L ecografia nell urgenza ostetrica e ginecologica

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1 CORSO PRE-CONGRESSUALE ECOGRAFIA OFFICE Rimini, 23 Marzo 2011 L ecografia nell urgenza ostetrica e ginecologica Dott. Franco De Maria Dott.ssa Maria Segata Servizio di Ecografia e Diagnosi Prenatale Azienda USL di Bologna U.O. Ginecologia ed Ostetricia, Ospedale Maggiore Direttore Dr. G. Scagliarini

2 Ecografia nell urgenza ostetrica Minaccia di parto prematuro Placenta Previa/Placenta accreta Emorragia postpartum

3 Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematuro Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro Contrazioni uterine regolari documentate (4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti) membrane integre con progressiva dilatazione cervicale e appianamento membrane integre con cervice appianata del 75% e dilatata di almeno 2 cm PROM

4 Diagnosi di travaglio prematuro Alto tasso di falsi positivi nella diagnosi Il management standard (tocolisi, steroidi, trasferimento in un centro di terzo livello) potenzialmente rischioso e costoso

5 Diagnosi di travaglio prematuro Bishop Eco TV Può aiutare ecotv?

6 Tecnica Eco TV: criteri per una corretta misurazione della cervice uterina vescica vuota No pressione Sonda OUI e OUE ben visualizzati Labbro ANT = POST (porzioni della cervice ai lati del canale cervicale) Misura lineare in mm

7 Funneling, dilatazione e protrusione delle membrane

8 Funneling, dilatazione e protrusione delle membrane

9 Trappole : cervice dinamica e contrazioni

10 Misurazione ecografica della cervice vs esame manuale Oggettiva e riproducibile Valutazione dell OUI Informazioni addizionali su placenta e feto Eco TV della cervice è più attendibile dell esame manuale nel predire il parto pretermine

11 TVU: better prediction of PTB than manual exam Berghella et al AJOG 1997;177:723 Prob. of PTD p = 0.04 p = Prob. of PTD Cervical Length (mm) By Manual Exam Cervical Length (mm) By TVU Exam

12 Eco TV cervice nella minaccia di parto prematuro 216 gravidanze singole con contrazioni regolari e dolorose a settimane (escluse PROM o dilatazione >3 cm) 40,0% 35,0% Parto <7gg 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1/173 (0.6%) 16/43 (37%) cervix>15mm cervix<15mm p<.0001 Tsoi e coll. Ultrasound Obst Gyn 2003

13 Quale cut-off? (Palacio e coll. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007) <32 settimane CERVICE >25mm la probabilità di parto < 7 gg: 1% < 34 settimane: 6% >32 settimane CERVICE >15 mm la probabilità di parto < 7gg: 2% < 34 settimane: 5%

14 Management della minaccia di parto prematuro: terapia mirata in pz con cervice<15mm (ecotv ecotv) ed outcome Eco TV 21 pz CCS 7 20 TOCOLISI 7 20 DURATA TOCOLISI (h, intervallo medio) controlli 20pz 0 (0-24) 24 (0-67) Parto >7 gg dopo CCS 3 18 PARTO <28 sett <32 < Alfirevic et al. UOG 2007; 29:

15 Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematuro Seleziona le pazienti a rischio reale di parto prematuro cervice > 25 mm (<32 32w) o > 15 mm (>32 32w) non esiste rischio contingente di parto entro 7 gg e la tocolisi non sarebbe indicata Consente un appropriato utilizzo dei corticosteroidi Riduce l ospedalizzazione

16 Placenta previa Bassa Centrale Parziale

17 Placenta previa centrale TA e TV

18 Monitoraggio ecografico della placenta bassa e previa parziale/centrale Parto vaginale è possibile quando la placenta è > 2 cm dall OUI a termine di gravidanza (Oppenheimer et al. Am J Gynecol 1991; 165: ) Am J Obstet Remissione della placenta previa: >parte della pz con placenta ad inserzioni basse ed alcune pz con placenta previa parziale o centrale hanno un impianto normale a termine.

19 Remissione della placenta previa 20 settimane 32 settimane

20 Placenta previa centrale Diagnosi generalmente nel II trimestre in pz asintomatiche Programmato TC elettivo Raramente diagnosi nel III trimestre in pz sintomatiche ricovero Alto rischio di TC in emergenza < 34 settimane (emorragia massiva)

21 Misurazione cervice EcoTV e placenta previa (Ghi et al UOG 2009) 59pz con diagnosi di placenta previa centrale nel III trimestre Misurazione cervice EcoTV (27-36sett) Confrontate pz con TC elettivo e TC in emergenza per emorragia massiva <34 settimana Le pz con cervice < 31mm alla diagnosi hanno rischio aumentato di TC in emergenza <34 sett

22 Placenta accreta definizione PLACENTA DECIDUA BASALE MIOMETRIO Accreta: penetrazione nella decidua basale Increta: penetrazione nel miometrio Percreta: penetrazione nel peritoneo e negli organi circostanti

23 miometrio Normale vs placenta accreta decidua PLACENTA

24 Placenta accreta a 22 settimane

25 Placenta accreta e Color Doppler/HD HD-Flow

26 Vasa praevia cordone OUI Placenta

27 tessuti placentari residui Emorragia post partum

28 Revisione strumentale di cavità ecoguidata prima curette dopo

29 Emorragia post partum curette

30

31 Grazie

32 Clinica urgenza ostetrica Metrorragia nel II-III trimestre Dolore Contrazioni Preeclampsia/Crisi ipertensiva Emorragia post partum Iperpiressia in puerperio

33 Eco TV nelle pazienti con minaccia di travaglio pretermine Leitich e coll, AJOG 1999,181,1465 Lunghezza cervice >30 mm: VPN ~ 100% per parto a settimane Lunghezza cervice 18 mm: VPP ~ 67%

34 Eco TV cervice e diagnosi parto prematuro (Rageth et al.ultras Obst Gyn 1997) Ricoveri/ giorni Durata ricovero (no eco TV) 76/ (si eco TV) 64/ gg 8 gg N parti prem 12 13