Diabete e sanita d iniziativa Perugia 12/03/2014. Tiziano Scarponi Scuola Umbra Medicina Generale

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1 Diabete e sanita d iniziativa Perugia 12/03/2014 Tiziano Scarponi Scuola Umbra Medicina Generale

2 Medicina della complessita IL DIABETE MELLITO VA STUDIATO E GESTITO IN UN OTTICA COMPLESSA E SISTEMICA

3 Medicina della complessita Il concetto di complessità è intrinseco alla natura stessa della malattia diabetica eterogeneità di patogenesi, fisiopatologia e manifestazioni cliniche la definizione stessa risulta assai riduttiva includendo un elenco di quadri patologici estremamente variegati tra loro e accomunati spesso dalla sola presenza di elevati valori di glucosio nel sangue.

4 CURA DEL DIABETE CURA DEL DIABETICO Ciò che accomuna il diabete giovanile dal diabete florido dell adulto è solo l iperglicemia Diverso l approccio psicologico Diversi gli obiettivi Improponibile affrontare la gestione del paziente diabetico senza un ottica sistemica e globale

5 COMORBILITA Secondo il Medical Expenditure Panel Survey, la maggior parte dei pazienti adulti con diabete ha almeno una comorbilità causata da malattia cronica e ben il 40% ha almeno tre differenti patologie croniche: complessità di cura ed assistenziale.

6 INTERDISCIPLINARIETA L alta comorbilità e complessità impongono l intervento di più figure sanitarie mediche e non mediche che lascino al centro il paziente. Una rete assistenziale in cui i vari nodi interagiscano e collaborino

7 PREVALENZA Esiste una quota elevata di casi di diabete misconosciuto, stimabile in una percentuale pari ad almeno il 50% di quello noto, tali numeri sono destinati a raddoppiare entro il 2025 a livello mondiale se non si provvederà con misure adeguate di prevenzione e di cura. Secondo l Istat, nel 2012 oltre 3 milioni di persone dichiaravano di essere diabetici, pari al 5,5% della popolazione italiana residente.

8 PREVALENZA Nel 2009 il diabete è stato indicato come causa principale del decesso in casi, mentre nello stesso anno è stato comunque riportato nel certificato di morte in ben casi.

9 COSTI DEL PIANETA DIABETE I costi del diabete per il budget della sanità italiana ammontano al 9% delle risorse. Questo vuol dire più di 9,22 miliardi di EUR all'anno o 1,05 milioni di EUR ogni ora. In generale il costo della sanità per un cittadino italiano con diabete è in media di EUR all'anno, più del doppio rispetto a cittadini di pari età e sesso, ma senza diabete.

10 COSTI DEL PIANETA DIABETE Nonostante le forti convinzioni, non è il trattamento del diabete che costa di più ma il trattamento della sue complicanze. In altre parole più sono lunghe le attese per i trattamenti più questi costeranno. Infatti, solo il 7% della spesa riguarda i farmaci anti diabete, il 25% è legato alle terapie per le complicanze e le patologie concomitanti, mentre il 68% è relativo al ricovero ospedaliero e alle cure ambulatoriali. 14

11 COSTI DEL PIANETA DIABETE Da un punto di vista sociale, i costi economici includono anche perdita di produttività e conseguentemente perdita di opportunità per lo sviluppo economico

12 APPROCCIO PROATTIVO COME RISPOSTA ESSENZIALE ALLA COMPLESSITA Avere un "approccio proattivo" significa riorganizzarsi sia dal punto di vista tecnologico che delle metodologie e soprattutto delle competenze, in modo che il sistema sia in grado di percepire anticipatamente le tendenze ed i cambiamenti futuri per pianificare le azioni opportune in tempo.

13 APPROCCIO PROATTIVO E molto importante saper usare le tecnologie ICT per aumentare la disponibilità delle informazioni e ridurre l incertezza nel processo decisionale. La tecnologia da sola non è capace di generare e gestire il cambiamento nel modo di lavorare (approccio proattivo), anche se è l elemento scatenante. Il cambiamento (verso l'approccio proattivo) non è semplice perchè occorrono nuove infrastrutture, nuove metodologie e nuovi processi; ma soprattutto, professionisti "nuovi", cioè collaboratori con mentalità nuova, capaci di utilizzare con creatività e senza preconcetti sia le nuove tecnologie che le nuove metodologie.

14 APPROCCIO PROATTIVO La maggior parte dei casi di diabete di tipi 2 possono essere prevenuti da un cambiamento degli stili di vita, includendo una dieta sana con una limitata quantità di grassi e 30 minuti di moderato esercizio fisico quotidiano. 19 Lo Screening per il diabete e per il pre-diabete è consigliabile per tutti i cittadini sopra i 40 anni L'intervento precoce produce significativi risparmi nei costi sanitari a lungo termine L'efficace trattamento del diabete riduce significativamente le complicanze del diabete, come l'infarto, ictus e grave deterioramento della vista. Il trattamento efficace comporta un attento monitoraggio e controllo del livello di glucosio nel sangue, pressione arteriosa e dei lipidi. 23

15 APPROCCIO PROATTIVO PREVENZIONE Screening Studio dei fenotipi complessi Sviluppo dell empowerment Trattamento precoce Trattamento efficace

16 APPROCCIO PROATTIVO MEDICINA D INIZIATIVA PREVENZIONE, TRATTAMENTO E GESTIONE del Diabete Mellito di Tipo 2 verso un PDTA Regionale Bozza del 20 dicembre 2013

17 MEDICINA DI INIZIATIVA NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE DI TIPO II IN COMPENSO Un percorso può essere realizzato dall'azione di un team assistenziale che aiuta e accompagna il paziente a conoscere meglio ed a gestire in modo appropriato la propria malattia. Il criterio è proprio quello di far si che la presa in carico del paziente non avvenga solo da parte di una singola figura professionale, es. il Medico di Medicina Generale (MMG) o lo specialista, ma da parte di un intero team assistenziale che intervenendo in tempi stabiliti ed effettuando azioni concordate, riesca a seguire in modo appropriato lo stesso paziente.

18 Obiettivo Migliorare la presa in carico del paziente affetto da diabete mediante un approccio attivo che garantisca una continuità delle cure da parte degli operatori territoriali (medici di medicina generale (mmg), infermieri, specialisti, medici centri di salute, ecc.) Migliorare l'autonomia decisionale e l'autocura dei pazienti

19 MEDICINA DI INIZIATIVA Gli attori del percorso assistenziale sono: - il paziente - il mmg - l'infermiere - lo specialista diabetologo - altri specialisti (cardiologo, oculista, ecc) - il responsabile/medico del CdS

20 MEDICINA DI INIZIATIVA il mmg individua tra i propri assistiti, quelli che possono essere inclusi nel percorso e cioè: pazienti con diabete di tipo 2 stabilizzati. il mmg informa il proprio assistito sul percorso e acquisisce il consenso sulla base dei dati in suo possesso (glicata, ecc.) il mmg definisce la tempistica con cui effettuare i controlli

21 MEDICINA DI INIZIATIVA l'infermiere facente parte del team chiama attivamente i pazienti individuati in sedute dedicate da effettuarsi presso la sede della casa della salute o della medicina di gruppo nelle sedute dedicate l'infermiere integra e rinforza le informazioni, già fornite dal mmg e dal personale del SD, su stili di vita, corretto utilizzo dei presidi per l'autocontrollo e determina alcuni parametri clinici. Tutti i dati verranno inseriti nel software del mmg. Il mmg verificando quanto rilevato sulla base delle indicazioni presenti nella Linea Guida regionale (percorso integrato) indica al proprio assistito quando sarà effettuata la successiva visita e gli esami

22 MEDICINA DI INIZIATIVA Il mmg che, verificati i parametri, ritenga che il paziente debba essere inviato al Servizio Diabetologico lo attiva con le modalità indicate nel percorso integrato. Il Servizio diabetologico, prende in carico temporaneamente il paziente e successivamente, quando ristabilizzato, lo rinvia al mmg. Quest'ultimo seguendo le indicazioni concordate con SD lo reimmette nel percorso di sanità di iniziativa

23 Ogni paziente individuato con diabete di tipo 2 dovrà avere effettuato i seguenti esami glicemia (almeno basale e postprandiale) emoglobina glicata microalbuminuria oppure si indicano quelli già individuati dal percorso integrato regionale, (i prelievi dovranno essere effettuati nell ambito della valutazione con l infermiere e quindi nella stessa struttura della casa della salute o della medicina di gruppo, senza far spostare il paziente in altre strutture).

24 A seconda del valore di emoglobina glicata e dalla fenotipizzazione del paziente saranno programmati i successivi controlli: a. stratificazione clinica b. complessità gestionale c. paziente compliante o non compliante 1. a 6 mesi per Hb glicata sotto 7 e controllo MMG quando se ne presenta l occasione 2. a 4 mesi per Hb glicata tra 7 e 8 e controllo MMG allo scadere dei 4 mesi (6) 3. a 2 mesi per Hb glicata sopra 8 e controllo MMG immediato

25 Annualmente potranno essere eseguiti i seguenti esami: quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi) funzionalità renale (creatinina, clearance creatinina) ECG Altri esami ed accertamenti strumentali finalizzati al monitoraggio delle complicanze come il fundus oculi, visita cardiologica, ECOcuore dovranno essere eseguiti una volta ogni 2 anni. Tranne in quelle situazioni in cui il mmg o lo specialista ritengano sia necessario effettuarli prima.

26 Ruoli degli attori IL PAZIENTE una volta fornito il consenso aderisce al percorso condiviso rispetta la tempistica delle visite e delle indagini diagnostiche prescritte al momento della visita riporta i referti degli esami prescritti Esegue l autocontrollo e l autogestione appresi dal Team

27 Ruoli degli attori Il MMG è il responsabile clinico del paziente valuta con periodicità definita, secondo quando indicato dal presente percorso, le condizioni cliniche del suo assistito. Al momento della visita effettua una azione di rinforzo sulle informazioni trasmesse al paziente dal personale del Centro Diabetologico e da quello infermieristico invia l'assistito al personale infermieristico del CdS nei giorni individuati quando necessario invia il proprio paziente allo specialista diabetologo consultandosi con lui per una eventuale revisione della terapia o di ulteriori controlli.

28 Ruoli degli attori L'Infermiere L'Infermiere che opera in team presso la casa della salute/sede della medicina di gruppo/centro di Salute: Accoglie i pazienti inviati dai mmg nei giorni concordati ad ogni paziente effettua:

29 L'Infermiere peso, BMI, circonferenza addome ispezione dei piedi valutazione polsi periferici (valutazione dell indice di Windsor ) verifica stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica) counselling sull'autocontrollo trascrive su una cartella dedicata quanto rilevato. Al termine della seduta i dati rilevati dovranno essere inviati al/ai medico/medici dei pazienti valutati (oppure i dati rilevati saranno inseriti nel software gestionale del medico).

30 Ruoli degli attori Lo specialista del Servizio diabetologico partecipa alla definizione del percorso assistenziale effettua la consulenza su richiesta del mmg effettua quanto ritenuto necessario sulla base delle evidenze e rinvia il paziente al mmg collabora con il mmg nella ridefinizione degli indirizzi terapeutici, dietetici, comportamentali e nel follow up delle complicanze sulla base dei dati in proprio possesso effettua una stratificazione dei pazienti in carico al Servizio Diabetologico individuando quelli stabilizzati e che possono essere cogestiti con il mmg

31 Ruoli degli attori Il Medico del CdS è il responsabile organizzativo del percorso assistenziale collabora con il mmg, il personale infermieristico e gli specialisti alla definizione del percorso assistenziale garantisce che le singole figure professionali attuino quanto previsto dal percorso concordato collabora ad attivare, a seconda dei bisogni riscontrati, l'assistenza domiciliare (ADI/ADP) verifica l'andamento del percorso, anche attraverso l'utilizzo di indicatori, individuando e proponendo le eventuale azioni correttive, concordandole con le figure che intervengono nel percorso stesso. Convoca e coordina incontri di verifica del percorso

32 APPROCCIO PROATTIVO MEDICINA D INIZIATIVA Cercare di prevedere non è una perdita di tempo ed aiuta a non finire nei guai! scarponi.tiziano@simg.it