FIAS. Assicurazione malattia (AMal)

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1 FIAS Federazione svizzera degli impiegati delle assicurazioni sociali Commissione centrale d esame Esame professionale 2011 per l attestato di specialista in assicurazioni sociali Assicurazione malattia (AMal) Numero del candidato: Durata dell esame: Numero di pagine : (compresa quella iniziale) Allegati: 60 minuti 21 Nessuno : 60 : Nota : Indicazioni per i candidati : * Scrivete nome, cognome e numero di candidato sulla pagina iniziale e su ciascuna pagina. * Verificate se il tema d esame è completo. * Scrivete le vostre risposte direttamente sui fogli del tema d esame. Sono ammesse le parole chiave (le eccezioni sono menzionate). L indicazione dell articolo di legge non è sufficiente (salvo che sia espressamente richiesto). * I compiti d esame possono essere risolti nella successione da voi desiderata. Vengono attribuiti anche per le soluzioni parziali. Per ogni compito è menzionato il punteggio massimo. I periti d esame Firme Data Perito 1 Perito 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

2 Esercizio 1 : Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 1.1 Il sig. Dupont lascia il suo posto di lavoro. A cosa deve prestare attenzione il suo datore di lavoro? Il datore di lavoro deve informare per iscritto la persona che lascia il posto di lavoro che deve segnalarlo al proprio assicuratore (2 ) Art. 10 cpv. 1 LAMal (2) 1.2 Quale rischio corre il datore di lavoro se non adempisse il proprio obbligo? 1.2 Se il datore di lavoro se non adempisse i propri obblighi, l assicuratore potrebbe esigere il pagamento della parte del premio che corrisponde alla copertura degli infortuni, compresi gli interessi moratori (2 ) Art. 10 cpv. 2 LAMal (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

3 Esercizio 2 : Organizzazione 2.1 Un beneficiario di rendita risiede in Islanda. Domanda una deroga all obbligo di assicurarsi. Chi decide su questa richiesta? IC LAMal Istituzione comune LAMal 2.2 Gli assicuratori possono accordarsi di affidare alcuni compiti di interessi comuni ad altre assicuratori? 2.2 No 2.3 Gli assicuratori possono accordarsi di affidare alcuni compiti di interessi comuni ad un istituzione comune? 2.3 Sì 2.4 Chi può praticare la riassicurazione? 2.4 Le casse malati (1/2 punto) aventi un numero minimo di assicurati (1/2 punto) fissato dal Consiglio federale (art. 12 cpv. 4 LAMal) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

4 Esercizio 3 : Sorveglianza e statistica 3.1 Quale istanza prende misure nei confronti di un assicuratore che viola le prescrizioni legali? Le misure sono prese dall Ufficio federale della salute pubblica (UFSP) 3.2 Quali misure possono essere prese? Vigila, a spese dell assicuratore, sul ripristino dell ordine legale - Dà all assicuratore un avvertimento e gli infligge una sanzione d ordine - Propone al Dipartimento (DFI) di ritirare l autorizzazione di praticare l assicurazione sociale di malattia - Può informare il pubblico sulle misure prese (3) Art. 21 cpv. 5 LAMal Indicazione per la correzione : 1 punto per misura corretta, 3 al massimo Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

5 Esercizio 4 : Prestazioni Quali sono le condizioni per la presa a carico da parte dell assicurazione malattia obbligatoria dei costi per le cure dentarie? Devono essere provocate da una malattia grave e non evitabili dal sistema di masticazione (1 punto) 4.2 Sono causate da una malattia grave o dai suoi postumi (1 punto) 4.3 Sono necessari per trattare una malattia grave o i suoi postumi (1 punto) Art. 31 LAMal Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

6 Esercizio No 5 : Controllo dei costi Il Consiglio federale intende limitare l ammissione di alcuni fornitori di prestazioni a praticare a carico dell assicurazione malattia obbligatoria. Chi deve essere consultato preliminarmente? i cantoni (1punto) 5.2 la federazione dei fornitori di prestazioni (1punto) 5.3 le federazioni degli assicuratori (1punto) Art. 55a cpv. 2 LAMal Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

7 Esercizio 6 : Fornitore di prestazioni Il dott. Dupont non rispetta la protezione tariffale prevista dall art. 44 LAMal. 6.1 Quali sanzioni rischia? Ammonizione (1punto) Restituzione di tutto o parte degli onorari percepiti per prestazioni fornite in modo inappropriato (1punto) Multa (1punto) In caso di recidiva, l esclusione temporanea o definitiva di tutta l attività a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (1punto) (4) 6.2 Quale autorità giudiziaria può pronunciare queste sanzioni? 6.2 Il tribunale arbitrale si pronuncia sulle sanzioni Art. 59 LAMal Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

8 Esercizio 7 : Fornitore di prestazioni Citate tre criteri per cui un ospedale sia ammesso a praticare a carico dell assicuratore di cure obbligatoria Garantire un assistenza medica sufficiente 7.2 Disporre del personale qualificato necessario 7.3 Disporre dell equipaggiamento medico adeguato e garantire la fornitura adeguata dei medicamenti 7.4 Corrisponde alla pianificazione stabilita dal cantone da più cantoni congiuntamente 7.5 Figurare sulla lista cantonale Art. 39 cpv. 1 LAMal / Art. 58b OAMal Indicazione per la correzione : 1 punto per criterio corretto massimo 3 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

9 Esercizio 8 : Collocamento del patrimonio Un assicuratore desidera fare investimenti in valute estere. Vi domanda se può farlo. 8.1 Cosa gli rispondete? Sì, lo può fare 8.2 Motivate la vostra risposta citando la base legale precisa. 8.2 Art. 80f OAMal Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

10 Esercizio 9 : Organo di revisione Chi può assumersi la funzione di organo di revisione di un assicurazione malattia? 2 Possono assumersi la funzione di organo di revisione: - le persone fisiche e le imprese abilitate come periti revisori conformemente alla legge del 16 dicembre 2005 sui revisori (1punto) - per le casse malati di diritto pubblico, le autorità di controllo delle finanze pubbliche, a condizione che siano abilitate secondo l art. 86 cpv. 3 lit. a OAMal (1punto) Art. 86 cpv. 3 OAMal Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

11 Esercizio 10 : Misure di prevenzione L'art. 26 della LAMal prevede la presa a carico di certe misure preventive. Citate queste misure e il riferimento legale preciso. 3 Le misure sono : - Vaccinazioni profilattiche - Misure che mirano alla profilassi delle malattie - Esami concernenti lo stato di salute generale - Misure di depistaggio precoce di malattie in alcuni gruppi a rischio - Misure di depistaggio precoce di malattie per tutta la popolazione. Ne fanno parte anche le misure rivolte a tutte le persone di una certa età o unicamente a uomini o donne Indicazione per la correzione: ½ punto per misura corretta, 2 ½ al massimo per le misure Riferimento legale: art. 12 OPre (1/2 punto) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

12 Esercizio 11 : Partecipazione ai costi per adulti La fattura del per un soggiorno ospedaliero ammonta a CHF (soggiorno ospedaliero di 10 giorni dal 10 al ). Calcolate la partecipazione ai costi delle persone seguenti indicando i dettagli di calcolo. Si tratta, in entrambi i due casi, della prima fattura del Marcel Furrer (20 anni), salariato, con una franchigia ordinaria CHF franchigia ordinaria + CHF quota-parte CHF 1' (1punto) + CHF (1punto) contributo giornaliero CHF 1' (2) 11.2 Sabine Studer (32 anni), con franchigia opzionale di CHF CHF 1' franchigia opzionale + CHF quota-parte CHF 2' (1punto) + CHF (1punto) contributo giornaliero CHF 2' (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

13 Esercizio 12 : Partecipazione ai costi per bambini Calcolate la partecipazione ai costi delle persone seguenti indicando il dettaglio del vostro calcolo. Si tratta della prima fattura dell anno A seguito di un infortunio, il bambino Fabian (10 anni) ha dovuto farsi operare il La relativa fattura ammonta a CHF Franchigia CHF 0.-- Quota-parte CHF Totale CHF Il bambino Zeno (12 anni), che beneficia di una franchigia opzionale di CHF , è stata operata il per un appendicite. La relativa fattura ammonta a CHF Franchigia CHF Quota-parte CHF Totale CHF Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

14 Esercizio No 12 : continuazione 12.3 I due bambini della famiglia Ulrich non beneficiano di una franchigia opzionale. Nel 2011, ogni bambino ha ricevuto prestazioni da parte dell AOMS di CHF Bambino 1 Franchigia CHF 0. Quota-parte CHF 350. CHF Bambino 2 Franchigia CHF 0. Quota-parte CHF CHF 350. Totale CHF I tre bambini della famiglia Käch beneficiano di una franchigia opzionale di CHF Nel 2011, ogni bambino ha ricevuto prestazioni dall AOS di CHF Bambino 1 Franchigia CHF Quota-parte CHF CHF Bambino 2 Franchigia CHF Quota-parte CHF CHF 850. Totale CHF Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

15 Esercizio 13 : Attualità Nel gennaio 2011, più misure concrete aventi per scopo di ridurre i costi della salute in Svizzera sono entrate in vigore. Citatene due CHF 15. al giorno di contributo al soggiorno ospedaliero per gli adulti 13.2 Più nessuna prestazione per gli occhiali Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

16 Esercizio 14 : Presa a carico Quattro anni fa, a seguito di un infortunio in motocicletta, il giovane Karl si fa operare alla clavicola. In quel momento, andava ancora a scuola (17 anni) ed era assicurato AOS per la malattia e gli infortuni presso l assicuratore malattia A.. Attualmente, ha terminato il suo secondo anno di apprendistato ed è assicurato per gli infortuni dall assicuratore infortuni del suo datore di lavoro. L anno scorso, ha trasferito la propria assicurazione AOMS presso l assicurazione malattia B. Quest anno deve farsi togliere una placca che gli era stata applicata con l operazione Quale assicuratore deve prendere a carico i costi di questa operazione (segnate la risposta corretta)? 14.1 Assicuratore malattia A Assicuratore malattia B Assicuratore infortuni del datore di lavoro 4 (2) 14.2 Motivate la vostra risposta L estrazione della placca è considerata un seguito dell infortunio. Visto che Karl beneficiava, al momento dell infortunio, di una copertura per infortunio da parte dell assicurazione malattia, spetta all assicurazione malattia (1punto) e non all assicurazione infortuni prendersi a carico le prestazioni per la nuova operazione (estrazione della placca) Poiché Karl ha cambiato l assicuratore malattia lo scorso anno, sta al nuovo assicuratore (1punto) pagare l operazione per l estrazione della placca (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

17 Esercizio 15 : Disdetta dell assicurazione AOMS L assicurazione malattia P ridurrà del 5% il suo premio AOMS per l anno La nuova polizza è notificata all assicurato il Erich Peter approfitta dell occasione e disdice la propria assicurazione perché, malgrado la riduzione del 5%, ha trovato un assicuratore B che gli offre un premio ancora più vantaggioso. Disdice il suo contratto il con lettera raccomandata. Ha pagato tutti i premi fatturati dal suo vecchio assicuratore e il nuovo ha già confermato la copertura assicurativa per il nuovo anno. Un collega di Erich Peter è dell avviso che la disdetta non sia valevole perché una disdetta in ottobre è possibile unicamente se i premi aumentano. Secondo lui, avrebbe dovuto, quindi, disdire solo prima del Spiegate al collega di Erich Peter, se la disdetta sia valida o no. Risposta: 15.1 La disdetta è valida 15.2 Citate anche l articolo di legge e precisate il rispettivo capoverso. Risposta: 15.2 Art. 7, cpv. 2 LAMal (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

18 Esercizio 16 : Assicurazione facoltativa d indennità giornaliera secondo la LAMal Indicate se le seguenti affermazioni sono vere o false segnando la casella corrispondente Gli assicuratori malattia sono obbligate ad accettare tutte le persone domiciliate in Svizzera di quindici anni di età compiuti, ma che non hanno ancora 65 anni. 5 vero falso 16.2 La persona deve concludere la sua assicurazione facoltativa indennità giornaliere presso lo stesso assicuratore che la copre per l AOMS. vero falso 16.3 La copertura per gli infortuni può essere esclusa dall assicurazione facoltativa d indennità giornaliere. vero falso 16.4 La durata delle prestazioni di 16 settimane in caso di maternità non è imputata nella durata ordinaria delle prestazioni. vero falso 16.5 In caso di uscita dal contratto collettivo d indennità giornaliere, l assicurato ha diritto al libero passaggio. vero falso Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

19 Esercizio No 16 : continuazione 16.6 In caso di incapacità lavorativa parziale, l obbligo di versare prestazioni cessa dopo 720 giorni in un periodo di 900 giorni. La copertura assicurativa è tuttavia mantenuta per la capacità lavorativa residua. vero falso 16.7 L assicuratore può differenziare i premi in funzione dell età e della regione. vero falso 16.8 In caso di assicurazione collettiva, gli assicuratori non hanno il diritto di fatturare i premi che differiscono da quelli dell assicurazione individuale. vero falso 16.9 I disoccupati che soffrono di un incapacità lavorativa del 50%, ricevono le indennità giornaliere intere. vero falso Gli assicuratori malattia, che offrono l assicurazione facoltativa di indennità giornaliere secondo la LAMal, devono offrire anche l assicurazione obbligatoria medico-sanitaria. vero falso Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

20 Esercizio No 17 : Diversi Assicurazione obbligatoria medico-sanitaria Indicate se le seguenti affermazioni sono vere o false segnando la casella corrispondente L Istituto comune si prende a crico i costi inerenti alle prestazioni legali al posto degli assicuratori insolventi. 5 vero falso 17.2 Quando l affiliazione avviene nei termini previsti, l assicurazione produce i suoi effetti a partire dalla firma della domanda di adesione. vero falso 17.3 Ogni persona assicurata obbligatoriamente per gli infortuni secondo la LAINF può far escludere la copertura degli infortuni nell assicurazione malattia. vero falso 17.4 Gli assicuratori malattia vegliano al rispetto dell obbligo di assicurarsi. vero falso 17.5 L obbligo di assicurarsi è sospeso se il servizio militare dura più di 60 giorni consecutivi. vero falso Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

21 Esercizio No 17 : continuazione 17.6 L importo massimo che l assicurato deve pagare per le prestazioni di cure non coperte dalle assicurazioni sociali non deve oltrapassare il 10% del contributo massimo per le cure fissato dal Consiglio federale. vero falso 17.7 L assicuratore può differenziare i premi degli adulti in funzione dell età e delle regioni. vero falso 17.8 In assicurazione facoltativa, gli assicuratori non hanno il diritto di fatturare premi che differiscono da quelli dell assicurazione individuale. vero falso 17.9 Il Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente per decidere sui litigi tra assicuratori malattia e prestatori di cure. vero falso In deroga all art. 51 cpv. 2 LPGA, l assicuratore malattia deve emettere una decisione formale richiesta dall assicurato entro un termine di 30 giorni. vero falso Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21