Oggetto: Istanza di Concessione di derivazione di acque superficiali 1. T.U. 11/12/1933 n Il/la sottoscritto/a:

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1 Riservato al Servizio Marca Bollo 16,00 PRATICA N PROTOCOLLO ALLA PROVINCIA DI PRATO AREA TUTELA E VALORIZZAZIONE DELL'AMBIENTE, PIANIFICAZIONE TERRITORIALE, TRASPORTO E INFRASTRUTTURE SERVIZIO PERMESSI E CONCESSIONI Via Ricasoli, Prato Oggetto: Istanza di Concessione di derivazione di acque superficiali 1. T.U. 11/12/1933 n Il/la sottoscritto/a: RICHIEDENTE NOME E COGNOME/DENOMINAZIONE SEDE LEGALE : COMUNE* * LEGALE RAPPRESENTANTE* NATO/A A IL.../.../... RESIDENTE IN TEL. FAX C/O PEC* CODICE FISCALE * indicare in caso di società o enti DOMICILIATO/A IN /PEC CHIEDE ai sensi dell art.23 del Regolamento in materia di gestione del Demanio Idrico (D.C.P. n.23 del 15/03/2006 e ss.mm.ii.), il rilascio della Concessione di derivazione di acque superficiali ed a tal fine comunica: P.IVA 1 Ai sensi del combinato disposto degli articoli 7, comma 2, e 18 D. Lgs. n.196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate: a. Il soggetto attivo della raccolta e del trattamento dei dati richiesti per l autorizzazione in oggetto e l eventuale relativa occupazione demaniale è la Provincia di Prato, con sede in Prato, via Ricasoli 25. b. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, relativa al rilascio della autorizzazione richiesta. c. Il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che il richiedente, se intende ottenere il rilascio della autorizzazione, deve rendere le dichiarazioni e la documentazione nei termini e nei modi richiesti dal modello di istanza di cui si tratta; d. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l istruttoria per la valutazione dei requisiti necessari per l emanazione del provvedimento, ivi compresa la verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. e. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell'amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del D. Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni; - ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l accesso o la procedura inerente il rilascio di provvedimenti relativi all uso delle acque. f. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. g. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D. Lgs. 196/2003.

2 DATI PROPRIETARIO DEL TERRENO (da compilare solo se diverso dal richiedente) NOME E COGNOME/DENOMINAZIONE SEDE LEGALE : COMUNE* * LEGALE RAPPRESENTANTE* NATO/A A IL.../.../... RESIDENTE IN DOMICILIATO/A IN TEL. FAX C/O PEC* /PEC CODICE FISCALE P.IVA * indicare in caso di società o enti UBICAZIONE DERIVAZIONE UBICAZIONE EVENTUALE RESTITUTIZIONE COMUNE..... LOCALITÀ.... TORRENTE/FIUME/.. SX IDRAULICA DX IDRAULICA N. FOGLIO CATASTALE ADIACENTE PARTICELLA/E.. COORDINATE GAUSS-BOAGA EST NORD COMUNE..... LOCALITÀ.... TORRENTE/FIUME/.. SX IDRAULICA DX IDRAULICA N. FOGLIO CATASTALE ADIACENTE PARTICELLA/E.. COORDINATE GAUSS-BOAGA EST NORD QUANTITÀ DI ACQUA RICHIESTA LITRI/ SEC.. MC/ANNO.... KW (uso idroelettrico).. USO INDUSTRIALE AUTOLAVAGGIO IRRIGUO VERDE PUBBLICO ALTRO - ZOOTECNICO ALTRO - BONIFICA POTABILE LAVAGGIO STRADE IRRIGUO IMPIANTI SPORTIVI ALTRO - VENATORIO... IRRIGUO IGIEN ICO E ASSIMILATI ALTRO - CONDIZIONAMENTO ALTRO ANTIPARASSITARIO... ANTINCENDIO ITTICO ALTRO - IRRIGUO CONDOMINIO ALTRO FLORO-VIVAISTICO... TECNICO ASSEVERANTE LE OPERE REALIZZATE NOME E COGNOME NATO/A A IL.../.../... ISCRITTO/A ALL ALBO DELLA N. CON STUDIO IN TEL. FAX PEC

3 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DEL TECNICO E DEL RICHIEDENTE OGNUNO PER LE PROPRIE RESPONSABILITA I sottoscritti relativamente alla domanda sopra esposta, consapevoli delle responsabilità penali previste per le dichiarazioni mendaci dagli artt. 496 c.p. e 76 del D.P.R. 445/2000, e del fatto che le dichiarazioni false comportano la perdita del beneficio ottenuto, DICHIARANO di essere a conoscenza che, a concessione ottenuta, dovranno presentare il progetto esecutivo delle opere e, al termine dei lavori, il Tecnico incaricato, per porre in esercizio la derivazione, il certificato di collaudo che attesti la conformità dell'opera al progetto presentato. Il Tecnico incaricato DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE CIRCA L IMPOSSIBILITA DI SODDISFARE LA DOMANDA DI ACQUA ATTRAVERSO L ACQUEDOTTO INDUSTRIALE (da compilare solo per le richieste ad uso industriale) Il/la sottoscritto/a, relativamente alla domanda sopra esposta, consapevole della responsabilità penali previste per le dichiarazioni mendaci dagli artt. 496 c.p. e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni false comportano la perdita del beneficio ottenuto dichiara di essere impossibilitato ad utilizzare l acqua dell acquedotto industriale in quanto....

4 DICHIARAZIONE PROPRIETARIO (nel caso sia diverso dal richiedente) Il/lo sottoscritto/a in qualità di proprietario/a dei terreni di cui alla presente, conferma i dati sopra esposti ed autorizza il richiedente all esecuzione delle suddette opere Il Proprietario I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per le finalità e nei modi indicati nella prima pagina della presente istanza e comunque nel rispetto del D. Lgs. n.196/03. A tal fine se ne autorizza il trattamento da parte della Provincia di Prato.

5 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E NOTE a) La domanda deve essere presentata in originale provvisto di marca da bollo (si veda punto e) per esenzioni dal bollo). Nel caso di firma da parte del legale rappresentante (enti, società o loro assimilati), è necessario allegare la documentazione attestante detta qualifica. b) Alla domanda deve essere allegata Attestazione di versamento quale diritti di istruttoria e di sopralluogo tramite bollettino postale o bonifico bancario sul cc. n Codice IBAN : IT47C intestato a Provincia di Prato, indicando nello spazio causale Concessione di derivazione di acque superficiali (indicare anno presentazione domanda) da effettuarsi a nome del RICHIEDENTE. La cifra da corrispondere è pari a: - Euro 107,00 per le derivazioni di acque superficiali Euro 535,00 per le grandi derivazioni uso idroelettrico (come determinato con A.P. n. 42 del ). c) All istanza di concessione alla derivazione di acque sotterranee, da inoltrare mediante apposito modello, il soggetto richiedente deve allegare la seguente documentazione in n. 1 copia cartacea e n. 1 copia in formato digitalizzato a firma di un tecnico in possesso del titolo abilitante ai sensi della normativa vigente all esercizio della professione idonea alla tipologia delle opere: 1. Relazione Tecnica Generale, riportante la metodologia e la finalità della derivazione, il quantitativo di acqua da derivare, le opere relative, le referenze catastali con eventuali visure catastali; 2. Corografia in scala 1: e in scala 1: con ubicazione delle opere di presa con ubicazione delle opere di presa, di derivazione e di restituzione, espresse anche in coordinate geografiche Gauss-Boaga; 3. Planimetria catastale (NCT) e/o planimetria catastale aggiornata dell area interessata in scala 1:2000 ed eventuale visura catastale; 4. Piano di sfruttamento da cui si evincano i seguenti dati: volume annuo massimo richiesto (m 3 /anno), portata istantanea massima richiesta (l/s), periodo di prelievo nell anno, volume giornaliero massimo nel periodo di prelievo (m 3 /g); Informazioni aggiuntive per particolari destinazioni della risorsa: a) uso acquedottistico/idropotabile: - destinazione della risorsa con previsione di zone e numero di abitanti serviti, anche in relazione alle previsioni degli strumenti di governo del territorio; b) uso irriguo a fini produttivi: - superficie irrigua (ha) e sua ubicazione su cartografia in scala 1: o 1:2.000, piano colturale, metodologia irrigua; c) uso industriale, condizionamento, e produttivo in genere: - schema dell utilizzo della risorsa nel ciclo produttivo, quantitativi idrici coinvolti nei vari stadi del ciclo (m 3 /g o l/s), efficienza idrica in termini di quantità di acqua derivata per unità di prodotto, quantità annua o percentuale di acqua restituita in fognatura; d) uso civile/irriguo: - numero abitanti serviti dall opera in concessione/estensione area irrigua; e) uso idroelettrico: - potenza nominale media e massima dell impianto; f) usi civili a fini idropotabili o l inaffiamento di colture e/o prodotti agricoli destinati al consumo umano, nonché altri usi per cui l Amministrazione possa ritenerlo necessario: - nulla osta rilasciato dalla competente A.S.L.. 5. Quantitativi restituiti in corpo idrico superficiale o in fognatura; 6. Eventuale volume disponibile per lo stoccaggio della risorsa; 7. Usi della risorsa; nel caso di usi plurimi ripartizione del volume annuo tra i vari usi; 8. Documentazione fotografica (eventuale) dell area interessata; 9. Stralcio del P.R.G., delle norme urbanistiche e degli strumenti di pianificazione territoriali afferenti all area ed alla zona interessata dall intervento; 10. Valutazione della portata di minimo deflusso vitale; 11. Eventuali strumenti di misura o monitoraggio presenti o previsti sulle opere (quantitativi prelevati, livello idrometrico in alveo, portata in alveo, etc.); 12. Eventuali valori di portata del corso d acqua o sorgente al di sotto dei quali il prelievo è disattivato; 13. Tipologia di opera, descrizione e documentazione fotografica; limitatamente alle opere di presa fisse: planimetria, pianta e sezione in scala adeguata, con relativi dati, schemi costruttivi, eventuali dispositivi di mitigazione degli impatti sul corpo

6 idrico; 14. Limitatamente ai prelievi a carattere dissipativo: valutazione della possibile condizione di deficit di bilancio idrico indotta dal prelievo nei tratti direttamente interessati. La documentazione di cui ai punti successivi è necessaria solo per casi particolari in relazione a tipologia, dimensioni dell opera ed entità del prelievo. 15. Dati di portata del corso d acqua nel tratto di by-pass o comunque in tratti di riferimento a monte o a valle, misurati o calcolati; 16. Valutazioni su possibili effetti del prelievo previsto sul reticolo idrografico e sul sistema degli utilizzi a valle e a monte dell opera di presa. d) La concessione di derivazione di acque sotterranee comporta il pagamento, presso questa Amministrazione Provinciale, del canone demaniale, delle spese istruttorie e di sopralluogo e del deposito cauzionale. e) Qualora la concessione sia richiesta da altra Provincia, Comune o Unione dei Comuni o da loro consorzi od associazioni, nell esclusivo interesse dell Ente richiedente, tutti gli atti inerenti sono esenti in modo assoluto dall imposta di bollo (art. 16 della tab. allegato B annessa al D.P.R. 26 ottobre 1972 n. 642, come modificato dall art. 28 del D.P.R. 30/12/1982 n. 955). Il Servizio Permessi e Concessioni si riserva la facoltà di richiedere eventuali integrazioni ai fini del regolare svolgimento del procedimento istruttorio. Per informazioni: Servizio Permessi e Concessioni Via Cairoli, Prato Tel 0574/ / FAX 0574/ Orario di apertura al pubblico: Martedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e il Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e dalle ore 15,00 alle ore 17,00