L infettivologo: la terapia appropriata per il paziente e il rispetto della politiche locali per il controllo

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1 L infettivologo: la terapia appropriata per il paziente e il rispetto della politiche locali per il controllo Anna Ferrari Intensivista /Infettivologo A.C.O.San Filippo Neri - Roma Roma 11 Ottobre 2012

2 Vi racconto una storia

3 25 agosto 2012 Paziente di 62 anni ammessa in TIPO da altro ospedale diagnosi di ammissione : emorragia post nefrectomia dx, Hb 4 g/dl Arteriografia arteria renale dx ed embolizzazione TAC Torace/ Addome : Addensamento parenchimale basale posteriore dx 28 agosto 2012 Rx Torace : addensamento polmonare inferiore dx PaO2/FiO2 > 200 ; GB ; PCT 0.79µ/ml Terapia antibiotica: Pip/Tazo + Levo 30 agosto 2012 Sopore, Tachipnea, Febbre, PaO2/FiO2 < 200, PCT 2.33µ/ml, GB IOT + VAM Broncoaspirato, Emocolture

4 31 agosto 2012 Broncoaspirato positivo per Klebsiella pneumoniae Resistente ai Carbapenemici ( KPC) Colistina S Fosfomicina R Gentamicina R Meropenem R Tigeciclina R

5 31 agosto 2012 Scatta il protocollo d isolamento aziendale per MDR Colture di sorveglianza per KPC negli altri pz Terapia?????????????????????? Ecco qualche antibiogramma di KPC..

6 Colistina S Fosfomicina R Gentamicina S Tigeciclina S Ertapenem R Imipenem R >16

7 Colistina S Fosfomicina S Gentamicina S Tigeciclina I Ertapenem R Imipenem R Meropenem R > 16

8 Colistina S Fosfomicina S Gentamicina S Tigeciclina S Ertapenem R Imipenem I Meropenem S

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11 Colistina, Tigeciclina, Fosfomicina variabilmente efficaci e con sensibilità in diminuzione Tra gli aminoglicosidi solo Gentamicina Tra i β- lattamici paradossalmente efficaci solo i carbapenemici

12 2005 Bratu et al.: Colistina + Rifampicina = Sinergia Colistina + Imipenem = Aumento dell attività battericida sia se entrambi S o solo Colistina S Colistina + Tigeciclina = Sinergia meno marcata Colistina + Fosfomicina + Meropenem = Sinergia Colistina + Fosfomicina + Merpenem + Gentamicina = previene lo sviluppo di R a Fosfo

13 Meropenem 2 gr ogni 8h infuse in 3h = attività battericida x MIC 2-8µg/ml anche in presenza di carbapenemasi ELF; Meropenem e Tigeciclina Merop. MIC 8-64µ/ml; Tige. 1-2µ/ml Meropenem monoterapia: attività battericida temporanea Tigeciclina monoterapia: non efficace tranne x MIC= 1µ/ml con effetto transitorio Meropenem + Tigeciclina = Significativa riduzione in CFU/ml a 24 e 48 h (MIC Mero<16; MIC Tige<2) Numero di studi in modelli sperimentali animali è esiguo e i carbapenemici sono state le molecole più studiate

14 ..Gli studi clinici MEDLINE: 34 studi 7 altre 3 SSI 244 BSI 301 pz 4 VAT 32 VAP 8 UTI 3 pazienti esclusi x colonizzazione

15 A ) Combination therapy 2 con carbapenemico B ) Combination therapy 2 senza carbapenemico C ) Monoterapia con Aminoglicoside D ) Monoterapia con Carbapenemico E ) Monoterapia con Tigeciclina F ) Monoterapia con Colistina A ) insuccesso minore 8.3% efficacia terapeutica > B ); C ); E ); F ); G ); G ) Terapia Inappropriata

16 7.2% Pseud 46.4% Acinet 28 Infezi 46.4% Klebs 64.3% BSI % VAP Dosaggio Colistina: Loading dose 9 MU e 4.5 MU ogni 12 h 50% monoterapia, 50% associazione aminoglic. e/o carbapenemico

17 Risultati Efficacia terapeutica 82.1% Clearance batteriologica 74% in BSI ( dopo 3 giorni ) VAP nessun fallimento terapeutico ma solo 40% di eradicazione Non fenomeni di R a Colistina in corso di trattamento IRA 17% non ha richiesto CRRT, regredita dopo 10g di sospensione

18 BSI 125 pz KPC

19 Risultati 41.6% Mortalità totale (a 30 giorni dalla prima emocoltura positiva) % Mortalità in terapia di combinazione postantibiogramma colistina ± tigeciclina ± meropenem 54.3% Mortalità in monoterapia.la terapia combinata con più farmaci è più efficace della monoterapia

20 Proposte di Schemi Terapeutici Ospedale Pisano Meropenem ev 2 gr x 3 Colistina 9 MU e.v. dose carico poi 4.5 MU x 2 Rifampicina 600/900mg die Tigeciclina 100 mg e.v. x 2 Ospedale Romano Meropenem ev 2/8 gr die Colistina 9 MU dose carico poi 4.5 MU x 2 Tigeciclina 100 mg e.v. x 2 In alternativa Colistina e. v. + Rifampicina +/- Gentamicina 240mg e.v. o Fosfomicina 4gr e.v. x 3 Se colistina R associa Rifampicina Se UTI Gentamicina 240mg e. v. o Fosfomicina 4gr e. v. x 4 Treatment outcome of bacteremia due to KPC-producing Klebsiella pneumoniae: superiority of combination antimicrobial regimens. Qureshi ZA, Paterson DL, Potoski BA, Kilayko MC, Sandovsky G, Sordillo E, Polsky B, Adams-Haduch JM, Doi Y Antimicrob Agents Chemother Apr; 56(4): Terapia di associazione vincente

21 Torniamo alla nostra storia

22 La miscela miracolosa Polmonite da KPC in pz monorene Clearance creatinina 50ml/min..Intanto iniziamo Terapia Colistina UI ev x 2 Merrem 2gr ev infusione estesa x 3 Rifampicina 600mg/ die Tigeciclina 100mg ev (loading dose) poi 50 mg ev x 2

23 ..Mentre i nostri amici microbiologi ci danno una mano Meropenem e Colistina Tigeciclina e Rifampicina

24 Tuteliamo l unico povero rene rimasto e sospendiamo il meropenem resistente e non sinergico

25 5 Settembre 2012 Rx Torace : non sono evidenti alterazioni parenchimali a focolaio in atto PaO2/FiO2 > 300 ; GB ; PCT 0.76µ/ml Clearance creatinina 71ml/mim Broncoaspirato ancora positivo per KPC 6 Settembre 2012 Pz vigile, collaborante, weaning, estubazione 8 Settembre 2012 Trasferimento in riabilitazione mantenendo tutte le precauzioni d isoalmento da contatto La terapia antibiotica è stata continuata per un totale di 10 giorni.una storia fortunata

26 Gli Enterobatteri resistenti a Carbapenemici (CRE Carbapenem Resistant Enterobatteriaceae) rappresentano un problema emergente di Sanità Pubblica

27 Klebsiella pneumoniae KPC Infezioni urinarie secondo posto dopo E. Coli Polmoniti ( VAP) terzo posto dopo Stafilococco e Pseudomonas Batteriemia sesto posto come agente eziologico Infezioni endoaddominali Infezioni neonatali Meningiti polmoniti

28 Mortalità elevata Pochi studi clinici tra il 22% e il 72% Tumbarello et al 41.6% ( batteriemie) Dati cumulativi S.F.N

29 Cosa dobbiamo fare? Accurata diagnosi microbiologica Avvio di un programma di sorveglianza Adozione di misure di prevenzione con isolamento dei pz colonizzati / infetti Valutazione del significato clinico dell isolamento microbiologico Corretta prescrizione antibiotica antimicrobial stewardship Recenti studi in USA hanno indicato che l uso dell antibiotico è inutile o inappropriato nel 50% dei casi

30 Antimicrobial stewardship Gestione antimicrobica Interventi coordinati volti a migliorare l uso appropriato degli antibiotici Scelta della molecola Dosaggio Via di somministrazione Durata della terapia Migliorare i risultati clinici Diminuire la tossicità Diminuire i costi Limitare la selezione di ceppi R

31 Infettivologo Esperto CIO Microbiologo Clinico Farmacista Clinico Il Team Informatico Epidemiologo Sostegno e collaborazione da parte dell amministrazione

32 Grazie per l attenzione