La loggia cavernosa: anatomia neuroradiologica normale

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1 Rivista di Neuroradiologia 13: , 2000 La loggia cavernosa: anatomia neuroradiologica normale M. GALLUCCI, 0. GAGLIARDO, A. SPLENDIANI, R. DE AMICIS Cattedra e Is titulo di Radiologia, Universita; ASL dell'aquila e Servizio di Diagnostica per Immagini, H S. Raffaele; Roma RIASSUNTO - 11 termine "loggia cavernosa", sinonimo di "regione parasellare" indica l'insieme di strutture latero-sellari, differenziabili embriologicamente in almeno tre comparti: il seno cavernosa propriamente detto, di origine vascolare, la regione dell'apice orbitario, di derivazione orbitaria, e, infine, la regione del cavo di Meckel, di derivazione pterigo-mascellare. Viene riportata una revisione di anatomia normale ottenuta in vivo con tecniche di moderna neuroradiologia, per lo piu derivate da ricostruzioni tridimensionali con algoritmi Shaded Surface Display (SSD) di acquisizioni TC, ottenute con tecnica elicoidale, e RM con sequenze 3D. The Cavernous Region: Normal Neuroradiological Anatomy Key words: skull base, normal anatomy, cranial nerves, cavernous sinus SUMMARY - The terms "Cavernous region" and "parasellar region" indicate the complex anatomical structures placed on the lateral aspect of the pituitary gland. From both anatomical and embriological points of view, at least three different compartments can be distinguished: the cavernous sinus, from vascular origin, the orbit apex, which grows from the orbital region, and the region of the Meckel's cave, coming from pterigo-maxillary area. In the present paper a modern proposal of tridimensional normal neuroradiological "in vivo" anatomy mostly obtained by MR and spiral CT 3D reconstructive techniques (Shaded Surface Display - SSD) is illustrated. Introduzione 11 termine "loggia cavernosa", sinonimo di "regione parasellare", e stato proposto per indicare l'insieme di strutture latero-sellari accomunate da intimi rapporti anatomici ma ben differenziate embriogeneticamente e strutturalmente. Recenti studi basati sui riconoscimento dei residui adiposi embrionari, infatti, sottolineano come nell'uomo almeno tre differenti strutture embriologiche coesistano e si fondano a costituire la "loggia" stessa: il seno cavernosa propriamente detto, di ongme vascolare, la regione dell'apice orbitario, di derivazione orbitaria, e, infine, la regione del cavo di Meckel, di derivazione pterigo-mascellare '. Di seguito, riportiamo una sommaria revisione anatomica con corrispondenti immagini di moderna neuroradiologia, per lo piu derivate da ricostruzioni tridimensionali con algoritmi Shaded Surface Display (SSD) di acquisizioni TC, ottenute con tecnica elicoidale, e RM con sequenze 3D (figure 1-4). 367

2 La loggia cavernosa: anatomia neuroradiologica normale M. Gallucci Figura 1 Figura 2 Sfenoide: piccola ala Figura 3 Figura 4 n Seno cavernoso Il seno cavernosa e un seno della dura madre della base cranica. I seni della dura madre sono dei canali venosi che drenano il sangue venoso che proviene dall'encefalo, dalle meningi, dall'occhio e dagli annessi oculari, dall'organo dell'udito e dalle ossa craniche. I seni della dura madre sono in comunicazione, per mezzo di vene emissarie, convene extracraniche e la maggior parte del sangue venoso dei seni della dura madre e scaricato attraverso i seni trasversi, che si continuano con le vene giugulari interne. Il seno cavernosa e pari, situato ai lati della sella turcica e del corpo dello sfenoide. Si estende dalla fessura orbitaria superiore all'apice della piramide petrosa del temporale ed e lungo cm 2 (figure 4, 5). Considerando una sezione frontale, ciascun seno presenta quattro facce e due estremita. La faccia laterale corrisponde alle circonvoluzioni mediali dellobo temporale; la faccia mediale, verticale in rapporto con l'ipofisi; la faccia superiore, orizzontale, corrisponde alla fossa interpeduncolare; la faccia inferiore, obliqua in senso inferiore ed esterno, si applica direttamente sulle pareti laterali del corpo dello sfenoide. L'estremita anteriore corrisponde alla fessura orbitale superiore, l'estremita posteriore all'apice della rocca e al margine laterale della lamina quadrilatera dello sfenoide (figure 5, 6) 3 368

3 Rivista di Neuroradiologia 13: , 2000 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Le quattro facce del seno cavernosa sono costituite dalla dura madre: - la parete laterale deriva dalla dura madre del margine anteriore del tentoria cerebellare. In particolare, i1 margine anteriore del tentoria cerebellare, che passa sopra la rocca petrosa e lateralmente al processo clinoideo posteriore, si fissa al di sopra ed al margine esterno del processo clinoideo anteriore ed invia lateralmente un'espansione che discende verso la fossa cranica media e vi si fissa dal livello della superficie anteriore della rocca petrosa sino alla fessura orbitaria superiore. Questa lamina si continua con la dura madre che ricopre la fossa cranica media e rappresenta la parete laterale del seno cavernosa (figure 7, 10). - La parete mediale deriva dalla dura madre del diaframma della sella. In particolare, in corrispondenza del margine posteriore della sella, la dura madre si divide in due foglietti: uno superficiale che si dirige in avanti fissandosi alla doccia olfattoria ed e il diaframma della sella ed uno profondo che discende nella sella turcica rivestendola e sui lati si solleva per ricongiungersi con il foglietto superficiale, formando un setto verticale che costituisce la parete mediale del seno cavernosa 3 Quest'ultimo foglietto e incostante, a volte lasso, costituito da tralci fibrosi discontinui. La variabilita anatomica fa si che difficilmente la parete mediale del seno costituisca una vera barriera ai processi espansivi intrasellari, risultan- 369

4 La loggia cavernosa: anatomia neuroradiologica normale M. Gallucci Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 done il frequente sconfinamento intracavernoso (figure 11, 12). - La parete superiore e formata dalla dura madre del diaframma della sella turcica dello sfenoide, che lateralmente si continua a formare la parete superiore del seno cavernosa (figure 9-12)2. - La parete inferiore corrisponde alla dura madre che riveste l'endocranio della relativa porzione delle pareti laterali e del corpo dello sfenoide. Il seno cavernosa ha un aspetto spugnoso, perche la sua cavita e percorsa da trabecole tra loro a nastomizzate; e attraversato all'arteria carotide interna (figure 13, 14) circondata dal plesso carotideo del simpatico, che a tale livello prende nome di plesso cavernosa e dal nervo abducente, localiz- zato in sede inferiore e laterale rispetto all'arteria carotide interna (figure 11, 12). Spesso questo nervo e in rapporto con la parete laterale del seno, o incluso nel suo spessore, o ad essa attaccato attraverso un meso. In particolare sia l'arteria carotide interna, sia il nervo abducente, non sono immersi nel sangue venoso, ma rivestiti da una parete endoteliale del seno che li separa dal sangue 3 L'unicita strutturale del seno relativa al fatto che il sifone carotideo e circondato da un plesso venoso non e casuale o gratuita: durante la diastole, infatti, l'arteria si decontrae e, in tal modo, esercita un "effetto pompa" negativo sul plesso venoso, che si espande e risucchia sangue nel suo interno. 370

5 Rivista di Neuroradiologia 13: , 2000 Ga Figura 13 Figura 14 Vena silviana Vena Oftalrnica Supe1iore ' ( V Talamostriata. V Cerebrale lnttma V. di Galeno Vena Oftalrnica Inferiore ~ :, -~~~ ~ Seno Seno f Seno Petroso Cavemoso Inferiore Figura 15 Figura 16 Questo sistema, che si riflette in ultimo sulle granulazioni del Pacchioni, e responsabile del riassorbimento "pulsato" del liquor cefalo-rachidiano. Nello spessore della parete laterale del seno decorrono il nervo oculomotore e di sotto a questo, dall'alto in basso i nervi trocleare, oftalmico e mascellare (rami del nervo trigemino) (figure 9-12). Gli affluenti venosi del seno cavernosa sono: le vene oftalmiche, che sboccano in corrispondenza dell'estremita anteriore, la vena centrale della retina, alcune vene cerebrali ed i1 seno sfenoparietale (del Breschet). L'estremita posteriore del seno cavernosa si continua nei seni petrosi superiore ed inferiore (figura 15). I due seni cavernosi sono uniti per mezzo dei seni intercavernosi. Ganglio semilunare del nervo Trigemino (di Gasser) L'estremita po~teriore del seno cavernosa corrisponde all'apice della rocca petrosa, ove, in prossimita della superficie antero-superiore e contenuto il Ganglio semilunare del nervo trigemino ( di Gasser), in una cavita ossea, il cavo di Meckel (v. di seguito) (figura 16). Il ganglio e costituito da neuroni che danno origine a fibre sensitive: i prolungamenti periferici dei neuroni gasseriani formano il nervo oftalmico, mascellare e mandibolare, che emergono dal ganglio, diretti rispettivamente alla fessura sfenoidale, al foro rotondo e al foro ovale (figura 16); i prolungamenti centrali formano la radice sensitiva che, decorrendo affiancata alla ra- 371

6 La loggia cavernosa: anatomia neuroradiologica normale M. Gallucci Ganglio cli Gasser N. Manclibohu e (\12) Figura 17 Figura 18 Figura 19 dice motrice, si addentra nel ponte a livello della superficie antero-laterale (figure 17, 18). La radice sensitiva, superato il margine superiore della rocca petrosa, si espande a ventaglio appiattito dall'alto in basso e diventa plessiforme (plesso triangolare) 3 La struttura "lassa" del plesso triangolare e ben documentata dagli esami RM: il ganglia (plesso ), infatti, e frammisto a liquor (c. d. cisterna del ganglio di Gasser) e pertanto si presentera di segnale "simil-liquorale" (figure 19, 20). Sul versante anteriore della rocca petrosa, il plesso triangolare ed il ganglio semilunare sono accolti in una depressione ossea e sono racchiusi in una loggia fibrosa formata da uno sdoppiamento della dura madre ( cavo di Meckel) (figura 16). La parete superiore del cavo di Meckel e spessa e mette in rapporto il ganglia semilunare con la superficie inferiore del lobo temporale; la sua parete inferiore, e formata da un foglietto sottile che si solleva in dentro per applicarsi alla superficie laterale del seno cavernoso. Medialmente il Ganglio e in rapporto con la parete laterale del seno cavernosa, con l'arteria carotide interna ed il nervo abducente, contenuti in esso, con i nervi trocleare ed oculomotore contenuti nello spessore della parete laterale del seno cavernoso 2 ; lateralmente e in rapporto con!'arteria meningea media, all'emergenza dal forame spinoso, situato 3 mm a vanti rispetto al ganglia stesso (figura 21) 3 Figura 20 Fessura orbitaria superiore L'estremita anteriore del seno cavernoso corrisponde alla fessura orbitaria superiore, che fa comunicare la cavita cranica con quella orbitaria e da cui passano i nervi: oftalmico del trigemino, oculo- 372

7 Rivista di Neuroradiologia 13: ,2000 Canale ottico Sella turcica Clinoide ant. ''Loggia cavernosa'? Clinoide post. Foro ovale Figura 21 Figura 22 Sfenoide:piccola ala Clinoide ant Fessura orbitaria sup (Ill, IV, Vl VIe v.oftahnica sup) ~o cca, apic! ~ _ Condotto uditivo intemo Figura 23 Figura 24 motore, trocleare, abducente, la vena oftalmica e i nervi naso-ciliare e lacrimale (figure 22, 23) 2 Detta fessura e delimitata dalla piccola e dalla grande ala dello sfenoide, si trova nella profondita dell'orbita ed e localizzata allimite tra le pareti superiore e laterale, ha una direzione obliqua in senso latero-mediale (figura 23). La dura madre, a livello della fessura orbitaria superiore e del forame ottico entra all'interno dell'orbita, dove si fonde in parte con il periostio di detta cavita. A livello del foro ottico, infatti, la dura madre fornisce al nervo una guaina fibrosa (guaina durale del nervo ottico) che lo accompagna sino al globo oculare 3 Il foro ottico e un orifizio rotondo che corrisponde all'apice dell'orbita e da cui passano il nervo ottico e l'arteria oftalmica (figura 24). Bibliografia 1 Weninger WJ, Streicher J, Muller GB: Anatomical compartments of the parasellar region: adipose tissue bodies represent intracranial continuations of extracranial spaces. J Anat 191: 13-17, Pasqualino A, Nesci E: Anatomia umana fondamentale. U tet, 1980: 159; 170; ;572; Testut L, Latarjet A: Anatomia umana. Utet 1971: Libra IV - angiologia: ; Libro V - Sistema nervosa centrale: ; ; ; Libra VII- Sistema nervosa periferico: Dr Massimo Gallucci Istituto di Radiologia Ospedale S. Salvatore Via Vetoio I L'Aquila maxgallucci@tiscalinet.it 373