sensi della L. n. 104/1992, e/o con un genitore con disabilità grave ai sensi dell art. 3 comma 3 della L. n. 104/1992 o con invalidità pari o superiore all 80%; 3. bambini i cui genitori lavorano entrambi e uno di essi lavora in sede distante;

5 4. bambini i cui genitori lavorano entrambi; 5. bambini con entrambi i genitori di cui uno lavoratore; 6. bambini con entrambi i genitori che non lavorano. All interno di ciascuno dei suindicati criteri le domande sono graduate secondo l ordine crescente del valore ISEE. Detto valore è calcolato sulla base del reddito indicato nell ultima dichiarazione dei redditi presentata oppure di quello indicato nell ultima certificazione sostitutiva ricevuta se non è stata presentata la dichiarazione (CUD). Se non è stato percepito alcun reddito, è possibile indicare tale assenza di reddito. In caso di pari valore ISEE è stabilita la precedenza secondo l ordine di acquisizione al protocollo generale dell Ufficio Competente della Comunità Montana domande di ammissione. Si precisa che le domande d iscrizione devono riportare l indicazione dell ISEE; in mancanza di tale elemento le relative domande sono inserite in coda a tutte le altre. In questo caso se il bambino sarà ammesso al servizio integrativo per la prima infanzia d infanzia, l Amministrazione provvederà all applicazione della tariffa mensile massima. In caso di iscrizione di più bambini appartenenti allo stesso nucleo familiare la rata mensile sarà ridotta in misura del 20% cadauno. Per eventuali chiarimenti e altre disposizioni inerenti il funzionamento dei centri, il personale impiegato, le modalità di gestione e operative si fa riferimento al regolamento del servizio integrativo per la prima infanzia. Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre, sempre ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000: - Di aver preso visione dei criteri di ammissione al servizio integrativo per la prima infanzia d infanzia e di valutazione delle domande e di accettarli integralmente ed incondizionatamente; - Che l Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) del nucleo familiare anagrafico di appartenenza del minore : Calcolato sulla base del reddito dichiarato nell ultima dichiarazione dei redditi presentata ; oppure in caso di mancata presentazione della dichiarazione dei redditi Calcolato sulla base del reddito indicato nell ultima certificazione sostitutiva ricevuta se non è stata presentata la dichiarazione (CUD) è pari a - che il suddetto ISEE è riportato nell allegata attestazione rilasciata ai sensi del D.lgs n 109, come modificato dal D.lgs n 130) in data da

6 - Di essere consapevole che i dati e le informazioni contenuti nella presente domanda saranno sottoposti a controlli da parte dell ufficio per verificarne la veridicità. - Di allegare alla presente domanda fotocopia del documento di riconoscimento in coso di validità e i documenti richiesti nel bando. - Di essere in regola con le vaccinazioni obbligatorie (si chiede inoltre di contattare il/la pediatra per eventuali vaccinazioni facoltative necessarie per l ingresso nelle strutture per la prima infanzia). - Di aver concordato con il/la proprio/a pediatra eventuali altre vaccinazioni facoltative necessarie per l ingresso nelle strutture per la prima infanzia. - Di aver preso visione delle rette mensili stabilite in base all ISEE percepito come dalla tabella di seguito : I dati acquisiti con la presente domanda saranno trattati e conservati dall Amministrazione della Comunità Montana Sirentina nel rispetto del D.Lsg. 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell attività amministrativa correlata. La raccolta è obbligatoria per la fase istruttoria del procedimenti di ammissione al servizio integrativo per la prima infanzia d infanzia, in assenza di essi il provvedimento finale non potrà essere emanato. L interessato potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n Titolare dei dati è Responsabile del trattamento dei dati è Incaricate del trattamento sono Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n 196 il sottoscritto dichiara di aver ricevuto le informazioni di cui all art. 13, e di acconsentire, espressamente e validamente, al trattamento dei dati innanzi riportati per la compilazione della graduatoria. Secinaro, Valore I.S.E.E. (in Euro) Fascia A carico delle famiglie (ingresso 8.30 uscita ore 13:30) Da 0 a 5.760,00 1 0,00 0% Da 5760,01 a , ,5 25% Da 11520,01 a , % Da ,01 a , ,5 75% oltre , , Firma