Istituzione e sviluppo dei Consultori: l integrazione con i servizi nella continuità assistenziale

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1 Istituzione e sviluppo dei Consultori: l integrazione con i servizi nella continuità assistenziale Enrico Montanari Responsabile Programma Aziendale Disturbi Cognitivi Direttore Dipartimento Medicina e Specialità P.O. Distretto Fidenza e San Secondo

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8 Italia Unità Valutazione Alzheimer UVA

9 Progetto CRONOS PROGETTO CRONOS - PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO DEI PIANI DI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PER LA MALATTIA DI ALZHEIMER. Supplemento ordinario alla G. U. n 204 del 1 settembre Serie Generale

10 Progetto CRONOS Il protocollo di monitoraggio dei piani di trattamento Identificazione delle Unità di Valutazione Il percorso per l ammissione al trattamento Valutazione della risposta terapeutica Criteri di cessazione del trattamento Il piano di monitoraggio dei trattamenti Sorveglianza epidemiologica del trattamento Il Progetto Cronos è terminato il 31 marzo 2003; è cessato esclusivamente l obbligatorietà della compilazione ed invio delle schede

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13 Conclusioni Prima Progetto Cronos: circa 50 Centri di Eccellenza Progetto Cronos: Costituzione di circa 500 UVA Eterogeneità Supporti socio assistenziali esistenti: mancanza di modello forte di organizzazione dei servizi AZIONI: Strutturare la rete con integrazione tra servizi sanitari e socio assistenziali Sviluppare le Uva: 1) riferimento clinico assistenziale per le patologie dementigene (paziente, familiare, MMG) tale da diventare un nodo della rete e favorire l accesso ai servizi (centro diurno, assistenza domiciliare integrata, casa protetta) 2) a livello terapeutico con possibilità di verificare sperimentalmente l efficacia di interventi terapeutici e riabilitativi diversi da quelli farmacologici disponibili

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15 Conclusioni metà delle Uva non utilizza strumenti di valutazione neuropsicologica nel percorso diagnostico: scarsa accuratezza diagnostica Uva ospedaliere e/o universitarie attività più specifiche per la cura della malattia, maggior numero di esami (counselling, riabilitazione motoria e cognitiva) Uva territoriali investono maggiormente su attività rivolte alla malattia come problema familiare e sociale, maggiore collaborazione con le associazioni di volontariato e inserimento nella rete dei servizi. Strutturare la rete con integrazione tra servizi sanitari e socio assistenziali Sviluppo Uva: 1) riferimento clinico assistenziale per le patologie dementigene (paziente, familiare, MMG) tale da diventare un nodo della rete e permettere l accesso ai servizi (centro diurno, assistenza domiciliare integrata, casa protetta) 2) a livello terapeutico con possibilità di verificare sperimentalmente l efficacia di interventi terapeutici e riabilitativi diversi da quelli farmacologici disponibili

16 Emilia Romagna Consultori Disturbi Cognitivi

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19 TRPPRES Popolazione residente per province e classi di età al 1 Gennaio 2010 Grandi classi di età oltre 65 TOTALE Province Piacenza Parma Reggio Emilia Modena Bologna Ferrara Ravenna Forlì-Cesena Rimini TOTALE

20 PROGETTO REGIONALE DEMENZE DGR 2581/99

21 2002: 44 Centri per Demenza consultori/centri esperti 27 centri delegati 2 1

22 2008: 52 Centri per Demenza 18 consultori/centri esperti 34 centri delegati

23 Documenti Regionali Progetto Ministeriale Qualificazione di centri diurni e di strutture residenziali e di azioni di sostegno ai familiari (art. 12-bis, D.Lgs. 229/99) giugno novembre 2003 Sperimentazione di un programma di aggiornamento di stimolazione cognitiva. D.G.R. n. 2482/04 Progetto per l incentivazione di programmi per la qualificazione e lo sviluppo nell assistenza domiciliare. D.G.R. n. 2314/05 Le attività di stimolazione cognitiva al paziente con demenza in Emilia Romagna: analisi delle esperienze e proposta di protocolli condivisi luglio 2005 La stimolazione cognitiva per il benessere della persona con demenza, 2007 Fondo Regionale NonAutosufficienza. D.G.R. n. 509/07 Fondo Regionale NonAutosufficienza. Indirizzi attuativi D.G.R. n. 1206/07

24 Documenti Regionali Protocolli per la terapia e la gestione delle problematiche assistenziali dei pazienti affetti da demenza, 2000 Manuale per i familiari dei pazienti affetti da demenza, Linee guida per la diagnosi e la valutazione del paziente affetto da demenza, 2000 L ambiente protesico. Criteri per la progettazione o l adeguamento degli ambienti domestici e residenziali, 2001 Proposta di un percorso di qualificazione dei servizi della rete per anziani, 2001 Proposte per un programma di formazione e di aggiornamento, 2001

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27 Documenti Aziendali Prot. 422 del 5 maggio 2000 Progetto Provinciale-Servizi per le Demenze Piano Attuativo Locale (P.A.L ) Progetto Gestione Integrata del paziente con disturbi cognitivi Piano Attuativo Locale (P.A.L )

28 Cenni Epidemiologici pop.> 65 a Prevalenza Incidenza (1,2%)

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30 Contesto Provinciale: Struttura Parma Fidenza Sud-Est Valli T-C Azienda Popolazione Ind. Vecchiaia 168,14 172, ,54 174,93 Ind. Invecch. >= 65 21,65 22,62 22,04 27,20 22,54 Ind. Invecch. = 75 11,02 11,83 11,39 14,53 11,64 N.C.P MMG PLS Spec. Amb. (*) MCA Equipe Dom (*) Dato riferito alla presenza degli specialisti nei Distretti

31 2000: Consultori Distretto FIDENZA Consultorio Fidenza Parma Distretto PARMA Consultorio / Centro Esperto

32 2010: Consultori Distretto FIDENZA 2009 Ambulatorio Busseto 2009 Ambulatorio San Secondo Busseto Fidenza S.Secondo Parma Borgo Val di Taro Fornovo Langhirano Distretto SUD - EST 2002 Centro Delegato Langhirano Distretto VALLI TARO CENO 2001 Centro Delegato Borgotaro 2007 Ambulatorio Fornovo

33 Dati Attività

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35 Iniziative

36 Iniziative di Formazione rivolte agli Operatori

37 Progetti a Sostegno della Domiciliarità Progetto per l incentivazione di programmi per la qualificazione e lo sviluppo nell assistenza domiciliare. D.G.R. n. 2314/05 Incontri di informazione/formazione per i familiari Gruppi di auto mutuo aiuto Gruppi di sostegno Formazione per operatori dei servizi Formazione per assistenti familiari Programmi di riattivazione cognitiva informali e di attività occupazionale e di socializzazione

38 Iniziative di Informazione/Formazione rivolte ai Familiari

39 Progetti a Sostegno della Domiciliarità Sperimentazione di un programma di aggiornamento di stimolazione cognitiva. D.G.R. n. 2482/04 Programma di riattivazione cognitiva svolto nei Centri Diurni Provinciali

40 Interventi psicosociali: stimolazione cognitiva Parma Fidenza Borgotaro Langhirano

41 Coinvolgere i soggetti in quelle attività che vedono impegnate le funzioni più conservate Metodologia Valutazione dei bisogni Flessibilità nell'utilizzo di qualsiasi tecnica di stimolazione Progettualità Stimolazione Cognitiva Interventi orientati sulla sfera cognitiva Interventi che favoriscono la distensione fisica e psichica

42 Stimolazione Cognitiva Interventi che favoriscono la distensione fisica e psichica attraverso il rilassamento stimolazione sensoriale musica, danza, canto, pet - therapy attraverso attività strutturate che liberano dalla tensione muscolare attività fisica, ginnatica dolce, terapia occupazionale attraverso attività specifiche a bassa soglia ed alta capacità di contatto I Caffè Alzheimer

43 Progetti a Sostegno della Domiciliarità Potenziamento dei programmi di attività ludico ricreative Musicoterapia Teatroterapia Pet therapy Danzoterapia I Caffè Alzheimer

44 Progetti a Sostegno della Domiciliarità Fondo Regionale NonAutosufficienza. Indirizzi attuativi D.G.R. n. 1206/07 Ricoveri Temporanei/ Sollievo 2007: : : 401 Processo di adeguamento e miglioramento dell assistenza ai soggetti dementi in ogni servizio della rete Servizi dedicati a persona con demenza: Centro Diurno Dedicato Alzheimer Nucleo Temporaneo Alzheimer

45 Continuità Assistenziale

46 Continuità dell Assistenza Estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell assistenza. La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

47 Modelli culturali di cura: idee guida Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Si opera per eliminare una malattia che è al centro di ogni considerazione. Per debellarla sono necessari un sapere specialistico sempre più affinato e tecniche operative sempre più sofisticate Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Si opera per contenere il deterioramento, per alleviare la sofferenza, per sostenere le risorse esistenti, per rendere accettabili condizioni di vita limitate. Nessun intervento è certo del risultato e nessuno è definitivo

48 Modelli culturali di cura: relazioni operatori/utenti Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) L operatore sanitario è l esperto, lo specialista, il tecnico che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Intervengono più operatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate tra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono dei familiari, dei caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa. E importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

49 Modelli culturali di cura: comportamenti operativi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) La malattia va trattata con sequenze di azioni predefinite che si collocano lungo una linea retta: Diagnosi Terapia Guarigione Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) La situazione va gestita attraverso interventi che vengono messi a punto via via in modo processuale: in modo cioè che ogni prestazione sia collegata alla precedente e alla seguente e sia connessa a quelle svolte da altri con continue verifiche di pertinenza e adeguatezza rispetto ad obiettivi condivisi con il paziente e che con coloro che sono presenti nel suo contesto di vista.

50 Funzionamento organizzativo: risultati attesi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Eliminazione della malattia nel modo più efficace, ricorrendo alle tecnologie più avanzate e più efficienti con costante attenzione al miglioramento del rapporto costi/benefici Gestione del benessere possibile Mantenimento di una situazione relazionale positiva Monitoraggio vigile

51 Progetti di modernizzazione responsabile scientifico: Fernando Anzivino (Az. USL di Ferrara) La continuità assistenziale: Implementazione di modelli clinici e clinici organizzativi ( ) Aziende sanitarie coinvolte:n.10 La continuità assistenziale: applicazione del set minimo di scale per la valutazione del paziente anziano e del percorso di presa in carico ( ) Aziende sanitarie coinvolte:n.10 Legenda: Az. USL Legenda: Az. Osp.Uni.

52 Obiettivi Progetto Modernizzazione Modelli clinici organizzativi ( ) Obiettivo è quello di descrivere (implementare) modelli clinici e clinico organizzativi in grado di assicurare la continuità assistenziale dei pazienti cronici anziani Progetto Modernizzazione Valutazione multidimensionale : set minimo di scale ( ) Obiettivi Verifica di fattibilità dell utilizzo del set minimo di scale Valutazione dei percorsi assistenziali in setting omogenei (ad es. frattura di femore)

53 Progetto Modernizzazione Modelli clinici organizzativi Articolazione del progetto: Studio 1 Analisi e descrizione dei modelli operativi nei setting individuati Studio 2 Analisi organizzativa secondo il paradigma della rete

54 Studio 1: Analisi e descrizione dei modelli operativi nei setting individuati Metodologia/strumenti A) Scheda di rilevazione, articolata in sezioni, per : descrizione dei contesti/setting assistenziali e auto-valutazione sezione 1 indicare le motivazioni per le quali si è scelta la patologia (es. frattura di femore, ictus ecc.), in ragione dell obiettivo di continuità assistenziale, in relazione alla patologia in sé, al contesto organizzativo, al paziente anziano sezione 2 fornire una descrizione del percorso assistenziale dell anziano rispetto alla patologia individuata. Con il termine percorso intendiamo il tragitto del paziente dal momento della presa in carico al termine della presa in carico (laddove sostanzialmente si intende, provenienza, percorso interno e possibili conclusioni/destinazione, attivate nell ottica della continuità assistenziale). sezione 3 raffigurare graficamente il percorso con un Diagramma di Flusso che ne rappresenti l articolazione (punti di accesso, tappe del percorso, punti di destinazione e le connessioni che li mettono in relazione) B) Focus group con le équipe locali

55 Mappa dei setting assistenziali Setting assistenziale Struttura ospedaliera Territorio azienda sanitaria Ambito clinico Ortopedia: frattura di femore Reparto di geriatria/lungodegenza Azienda U.S.L. Ferrara Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Neurologia: Demenze Ictus cerebri Gastroentorologia: disfagia Reparto di geriatria Reparto di geriatria Reparto di geriatria Reparto di Neurologia Reparto di geriatria Cure primarie/ Assistenza domiciliare RSA/assistenza domiciliare Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Azienda U.S.L. di Forlì Azienda Ospedaliero di Reggio Emilia Azienda U.S.L. di Parma Azienda U.S.L. di Imola Azienda U.S.L. di Piacenza Azienda U.S.L. di Rimini Oncologia Cure primarie:assistenza domiciliare Azienda U.S.L. di Reggio Emilia

56 Considerazioni Ogni U.O. partecipante al progetto ha prodotto un report da cui emerge la estrema eterogeneità dei modelli assistenziali per stessi ambiti di patologia Si evince un articolato sistema di soggetti preposti all assistenza La rappresentazione attraverso diagramma di flusso non dà conto di variazioni dovute a percorsi che non sono aderenti a quanto pianificato La descrizione del percorso ha messo in luce che il percorso è rappresentato da un inizio ed una fine che coincide con l organizzazione di appartenenza quindi la continuità assistenziale è vista a tappe organizzative anziché come processo di cura. Il diagramma di flusso non dà conto dei percorsi che vengono attivati

57 Azienda Usl Parma: la Demenza - Mappatura delle risorse, articolazione di servizi sanitari, sociali e socioassistenziali territoriali specificamente dedicati o coinvolti nell'assistenza: consultorio disturbi cognitivi, centro diurno dedicato, posti sollievo in C.P., ADI, P.O., servizi sociali, volontariato - Modalità di lavoro in RETE di questi servizi - Presenza codificata di percorsi di cura percorsi di cura e di presa in carico attivati nel Distretto nei passaggi tra vari setting assistenziali (con particolare riferimento alla Dimissione Protetta)

58 Obiettivo specifico locale Sperimentare l'utilizzo di un set minimo di scale in pazienti affetti da demenza ricoverati in ospedale (U.O. di neurologia e medicina) al fine di verificare : Fattibilità Efficacia Grado predittivo per la rilevazione dei bisogni al tempo T0, momento del ricovero ospedaliero, considerato punto di partenza dello studio Il gruppo non partecipa alle fasi successive di studio

59 Materiale Questionario di valutazione con set minimo di scale : BRASS, CONLEY, BRADEN, Qualità Vita Vulnerabilita' Sociale, CIRS, ADL, IADL, SPSMQ Caregiver Burden Inventory (CBI) (Infermiera Ospedaliera) (UVG) (Psicologa Consultorio Disturbi Cognitivi) Metodo Segnalazione del caso al momento del ricovero a cura del personale dell U.O. Somministrazione dei test e compilazione del questionario Inserimento dei dati in software dedicato

60 Risultati - Casi valutati 37 (22 F. 15 M.) -- Fascia di età prevalente (21) - Prevalenza di casi con buona rete parentale

61 Valutazione funzionale - cognitiva Dipendenza per atti quotidiani della vita (ADL) Nel 64% di grado moderato-severo Dipendenza per atti strumentali della vita quotidiana (IADL) nel 70% dipendenza totale (> 98% se cut off è posto sulla dipendenza severa) Deterioramento cognitivo (SPSMQ) nel 70% di grado medio-grave

62 Rete dei servizi e presa in carico Dei 37 utenti valutati: -19 assistiti nella rete dei servizi territoriali (es. Assegno di Cura, C.D.) (di cui 7 conosciuti dal consultorio dei disturbi cognitivi) - 9 semplicemente in carico al consultorio - 4 non conosciuti - 5 residenti fuori distretto

63 Profilo del Burden del caregiver Il prototipo delineato è, per tutti, molto simile: punteggi elevati nella percezione del carico oggettivo e fisico nell'assistenza al proprio familiare punteggi intermedi nella percezione del carico evolutivo punteggi decisamente bassi nella percezione del carico sociale ed emotivo

64 Studio 2 Analisi organizzativa secondo il paradigma della rete Descrizione delle reti organizzative Metodologia/strumenti Elenco dei nodi che compongono la rete; verifica dell elenco con il responsabile o figure apicali del percorso assistenziale; i nodi (es. ADI, UVG, ecc.) sono trascritti su cartoncini colorati per identificare le appartenenze istituzionali; collocazione dei nodi nella mappa disponendoli secondo il criterio territoriale e di appartenenza organizzativa

65 Organizzazione a rete Insieme di meccanismi di coordinamento e cooperazione che legano fra loro organizzazioni autonome (così come attori sociali) le cui relazioni prevedono lo scambio continuo e stabile di vari elementi (risorse, attività, consenso ecc.) utili al raggiungimento di un obiettivo. Il profilo dinamico della rete (struttura, cultura) è oggetto di continua negoziazione e non esente da possibili elementi di discussione, proprio in virtù del fatto che la rete è composta da entità autonome, anche se per mantenersi ha bisogno di condividere elementi che la rinsaldano (valori, norme, obiettivi) Gosetti, G. e La Rosa, M. (2006) Sociologia dei Servizi. Franco Angeli

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76 Evoluzione del contesto PAL Riqualificazione dei servizi territoriali integrazione tra professionisti strutturazione dei Nuclei delle Cure Primarie continuità diurna dell assistenza presa in carico integrata delle patologie croniche Evoluzione verso la Casa della Salute asse centrale del nuovo PAL

77 Cambiamento culturale La realizzazione delle Case della Salute prevede un cambiamento culturale radicale che consenta un efficace sviluppo delle reti organizzative attraverso L integrazione Professionale (lavoro d equipe, sviluppo dei percorsi, ) Gestionale (lavoro per obiettivi, ) La valorizzazione delle autonomie e delle competenze Gli strumenti del governo clinico Miglioramento Continuo, Formazione, EBM,

78 L integrazione professionale e la gestione della casistica complessa all interno delle reti organizzative di assistenza e cura trovano i loro fondamenti nei principi del Chronic Care Model Cambiamento culturale

79 Aspetti principali della Casa della Salute accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale gestione delle patologie croniche, attraverso l integrazione dell assistenza primaria coi servizi specialistici presenti

80 La linea della presa in carico Presa in carico accoglienza valutazione bisogno risposta alla domanda Sportelli sanitari Sportelli sociali NCP: Amb. MMG/PLS UVM NCP NCP Percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali Domiciliarità, Residenzialità

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82 NCP Casa della Salute

83 I futuri modelli 1. Modello Sviluppo delle strutture intermedie l l l l l l l Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale.. ) Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture MMG come consultant sul territorio Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie

84 I futuri modelli 2. Modello Sviluppo delle cure primarie l l l l l l l Ruolo importante delle cure domiciliari Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale Governo dell offerta delle strutture intermedie, e ridefinizione degli ospedali di prossimità Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come coordinatore degli interventi Sviluppo competenze infermieristiche Sviluppo del case management per di patologie croniche complesse Centralità delle dimissioni protette dall Ospedale a case manager territoriali (MMG in collaborazione con infermieri)

85 Il futuro: Case della Salute assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (mmg, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale) servizi consultoriali, poliambulatorio centro di salute mentale, servizi di igiene pubblica diversi gradi di complessità in relazione alle caratteristiche del territorio e alla densità della popolazione

86 Il valore aggiunto per i cittadini Accesso al medico di medicina generale e all infermiere per tutto l arco della giornata Presenza di un professionista che accoglie le richieste dei cittadini, orienta ai servizi e si fa carico di attivare i percorsi complessi Possibilità di risolvere in un unica sede e in modo adeguato, la maggior parte dei problemi dei cittadini Gestione delle patologie croniche attraverso percorsi assistenziali condivisi e presidiati

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