Sindrome Emolitico Uremica

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1 FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA DELL ETA PEDIATRICA Direttore Prof. Corrado Moretti Anno accademico Sindrome Emolitico Uremica Dott.ssa Eleonora Di Tommaso

2 Monica 2 anni e 2 mesi 06/08 febbre e diarrea PMU Policlinico di Messina terapia reidratante orale. 07/08 riduzione assunzioni idrocaloriche ed evacuazione di sole tracce ematiche PMU Policlinico di Messina i genitori rifiutano il ricovero 08/08 prolasso rettale Ospedale di Taormina RICOVERO.

3 Monica 2 anni e 2 mesi EO: peso 10 kg, PA 90/60 mmhg, lieve edema palpebrale bilaterale. Parziale prolasso rettale. Riduzione della diuresi. Stato soporoso. Diuresi contratta. Urea 134 mg/dl Creat 2 mg/dl LDH 7451 U/L GR mmc Hb 10.9 g /dl PLT mmc PCR 24.8 mg/l Albumina 27 g/l Esame urine: proteine 400 mg/dl, glucosio 50 mg/dl, Hb 1.00 mg/dl, tappeto lasso di emazie.

4 Trasferimento presso U.O. di T.I.P del Policlinico Messina S E U? Trasferimento presso U.O. di Nefrologia Pediatrica Terapia iniziale: infusione di plasma 40 ml/ kg/die in 2 somministrazioni e di furosemide 1 ml/kg in bolo, restrizione idrica, dieta ipoproteica e iposodica. Nel corso della degenza: - progressiva riduzione dei valori di Hb - oliguria ( diuresi ridotta a valori di 0,5ml/kg/h) - peggioramento degli indici di funzionalità renale

5 10/08 11/08 13/08 16/08 19/08 G.R. mmc Hb gr/dl 9 7,3 6,6 5,6 6,8 PLT mmc Hct % Urea mg / dl Creat mg/ dl ! ! ,6 6,1 6.3! 5.8 6,1! 4.3 1,9 LDH U/L Na meq/l n n n K meq/l 5, ,6 2,4 11/08 inizia emotrasfusioni 13/08 inizia emodialisi 19/08 inizia KCl 10 ml/20 meq: ½ fl x 2 e calcio gluconato 5 ml x 2 20/08 nuova emotrasfusione per riscontro Hb 6,1g/ dl

6 Dal 24/08: - stabilizzazione Hb intorno valori di 6.8-7,2 g/dl - ripresa delle assunzioni idrocaloriche spontanee - regolarizzazione della diuresi con valori > 3.5 ml/kg/h Coprocoltura per E.coli ha dato esito NEGATIVO Sierologia per Ab E.coli NEGATIVA Alla dimissione 03/09 Peso: 9.2 Kg, diuresi: 1080 cc/ 24h GR mmc Hb gr/dl 7.4 PLT mmc Reticolociti % 1.9 Urea mg/dl 128 Creat mg/dl 1

7 MICROANGIOPATIA TROMBOTICA Parainfettiva (80-85%) E. Coli Shigatossina Produttore Pneumococcica AIDS Shigellosi Disregolazione del Complemento (10-15%) Secondaria e Iatrogena (<5%)

8 Classificazione clinica della SEU Tipica (90 % dei casi) principalmente D+ con diarrea ematica all esordio da E.coli/Shigella generalmente con un inizio esplosivo può essere epidemica, endemica o sporadica Atipica ( 10% dei casi) principalmente D- può avere diarrea genetica (complemento m.metab.) può essere sporadica, cronica e ricorrente progressiva, spesso insidiosa Interessa bambini generalmente con età < 3a colpisce bambini di tutte le età anche neonati può avere ereditarietà autosomica dominante o recessiva

9 SEU: una malattia dell endotelio Danno Endoteliale Trombosi nel microcircolo Consumo piastrinico Danno ipossico/ischemico degli organi Emolisi

10 SEU TIPICA: sequenza degli eventi Contagio Dolore addominale e diarrea 3-5 gg Diarrea emorragica (nel 70%) 4-8 gg Oliguria, ematuria, pallore (5-25%) 2-7 gg

11 SEU: una malattia sistemica CNS Confusion Seizures Stroke Encephalopathy Diffuse cerebral dysfunction Cardiovascular Myocardial infarction Thromboembolism Cardiomyopathy Diffuse vasculopathy Pulmonary Pulmonary haemorrhage Pulmonary oedema Renal Proteinuria Malignant hypertension Renal failure Blood Haemolysis Decreased platelets DIC Gastrointestinal Liver necrosis Pancreatitis Rectal prolapse Intussusceptions Diabetes mellitus Colitis

12 Triade diagnostica della SEU CONSUMO PIASTRINICO Piastrinopenia o riduzione acuta del patrimonio piastrinico EMOLISI Anemia, schistociti, incremento LDH, consumo aptoglobina DANNO MULTIORGANO Insufficienza renale, ematuria, epatonecrosi, convulsioni

13 Treatment of Hemolytic Uremic Syndrome

14 Fluid therapy Aggressive fluid therapy before the onset of HUS or in its early stages can prevent oliguria or anuria Ake JA, et al. Pediatrics 2005; 115: e Hickey CA, et al. JAMA 2012; 165:

15 Fluid therapy In order to maintain intravascular volume appropriately, appropriate fluid therapy and diuretic drugs are required against excessive intravascular volume. The first line agent for diuretics is furosemide: 1-5 mg/kg/dose intravenously. If the effect is insufficient, dialysis is needed. Guidelines for the Management and Investigation of Hemolytic Uremic Syndrome, Takashi Igarashi, CEO, National Center for Child Health and Development (NCCHD), Japan.

16 Renal replacement therapy Indications to initiate renal replacement therapy are : - oliguria intractable to therapy (urination: 0.5 ml/kg/hr for over 12 hours) - uremic manifestations - hyperkalemia ( 6.5 meq/l ) - hyponatremia ( < 120 meq/l ) - acidemia ( ph < 7.20 ) - fluid overload, pulmonary edema, cardiac failure, hypertension - renal impairment (in which crystalloid solution, colloid solution, blood products, and drugs cannot used). Guidelines for the Management and Investigation of Hemolytic Uremic Syndrome, Takashi Igarashi, CEO, National Center for Child Health and Development (NCCHD), Japan.

17 Antihypertensive therapy Hypertension is common in HUS during the acute phase and can cause acute heart failure and posterior reversible encephalopathy syndrome The causes of hypertension in HUS are: excess of intravascular volume and/or activation of renin-angiotensin system associated with renal ischemia. The first line agent of antihypertensives is calcium channel blocker (nifedipine or amlodipine). Since inhibitors of RAS do not qualify as a first line agent. However, when antihypertensive is insufficient, inhibitors of RAS may be used together with a calcium channel blocker. Guidelines for the Management and Investigation of Hemolytic Uremic Syndrome, Takashi Igarashi, CEO, National Center for Child Health and Development (NCCHD), Japan.

18 Blood transfusion We suggest that red blood cell transfusion be performed if hemoglobin dropped to < 6 g/dl. [Grade of Recommendation: C1] Platelet transfusion is usually not recommended as it may exacerbate thrombogenesis. However, in cases of severe bleeding tendency or massive bleeding, platelet transfusion is required. [Grade of Recommendation: C2] Plasma exchange therapy Plasma exchange shows no beneficial effect for patients with HUS due to STEC infection Plasma exchange therapy has no beneficial effect to reduce nephropathy in HUS. [Grade of Recommendation: C2] For atypical HUS (ahus), plasma exchange therapy is the first line treatment. Antithrombotic therapy We do not recommend administration of antithrombotics including heparin, dipyridamole, and urokinase for HUS patients, especially those without complications of disseminated intravascular coagulation (DIC). [Grade of Recommendation: D]

19 Antibiotici in t SEU Una controversia irrisolta

20 Eculizumab (AbAnti C5) meccanismo d azione Treatment with eculizumab is highly effective for patients who depend on or resist to plasma exchange in ahus.

21 Prognosi Varia, in funzione dell entità del danno renale iniziale (necessità di dialisi, durata dell anuria per oltre 3 settimane) e soprattutto dell eventuale interessamento extrarenale, in particolare neurologico. La mortalità, stimata intorno al 5 %, è per lo più ascrivibile alle complicanze della fase acuta (iponatriemia) o al danno neurologico. Sequele nefrologiche a lungo termine sono osservabili nel % dei casi, sotto forma di insufficienza renale terminale che necessita dialisi (5%) o IRC (10-15%), o più spesso, di anomalie riscontrabili nel follow-up, quali ipertensione o proteinuria (30 %). La restitutio ad integrum è ottenibile in circa il 50 % dei casi, pur con necessità di controlli nefrologici a lungo termine.

22 CONCLUSIONI La SEU costituisce la causa principale di insufficienza renale acuta nei primi quattro anni di vita, ma è frequente osservarla anche nei bambini più grandi. Il caso di Monica presenta le caratteristiche cliniche tipiche della sindrome emolitico-uremica in età pediatrica. Tuttavia alcuni segni possono essere presenti anche in altri quadri infettivi comuni nell'infanzia. Questo può rendere difficile la diagnosi differenziale all'esordio della malattia, che spesso non viene riconosciuta in modo tempestivo. Non c e SEU che non abbia almeno microematuria. In considerazione della potenziale gravità della patologia, è consigliabile il monitoraggio dello stick urine nei pazienti con diarrea muco emorragica, al fine di intercettare tempestivamente un eventuale inizio di SEU ed adottare in tempo utile le opportune misure di ordine trapeutico, in particolare una adeguata idratazione.

23 BIBLIOGRAFIA A. Edefonti, M. Picca, E. Verrina. Manuale di Nefrologia Pediatrica. Società Editrice Esculapio. Igarashi T, Ito S, Sako M, Saitoh A. Guidelines for the management and investigation of hemolytic uremic syndrome. Clin Exp Nephrol Aug;18(4): Ardissino G, Dacco v, Testa S. Hemoconcentration: a major risk factor for neurological involvement in hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol Feb;30(2):