Gestione del Rischio Clinico: l errore come occasione di crescita CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO 29/30 Aprile 6/7 Maggio 2011

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1 Gestione del Rischio Clinico: l errore come occasione di crescita CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO 29/30 Aprile 6/7 Maggio 2011 Giuseppe Murolo Servizio 5 Qualità Governo Clinico e sicurezza dei pazienti 1

2 Contenuti Introduzione Il sistema regionale per la gestione del rischio clinico 1) Istituzione di una funzione regionale sulla sicurezza dei pazienti all interno dell Assessorato presso il Servizio 5 DASOE 2)D.A. 3181/2009 Istituzione della funzione aziendale per la gestione del rischio clinico 3) programma Regionale per l implementazione di raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti 4) Collaborazione con Joint Commission International: Attività volte a favorire il raggiungimento di alcuni standard per la sicurezza dei pazienti nelle strutture ospedaliere della regione siciliana e nel SUES Gara per l affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo per conto delle aziende sanitarie della regione siciliana 2

3 Caso Una paziente di 64 anni viene ammessa in ospedale per febbre. Presunta diagnosi di polmonite, trattata con penicillina. Il 2 giorno sviluppa severo rash cutaneo, interpretato come conseguenza dell infezione. Interessamento dell intero corpo. Il reparto è sovraffollato. Non sono disponibili medici strutturati e la paziente viene assistita da un medico neo assunto incaricato. Viene continuato il trattamento con penicillina. Il rash progredisce. Il 4 giorno la paziente è confusa, si alza durante la notte per andare in bagno, il pavimento è bagnato, scivola e cade per terra si frattura il femore. La paziente muore il 7 giorno. Cosa è successo? 3

4 Errori individuali Analisi dei fattori causali/contribuenti Il medico neo assunto con incarico a tempo non riconosce l origine del rush cutaneo Il medico strutturato non era disponibile L infermiere non era presente al momento della caduta Errori di sistema Inadeguato approccio nella gestione del reparto nei casi di iperafflusso di pazienti Insufficiente numero di infermieri e durante la notte La sala operatoria intasata e nessun chirurgo era disponibile per effettuare l intervento in tempi adeguati. 4

5 Safety culture La cultura della sicurezza comprende i seguenti 5 livelli che gli operatori, ai diversi livelli dell organizzazione, si impegnano a mantenere attarverso l implementazione di effaci sistemi di gestione della sicurezza: 1.Una cultura che prevede tutti gli operatori (frontline staff, primari e manager) si riconoscano responsabili per la loro sicurezza, la sicurezza dei colleghi, dei pazienti e dei visitatori. 2.[una cultura che] prioritarizza la sicurezza tra gli obiettivi finanziari ed operativi. 3.[una cultura che] promuove e premia l identificazione, la comunicazione e la risoluzione dei problemi della sicurezza. 4.[una cultura che] prevede l apprendimento organizzativo dagli errori. 5.[una cultura che] prevede appropriate risorse, strutture e accountability per il mantenimento di efficaci sistemi di gesione della sicurezza dei pazienti. 5

6 Integrated Approach to Translating Evidence to Practice Focalizzata sui sistemi (come è organizzato il lavoro) piuttosto che sull assistenza dei singoli pazienti Coinvolgimento attivo di gruppi locali multidisciplinari che diventano principali (ownership) del progetto di miglioramento Fornire supporto centralizzato per gli aspetti tecnici Promuovere l adattamento locale degli interventi per la sicurezza Creare una cultura collaborativa all interno delle U.O. e nell intera organizzazione. 6

7 History of the Patient Safety Movement 1995 Harvard Medical Practice Study results published 1998 To Err Is Human, Institute of Medicine 2000 An Organization with a Memory 2002: 55 th World Health Assembly Resolution 2004: Launch of the World Alliance for Patient Safety 2005: Launch of the first Global Patient Safety Challenge 7

8 La storia 2005 Estate maledetta: si susseguono episodi di presunta malasanità che assumono rilevanza mediatica di portata nazionale 2005 Commissione regionale per la sicurezza del paziente (D.A del 23/9/2005) 2005 Costituzione, presso le Aziende Sanitarie della Regione, le Aziende Policlinico e le case di cura private, del Comitato per il rischio clinico (D.A. del 5/10/2005) Composizione del comitato Direttore sanitario Resp. Dip. Area Medica Resp. Dip. Area Chirurgica Resp. Serv. Sanitari Diagnostici Resp. Qualità Resp. Dip. Amministrativo Resp. Serv. Prev. e Protezione Resp. Serv. Infermieristico Ingegnere sanitario Medico legale Principali compiti del comitato Definire il piano aziendale per la gestione del RC (annuale) Definire un piano formativo sul Clinical Risk Management Nominare i facilitatori delegati alla sicurezza del paziente Promuovere campagne di informazione per la sicurezza Redigere, d intesa con la DG, una relazione nella quale siano illustrate le iniziative intraprese e risultati ottenuti 8

9 La storia 2005 Estate maledetta: si susseguono episodi di presunta malasanità che assumono rilevanza mediatica di portata nazionale 2005 Commissione regionale per la sicurezza del paziente (D.A del 23/9/2005) 2005 Costituzione, presso le Aziende Sanitarie della Regione, le Aziende Policlinico e le case di cura private, del Comitato per il rischio clinico (D.A. del 5/10/2005) 2006 Istituzione di Centro di coordinamento regionale per le attività relative alla sicurezza dei pazienti (D.A. del 22/2/2006) Convenzione con Joint Commission International Programma Biennale (prorogato di un anno) Obiettivi del programma : Implementazione di 27 Standard (e di altri relativi al SUES e al 118) attraverso: 2011 Sviluppo di una metodologia per la gestione del rischio clinico Sperimentazione della stessa metodologia presso un campione di 6 strutture ospedaliere e successiva estensione a tutta la Sicilia Sviluppo di un software per l autovalutazione su Standard e relativi elementi misurabili Mappatura delle aree a rischio dove gli standard non sono raggiunti Referenti di presidio facilitatori responsabili del raggiungimento degli standard Formazione di un gruppo di auditor (38, in fase di formazione attraverso le on site visit) Site visit (54 svolte report entro 45 giorni alle strutture visitate) 9

10 Politiche per la sicurezza 1) Istituzione di una funzione regionale sulla sicurezza dei pazienti all interno dell Assessorato presso il Servizio 5 DASOE 2) D.A. 3181/2009 Istituzione della funzione aziendale per la gestione del rischio clinico 3) programma Regionale per l implementazione di raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti 4) Collaborazione con Joint Commission International 5) Gara per l affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo per conto delle aziende sanitarie della regione siciliana 10

11 Sistema regionale per la gestione del rischio clinico: attori Rete dei risk manager Rete U.O. qualità Macro: Assessorato: DPS - DASOE Gruppo operativo di progetto JCI Valutatori JCI rete dei referenti Gruppo di lavoro per la sicurezza in sala operatoria Risk Manager Responsabili UO qualità Referenti C.O 118 Referenti di presidio JCI Meso: Management Aziendale Comitato aziendale rischio clinico Comitato aziendale infezioni ospedaliere Comitato aziendale buon uso del sangue Micro: Operatori sanitari

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13 Istituzione funzione aziendale per la gestione del rischio clinico

14 Responsabile della funzione aziendale

15 Approccio di sistema

16 Piano sanitario regionale Piano della salute

17 Programma per la prevenzione della reazione da incompatibilità ABO I promotori: Assessorato - DASOE - Servizio 5 e 6 Coordinamento Servizi Qualità Punti di riferimento: U.O. Qualità, Strutture trasfusionali Punto di osservazione: presidi ospedalieri Attori coinvolti nelle Aziende sanitarie: Diretttori Generali, Direttori Sanitari, Strutture trasfusionali, Servizi Infermieristici, Referenti di presidio JCI Case di cura private accreditate Presidenti dei corsi di laurea Specializzandi 17

18 1a Giornata Regionale per la Sicurezza del Paziente La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO Lo starter kit

19 1a Giornata Regionale per la Sicurezza del Paziente La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

20 Programma per la prevenzione della reazione da incompatibilità ABO 20

21 Patient Safety Convenzione tra la Regione Siciliana e Joint Commission International Risultati e prospettive future 21

22 1. Definire il profilo di rischio degli Ospedali Gli obiettivi del progetto 2. Diffondere la cultura della Qualità e della Sicurezza del paziente 3. Diffondere best practice nelle aree di maggiore rischio per le strutture sanitarie 4. Stabilire le aree che possono essere oggetto di miglioramento 5. Supportare le strutture sanitarie nella definizione delle azioni operative per la realizzazione del miglioramento 22

23 Il profilo di rischio On-site visit solo su un campione di ospedali. I Presidi visitati costituiscono il campione per la valutazione dell Azienda nel suo complesso. Valutazione dell Azienda: sintesi delle valutazioni espresse per i Presidi che la compongono e che sono stati visitati. 23

24 Il profilo di rischio Aree maggiormente problematiche a livello regionale: -Qualità e Patient Safety -Gestione e Formazione del personale -Trasferimenti e Trasporti -Identificazione del paziente -Gestione delle Informazioni -Anestesia e chirurgia 24

25 I prossimi passi L impegno di JCI Incrementare il set di standard JCI oggetto di studio Analisi della autovalutazioni e dei piani di miglioramento Visite in situ per il supporto alle strutture Verifica dell attuazione dei piani all interno delle strutture Formazione dei professionisti 25

26 Progetto Emergency Department Convenzione tra la Regione Siciliana e Joint Commission International Presentazione del progetto

27 Gli obiettivi del progetto 1. Realizzazione di una valutazione di 21 PS di grandi ospedali in Sicilia 2. Individuazione di linee organizzative e operative volte a migliorare le performance Non è pensato come una valutazione esterna Vuole essere un lavoro partecipato Valorizzazione delle competenze e delle capacità esistenti Individuazione di linee di miglioramento possibile 27

28 Gli attori del Progetto Regione Sicilia Assessorato alla Salute Direzioni Generali Aziende Sanitarie 21 PS delle maggiori città Joint Commission International L accreditamento internazionale La metodologia: standard ed elementi misurabili Le visite on site JCI in Italia 28

29 I PS coinvolti nel progetto 29

30 Le fasi del progetto 1. Definizione dei criteri di valutazione e di una check-list estesa su più aree tematiche, così da poter costruire un profilo a Analisi e valutazione dei PS 3. Individuazione di piani di miglioramento per ciascuna realtà mettendo i luci le priorità di intervento 30

31 Le aree di valutazione dei PS Le aree fondamentali di valutazione 1) Attività Organizzazione e il Personale 2) I Costi 3) I Processi Condivisione e validazione della check-list a livello regionale (Società Scientifiche) e internazionale (esperti Joint Commission) 31

32 La valutazione dell organizzazione Scopo: Individuare le caratteristiche organizzative e le problematiche diffuse e critiche dal punto di vista del miglioramento del servizio offerto Aree di indagine -Attività (livello di attività erogato del PS, gli accessi, i codici di triage, le fasce d età, le modalità di arrivo e di dimissione) -Organizzazione e Personale (modello organizzativo del Pronto soccorso, gestione del personale) Metodologia -Check-list -Visite e interviste sul campo -Richiesta e acquisizione dati 32

33 La rilevazione dei costi Scopo: Individuare le caratteristiche di gestione dei costi, le problematiche diffuse e le implicazioni per il miglioramento dei servizi Aree di indagine -Voci di costo (costi fissi e costi variabili) -Gestione delle attività e dei servizi Metodologia -Check-list -Richiesta e acquisizione dati 33

34 Standard ed elementi misurabili Compliance totale e parziale Il metodo delle survey on site On site observation e interviste La valutazione dei processi IL METODO JOINT COMMISSION GLI STANDARD JOINT COMMISSION Tratti dal Manuale di Accreditamento Joint Commission Punto di eccellenza a livello internazionale nell ambito della qualità dei servizi sanitari Selezionati da esperti JCI in modo condiviso con esperti SIMEU Scelti per l attinenza ai PS e per incisività nei percorsi di miglioramento 34

35 Modalità di valutazione Ogni PS verrà: Contattato per la richiesta di alcuni dati Visitato una prima volta per 1 giornata da un esperto in organizzazione e costi Visitato una seconda volta per 1 giornata e ½ da un medico esperto Joint Commission Sono state stabilite alcune date per le visite I responsabili di PS riceveranno in anticipo i documenti relativi alle visite, i criteri di valutazione e le agende previste dai consulenti JCI 35

36 I report finali I risultati delle visite e dell analisi dati troveranno riscontro in un report finale Specifico per ogni singolo PS Strutturato secondo le aree della check-list Elaborato in collaborazione con il Responsabile di PS Caratterizzazione dei punti di forza e di eventuali aspetti migliorabili 36

37 Cinque Aree di Rischio Leadership e Responsabilità Forza Lavoro Capace e Competente Ambiente Sicuro per il Personale e per i Pazienti Assistenza Clinica e Sanitaria Miglioramento della Qualità e della Sicurezza 37

38 Conclusioni Accountability Coinvolgimento organizzazione Management Professionisti Domande La sicurezza dei pazienti è una priorità? Si verificano eventi avversi? Quali sono le principali barriere all implementazione di interventi per la sicurezza nelle vostre unità operative? 38