TSE. GdLT: IBSE. Strategia architetturale per la Sanità Elettronica

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1 1 Ministro per l'innovazione e le Tecnologie TSE Tavolo di lavoro permanente Sanità Elettronica delle Regioni e delle Province Autonome Strategia architetturale per la Sanità Elettronica DEF Versione /03/ Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 1 di 56

2 Indice 1 Indice Status del documento Obiettivi del documento Note di lettura Introduzione Lo scenario La situazione attuale La Sanità Elettronica Il Fascicolo Sanitario Elettronico Gli obiettivi della Infrastruttura di Sanità Elettronica Gli strati tecnologici della sanità elettronica I componenti principali dell Infrastuttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE) Struttura e funzionamento di IBSE L InfoBroker IBIS Alcuni casi d uso dell IBSE Creazione Eventi Clinici Richiesta dell informazione clinica di un paziente L EventBroker Integrazione applicativa Interoperabilità con Datawarehouse di governo Sicurezza e privacy Architettura Funzionale Model Repository (Catalogo dei Modelli) XMI Health Level 7 (HL7) Model Driven Architecture Processi Interoperabilità con l'egovernment Europeo Architettura Tecnologica Appendice A. Sintesi di alcuni progetti internazionali A.1 NHS Care Record Spine (Regno Unito) A.2 NICTIZ - AORTA (Paesi Bassi) Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 2 di 56

3 A.3 Infoway EHRS (Canada) A.4 IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) A.5 Confronto tra IBSE ed alcuni approcci internazionali...43 Appendice B. Introduzione alle reti peer-to-peer Appendice C. Introduzione alle scale-free network Appendice D. Termini ed acronimi Bibliografia Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 3 di 56

4 Status del documento Documento redatto dal Tavolo di lavoro permanente Sanità Elettronica (TSE) composto dai rappresentati del Ministro per l Innovazione e le Tecnologie, del Ministero della Salute e delle Amministrazioni Regionali e delle Provincie Autonome. Il documento è in stato DEF approvato e rilasciato dal TSE. Questa versione: Titolo: Strategia Architetturale per la Sanità Elettronica Versione: Stato: DEF (Rilasciato) GdLT: IBSE Autore/i: Pierfranco Ferronato, Stefano Lotti, Daniela Berardi Ente/Società: Innovazione Italia Responsabile: Stefano Lotti Ente/Società: Innovazione Italia Verificato: Tavolo di lavoro permanente Sanità Elettronica (TSE) Emesso: Anna Maria Guerrini (DIT) Ente/Società: Dipartimento per l Innovazione e le Tecnologie Storia delle revisioni principali: Versione Status Data Descrizione Modifica 1.0 BOZZA 13 17/05/2005 Prima versione rilasciata al TSE-GdLT IBSE 1.0 BOZZA 16 23/06/ BOZZA 19 07/11/ RC 01 21/11/ RC 02 17/02/2006 Aggiornate le Figure 6 e 9, in cui sono state rappresentate le porte di dominio e non solo i servizi per evitare possibili ambiguità. Lievi correzioni di editing. Aggiornamento alle nuove specifiche SPCoop (14 ott 05), in particolare: rispetto ai casi d uso IBSE (Par ) e per la sicurezza (Cap.10.3). Introdotto, separatamente, il requisito di Affidabilità/Disponibilità (Cap.7). Altre correzioni minori sparse. Casi d uso IBSE (Par ) rappresentati tramite UML Communication Diagram (senza variazioni di significato). Correzioni al Cap 7. Aggiunta del capitolo Obiettivi del documento (Cap.3). Altre correzioni minori sparse. Migliorata la sintesi nel Capitolo Obiettivi del documento (Cap.3) sulla base di osservazioni di alcune Regioni. Altre correzioni minori sparse. I cambiamenti non comportano alcuna variazione di significato. 1.0 DEF 31/03/2006 Rilasciato dal TSE. 97 Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 4 di 56

5 Obiettivi del documento Il documento Una politica per la Sanità Elettronica emesso dal Tavolo di lavoro permanete Sanità Elettronica (TSE) nel marzo ha previsto tra le linee di intervento del Piano di Sanità Elettronica la definizione di linee guida architetturali e specifiche tecniche che possano costituire le basi per lo sviluppo e la diffusione dell innovazione digitale nei processi socio sanitari. Il presente documento ha l obiettivo di indicare una strategia architetturale di riferimento per il sistema nazionale della Sanità Elettronica ponendo l Italia in linea con gli obiettivi e le realizzazioni in ambito dell Unione Europea e dei paesi avanzati ed in coerenza con quanto previsto dal Decreto lgs. del 28 febbraio 2005, n 42 che definisce e disciplina il Sistema Pubblico di Connettività (SPC 2 ), La visione architetturale è stata affrontata considerando alcuni requisiti necessari: deve permettere la disponibilità delle informazioni cliniche dell assistito da ogni punto del territorio, deve, al contempo, rispettare l architettura federata del Sistema Sanitario Nazionale utilizzandola come risorsa, deve avere un grado di sicurezza elevato e poter rispettare la legislazione sulla privacy, deve avere un livello elevato di Affidabilità/Disponibilità (24x7), deve avere una struttura modulare che permetta un implementazione progressiva sul territorio e che sia, inoltre, resistente all obsolescenza, deve avere la minima invasività possibile rispetto ai sistemi esistenti in modo da salvaguardare gli investimenti fatti, deve utilizzare standard aperti Il documento costituisce quindi una prima linea di indirizzo finalizzata alla realizzazione dell architettura per la Sanità Elettronica condivisa all interno del Tavolo di Sanità Elettronica e si colloca nella fase alta 3 del suo processo di specifica. In particolare i primi ambiti di specifica tecnica da realizzare successivamente, in ambito TSE 4, saranno: le regole di cooperazione atte a definire le modalità, i contenuti e gli ambiti dell interscambio di informazioni tra gli attori istituzionali coinvolti in ambito sanitario (es. Regioni). i profili di sicurezza e di privacy che mappino sia gli aspetti tecnologici che i requisiti derivabili dalla normativa vigente e quindi definiscano in modo appropriato sia le informazioni che gli attori possono trattare in base alla normativa sia i livelli di sicurezza minimi accettabili per i sistemi federati. Esse saranno supportate dall analisi e dalla modellazione dei casi d uso che struttureranno l insieme degli scenari operativi del sistema complessivo (business model). Tali successive specifiche contribuiranno alla realizzazione di un Infrastruttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE) interoperabile sia a livello nazionale che, in futuro, a livello europeo Vedi: Vedi: In riferimento, ad esempio, ai più noti framework architetturali enterprise (come ad es. TOGAF dell Open Group, FEAF del Federal CIO Council, EAP di S. Spewak, ZF di J. Zachman), Il documento va quindi collocato a livello di Architecture Principles/Architecture Vision. In conformità, quindi, al proprio regolamento (vedi: Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 5 di 56

6 Note di lettura Nella definizione dei requisiti, delle specifiche e delle regole descritte nei documenti sono utilizzate le parole chiave DEVE, NON DEVE, OBBLIGATORIO, VIETATO, DOVREBBE, CONSIGLIATO, NON DOVREBBE, SCONSIGLIATO, POTREBBE, OPZIONALE che devono essere interpretate in conformità con RFC In particolare: DEVE, OBBLIGATORIO significano che la definizione è un requisito assoluto, la specifica deve essere implementata, la consegna è inderogabile. DOVREBBE, CONSIGLIATO significano che in particolari circostanze possono esistere validi motivi per ignorare un requisito, non implementare una specifica, derogare alla consegna, ma che occorre esaminare e valutare con attenzione le implicazioni correlate alla scelta. PUÒ, OPZIONALE significano che un elemento della specifica è a implementazione facoltativa. NON DOVREBBE, SCONSIGLIATO significano che in particolari circostanze possono esistere validi di motivi per cui un elemento di specifica è accettabile o persino utile, ma, prima di implementarlo, le implicazioni correlate dovrebbero essere esaminate e valutate con attenzione. NON DEVE, VIETATO significano che c e proibizione assoluta di implementazione di un determinato elemento di specifica. 5 Vedi: Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 6 di 56

7 Introduzione «La creazione di un nuovo dispositivo o di un dominio sistematico può avere un significato ad ampio raggio, cioè essa crea nuovi modi di essere che non esistevano in precedenza e un impalcatura per azioni che in precedenza non avrebbero avuto senso.» Terry Winograd Fernando Flores Understanding Computers and Cognition: A New Foundation for Design 6 L uso delle Tecnologie dell Informazione e della Comunicazione (Information and Communication Technology, ICT) in ambito sanitario è necessario per poter realizzare un effettivo innalzamento qualitativo dei livelli di assistenza sanitaria e migliorare il coordinamento tra professionisti e tra strutture sanitarie. Le tecnologie ICT permettono inoltre una migliore partecipazione e consapevolezza dei cittadini verso il loro processo di cura. Sono ormai numerosi i progetti di infrastruttura a larga scala, in atto nei paesi avanzati, finalizzati alla realizzazione di infrastrutture nazionali di e-health 7. La stessa Unione Europea nell Action Plan ehealth 2004 si pone come obiettivo di «identificare i target di interoperabilità per l utilizzo dell Electronic Health Record (EHR)» considerando la sua realizzazione un obiettivo strategico per l intera Europa. Come vedremo, l uso delle tecnologie integrate nel processo di cura ha inoltre, come effetto secondario, anche la possibilità di un salto qualitativo del governo dell intero Sistema Sanitario Nazionale permettendo di raccogliere, in tempo reale, informazioni affidabili sulle prestazioni del sistema e rispettando simultaneamente la privacy dei cittadini. 6 7 Terry Winograd - Fernando Flores, Understanding Computers and Cognition: A New Foundation for Design, Ablex, Vedi oltre l Appendice A per una sintesi di alcuni progetti internazionali. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 7 di 56

8 Lo scenario La sanità pur essendo un settore ad uso intensivo di conoscenza mostra un netto ritardo rispetto ad altri settori (economici o meno) dove l evoluzione degli ultimi anni ha portato ad una rapida penetrazione dell ICT tanto maggiore quanto maggiore è l intensità della conoscenza utilizzata. L Italia non fa eccezione a questo stato di cose 8 e se si eccettuano alcune punte di eccellenza, l ICT, in ambito sanitario, ha un utilizzazione senza dubbio parziale. Abbiamo dispositivi medici informatizzati anche molto avanzati ed abbiamo sistemi di gestione amministrativa nelle aziende. Inoltre, sono presenti sistemi di supporto al governo del sistema (data warehouse). Tuttavia, oggi, nella pratica clinica l uso delle tecnologie ha una penetrazione limitata e una diffusione discontinua priva di forme di integrazione tra attori e tra organizzazioni La situazione attuale Figura 1 - L'ICT nel sistema sanitario oggi La Figura 1 schematizza la situazione attuale dell ICT in ambito sanitario. Le tecnologie sono in larga parte assenti nella parte centrale del sistema (la pratica clinica vera e propria). La conseguenza di questa situazione è che ad ogni suo accesso al sistema sanitario, l assistito perde la sua storia: non vi è quasi memoria, per il sistema sanitario, delle sue caratteristiche mediche, del suo stato e della sua storia clinica. 8 9 Questa analisi è valida anche per altri paesi avanzati dove tuttavia, come già detto è in corso il cambiamento. L Italia inoltre soffre di una penetrazione dell ICT in sanità particolarmente disomogenea. Eccettuate alcune esperienze di punta in alcune regioni il medico di medicina generale può avere un software di gestione della cartella clinica sul proprio desktop ma le informazioni rimangono sul suo pc e non c è integrazione con ospedali, laboratori, specialisti, etc. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 8 di 56

9 E lo stesso assistito che deve portare con sé la sua memoria clinica, tramite documenti cartacei o, a volte, deve sperare in una rete di contatti informali tra il personale medico. Questo comporta sprechi di risorse e di tempo e può facilmente introdurre degli errori, vista la natura verbale e cartacea del processo. Ad esempio uno studio dello IOM 10 statunitense stima che ogni anno, solo in USA, muoiono tra le e le persone per interazioni tra farmaci non valutate, solamente in Olanda 11 vi sono circa ricoveri ogni anno per errori medici con un aggravio di costi stimato in circa 300 milioni annui. Un altro studio statunitense 12 stima che un sistema sanitario interoperabile che realizzi un Fascicolo Sanitario Elettronico (EHR) permetterebbe, negli USA, un risparmio di 77,8 miliardi di dollari pari al 5% della spesa annuale in sanità. Oggi, siamo quindi in una situazione in cui i successi della medicina incontrano i propri limiti nell organizzazione degli stessi sistemi sanitari che nel loro complesso generano effetti iatrogeni 13 sistematici. Oltre alle inefficienze cliniche dirette, anche dal punto di vista del governo del sistema complessivo la gestione cartacea genera mancanze e sprechi: i dati giungono con ritardo e devono essere sottoposti a processi di data entry intensivi risultando spesso non del tutto affidabili. La conseguenza è un uso non ottimale delle risorse. Va inoltre considerato che un sistema interoperabile permetterebbe, in tempo reale, anche un efficace sistema di controllo statistico/epidemiologico di eventuali emergenze sanitarie. La situazione dell ICT in ambito sanitario è certamente da mettere in relazione con l elevata complessità del sistema e con l ampia quantità di saperi necessaria durante l attività operativa. Questo, in larga parte, spiega il ritardo del sistema sanitario 14. La complessità sistemica della sanità ha rallentato l emergere di un dominio sistematico. Con domino sistematico si intende la possibilità di realizzare «una rappresentazione formale strutturata relativa a cose con cui lo specialista sa già come lavorare, fornendo una descrizione ed una manipolazione precise ed inequivocabili. Il problema critico è la sua corrispondenza con un dominio che sia utilizzabile da coloro che lo useranno [nel loro dominio ad orientamento professionale]» 15. Senza la possibilità di far emergere, progressivamente, un dominio di questo 10 Institute Of Medicine (USA). Vedi: I dati sono citati anche dall Economist del 30 aprile 2005 nello Special Report: IT in healtcare industry. 11 I dati sono del NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg, vedi: I Paesi Bassi hanno circa 16 milioni di assististi. 12 Jan Walker Eric Pan Douglas Johnston Julia Adler-Milstein David W. Bates Blackford Middleton The Value Of Health Care Information Exchange And Interoperability, in Health Affairs, 19 gennaio 2005, 13 Con iatrogenesi si intende ogni danno o condizione negativa indotta nel paziente dalla stessa attività medica. Con iatrogenesi organizzativa intediamo i danni generati dalle macanze degli attuali sistemi informativi sanitari (non informatizzati) non piu in grado di gestire l organizzazione del proprio patrimonio informativo. La iatrogenesi organizzativa genera errori medici, ritardi di intervento e sprechi di risorse per la mancanza di informazioni mediche sui pazienti, a prescindere dalle capacità del personale sanitario. La iatrogenesi organizzativa pur potendo avere relazioni con la iatrogenesi sociale e culturale descritta dall antropologo Ivan Illich negli anni 70 in Nemesi medica (Bruno Mondadori, 2004) si pone esclusivamente a livello di sistema organizzativo. 14 Senza con questo nascondere i ritardi culturali e di gestione. 15 Terry Winograd - Fernando Flores, Understanding Computers and Cognition. A New Foundation for Design, Ablex, Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 9 di 56

10 tipo non è possibile manipolare la conoscenza in modo informatizzato 16. Solo negli ultimi anni la tecnologia ha cominciato a fornire strumenti adeguati e sufficientemente flessibili per rappresentare le informazioni, dando, parallelamente, la possibilità di realizzare architetture di integrazione su larga scala, adeguate ad un sistema complesso come quello della sanità La Sanità Elettronica Le nuove opportunità generate dall evoluzione della tecnologia insieme alla spinta per un migliore livello di servizio hanno permesso di lanciare negli ultimi anni, in larga parte dei paesi avanzati, ampi programmi per la creazione di infrastrutture di sanità elettronica a livello nazionale 18 ed è stato già citato l impegno assunto dall Unione Europea con l Action Plan Parallelamente prosegue la definizione di standard per l interoperabilità a livello di informazioni a livello internazionale da parte di organismi come, ad esempio, HL7, CEN, DICOM, LOINC, SNOMED. Con la realizzazione di un sistema di Sanità Elettronica, gli strumenti dell ICT sono utilizzati nella pratica medica per scambiare le informazioni tra professionisti lasciandone comunque il controllo all assistito (vedi Figura 2). E importante sottolineare che per parlare di Sanità Elettronica non è sufficiente disporre di applicazioni informatiche stand alone, ma è necessario che le applicazioni siano tra loro interoperabili e permettano quindi l effettivo passaggio delle informazioni tra attori, senza interruzioni 19. Con la realizzazione di un infrastruttura di Sanità Elettronica viene progressivamente realizzato un dominio sistematico, dove gli operatori sanitari sanno come agire e che abilita nuove possibilità di conoscenza, accesso e manipolazione dei dati clinici elevando la qualità professionale del loro lavoro e generando nuove possibilità di servizio all assistito. In questo senso, la Sanità Elettronica non va ridotta ad una mera opportunità di ottimizzazione 20 permessa dagli indubbi vantaggi di riduzione degli errori e di risparmi. Ragionare in questi termini implica sottovalutare l impatto delle tecnologie ICT e mettere a rischio la loro effettiva implementazione. 16 Un esempio classico di generazione di un dominio sistematico è l'apparizione dei cosiddetti fogli elettronici come Excel, Lotus 123 a partire dal loro antesignano Visicalc. Questo insieme di applicazioni ha permesso ai contabili l'accesso ad un dominio di cui avevano esperienza (lo spreadsheet) permettendo tuttavia manipolazioni dei dati prima difficilmente realizzabili. In breve tempo un insieme di nuovi modi di fare affari sulle transazioni finanziarie sono divenuti sempre più sofisticati e sono diventati di uso comune così come nuove possibilità di gestione e controllo della contabilità delle organizzazioni. La sanità elettronica ha un effetto simile dando la possibilità al singolo medico di visualizzare la storia clinica del paziente e di eliminare molto lavoro di routine, ad esempio supportando il medico nell individuazione di interazioni tra farmaci prescritti ad un paziente (magari da altri medici). 17 In particolare XML e le SOA. 18 Vedi l Appendice A per una rassegna di alcuni progetti. 19 Ad esempio un sistema di verifica delle interazioni tra farmaci ha la sua completa utilità se è in grado di verificare le prescrizioni di tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura di un assistito. 20 Aumento di efficienza in termini di riduzione degli errori, di velocità e soprattutto di risparmio. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 10 di 56

11 Figura 2- La Sanità Elettronica La digitalizzazione notoriamente opera non solo nei termini tradizionali di automazione delle procedure della vecchia informatica degli anni 70 ma opera profondamente nel dominio ad orientamento professionale 21 degli operatori fornendo a questi, primariamente, nuove opportunità professionali. Solo se la progettazione ha riguardo per questi aspetti può avere successo. Se si realizzano sistemi unicamente orientati alla semplice ottimizzazione tecnologica delle procedure ed al risparmio, senza un chiaro e visibile orientamento agli attori coinvolti, il sistema sarà portato al fallimento 22. Dato lo scopo del documento, tuttavia, metteremo in larga parte fra parentesi gli aspetti organizzativi e culturali che sono ovviamente inscindibili dal processo di sviluppo della tecnologia del sistema. Ci limiteremo, per ora, a considerare le sole tecnologie abilitanti all Infrastruttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE). La realizzazione di un infrastruttura di base di questo tipo è infatti un prerequisito per ogni sistema di Sanità Elettronica. Il nostro obiettivo, con una metafora, è realizzare la rete vascolare che abilita la possibilità stessa della Sanità Elettronica premettendo di far fluire le 21 Terry Winograd - Fernando Flores, Understanding Computers and Cognition. A New Foundation for Design, Ablex, «Unless IT professionals learn to work with those who must care for patients, we will reach Mars before we computerize our health care system.». Jonathan C. Javitt, How To Succeed In Health Information Technology. Involving a broad community of users at the development stage is likely to result in usable, durable, and deployable health IT products, in Health Affairs, 25 Maggio 204, Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 11 di 56

12 informazioni vitali dove necessario per l assistito. Come vedremo sono anche previsti alcuni strumenti 23 al fine di poter supportare in modo organizzato la realizzazione e l evoluzione (e ovviamente l interoperabilità) di applicazioni su cui, parallelamente, vanno coinvolti gli attori primari del sistema. 6.3 Il Fascicolo Sanitario Elettronico Il cuore di un Infrastruttura di Base della Sanità Elettronica consiste quindi in un efficace routing delle informazioni dell assistito tra gli attori autorizzati del sistema. Il concetto chiave per realizzare questo è il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) 24 dove vengono raccolti gli eventi sanitari dell assistito mano a mano che vengono generati. E importante sottolineare che l FSE non va visto, concettualmente come un database. Storicamente è stato concepito in questo modo in quanto le basi di dati monolitiche erano il concetto chiave delle vecchie architetture (monolitiche) ed erano inizialmente l unico disponibile. Tuttavia questa concezione è inadeguata dal punto di vista realizzativo e non corrisponde ai requisiti base della Sanità Elettronica 25. Infatti, vi è: una molteplicità di attori che creano le informazioni e di cui ne rimangono responsabili 26 (secondo competenze distinte) una molteplicità di attori che utilizzano le informazioni (secondo le autorizzazioni ed in modo non del tutto prevedibile nei dettagli), una molteplicità di usi dei dati (primari e secondari 27 ). Le architetture oggi permettono, in questo contesto, l uso di concetti più avanzati ed adeguati 28. Il problema di un Fascicolo Sanitario Elettronico non è solamente raccogliere i dati dell Assistito ma portare le informazioni agli attori coinvolti nella cura dell assistito ogni volta che queste sono necessarie. Questo concetto ci permette di fare un importante distinzione tra i meccanismi di routing informativo 29 e le applicazioni che producono ed elaborano tali informazioni. Il disaccoppiamento tra il servizio di distribuzione (routing) delle informazioni e le applicazioni permette di dare una maggiore flessibilità e robustezza architetturale al sistema 30, dando la 23 Vedi oltre il Repository dei modelli. 24 Corrispondente all Electronic Health Record. 25 La competenza regionale in sanità ed i requisiti del Codice della Privacy (Dl 30 giugno 2003, n. 196) impediscono la copia indiscriminata di dati fuori dall ente di competenza. 26 Aspetto che gia di per sé rende problematica la duplicazione dei dati sui sistemi, come già ricordato. 27 Per usi primari si intendono gli usi clinici; per usi secondari si intendono quelli amministrativi, di governo, epidemiologici e di ricerca. 28 Il riferimento è alle Service-Oriented Architecture (SOA). 29 Il termine routing informativo è utilizzato in un senso più largo rispetto al senso che assume comunemente nell ambito protocolli di rete 30 Un esempio classico è l evoluzione del web: la sua tecnogia è potuta rimanere stabile e sostanzialmente invariata dai suoi inizi ai nostri giorni mentre le applicazioni dai primi siti web statici alle Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 12 di 56

13 possibilità alle applicazioni di evolvere senza che questo abbia seri impatti sull architettura del sistema complessivo. Nella Figura 3 è rappresentata schematicamente questa concezione che permette inoltre di realizzare efficaci usi secondari delle informazioni con un minimo impatto sui sistemi clinici e sull attività medica Figura 3 - L'FSE (EHR) Alcuni casi d uso preliminari possono illustrare, a titolo di esempio, cosa il Fascicolo Sanitario Elettronico realizza in termini di servizi al cittadino e all operatore sanitario: Esempio a: Pronto soccorso L assistito Giovanni Blerde vive a Roma, durante una visita di lavoro a Venezia si ammala e viene trasportato presso il pronto soccorso dell ospedale con la febbre alta, qui il paziente dà la sua carta (CNS/CIE) al medico ed autorizza la visualizzazione dei suoi dati clinici. Questi la inserisce nel sistema ed entro pochi secondi è in grado di visualizzare la storia clinica del paziente. Il medico seleziona la scheda clinica del medico di medicina generale che segnala una seria forma di allergia ad un certo antibiotico. Il medico può quindi prescrivere una terapia non rischiosa per l assistito. Il Medico nota anche una serie di analisi fatte recentemente dall assistito e ne richiede la visualizzazione. Esempio b: Interazione farmaci L assistito Marco Rordi è un anziano assistito e si presenta ad un appuntamento preso con un medico specialista per alcuni disturbi di circolazione. Il medico autorizzato dal paziente, accede al sistema e visualizza le sue analisi recenti. Nel momento della prescrizione farmaceutica si accorge che uno dei farmaci scelti interagisce con un farmaco precedentemente prescritto dal Medico di Medicina Generale, lo specialista può così cambiare la prescrizione o chiedere di sospendere l uso dell altro farmaco informando (in modo automatico) il medico MMG del assistito Marco Rordi complesse applicazioni dinamiche di oggi, passando per un continuo cambiamento di HTML fino a XML, hanno potuto liberamente evolvere. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 13 di 56

14 Gli obiettivi della Infrastruttura di Sanità Elettronica Nei punti seguenti sintetizziamo i principali requisiti adottati per l Infrastruttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE) che ha per obiettivo la realizzazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE): a) Disponibilità delle informazioni cliniche L infrastruttura deve rendere disponibili le informazioni cliniche dell assistito (la sua storia clinica) dove e quando queste sono clinicamente utili, da qualsiasi punto del territorio nazionale. Si dovrà cioè rendere disponibile all assistito ed agli operatori sanitari autorizzati un Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), abbandonando progressivamente la gestione cartacea dell attività clinica su scala nazionale. b) Architettura Federata Data la competenza regionale in ambito sanitario, l architettura complessiva dell infrastruttura deve essere federata. Questo, del resto, appare in linea con le moderne architetture tecnologiche e con la cooperazione applicativa prevista dal Sistema Pubblico di Connettività e Cooperazione (SPCoop) 31 c) Sicurezza e Privacy L infrastruttura, data la delicatezza delle informazioni trattate, deve avere un grado di sicurezza elevato in termini di sicurezza e rispetto della privacy. La federazione dei sistemi deve quindi basarsi su un profilo condiviso di sicurezza sia tecnologica che organizzativa. d) Affidabilità/Disponibilità dell infrastruttura L infrastruttura deve essere intrinsecamente affidabile e deve avere una disponibilità 24x7. Va progettata per poter raggiungere, progressivamente, un livello di affidabilità che, per alcuni aspetti, può essere considerato di tipo safety critical 32. Deve quindi avere meccanismi, caratteristiche e ridondanze che garantiscano affidabilità e tolleranza ai guasti su tutti i livelli (hardware, sistemistico, di messaggistica, software). e) Struttura Modulare L infrastruttura deve essere pensata in maniera modulare, e non in modo monolitico, per evitare una rapida obsolescenza del sistema. Le applicazioni di sanità elettronica devono poter evolvere indipendentemente senza che questo abbia un impatto rilevante a livello di sistema. f) Integrazione con i sistemi esistenti L infrastruttura deve avere la minima invasività possibile rispetto ai sistemi esistenti, questo sia per salvaguardare gli investimenti fatti, sia per garantire che l infrastruttura non carichi di complessità i sistemi locali rendendo difficoltosa la sua adozione. 31 Vedi: 32 E definito comunemente Safety Critical un sistema informatico, elettronico o elettromedicale il cui malfunzionamento può causare danni o morte agli esseri umani. E evidente che un Fascicolo Sanitario Elettronico, a regime, ha necessità livelli di affidabilità e di resilienza ai guasti che, almeno in buona parte, possono farlo comprendere in questa classe di sistemi. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 14 di 56

15 g) Uso di standard aperti L uso di standard aperti non solo garantisce gli investimenti, ma è un prerequisito in un sistema, come quello della sanità elettronica, che ha nell interoperabilità il suo substrato chiave. L uso di standard aperti non riguarda solamente i protocolli di trasporto (la cui interoperabilità deve essere completa) ma anche gli aspetti sintattici e semantici (documenti e dati scambiati tra i sistemi). Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 15 di 56

16 Gli strati tecnologici della sanità elettronica Prima di descrivere le linee guida architetturali presentate in questo documento, è utile situarle rispetto al sistema globale della Sanità Elettronica distinguendone i principali aspetti. La Figura 3 mostra schematicamente gli strati tecnologici che compongono un sistema di Sanità Elettronica nel suo complesso ed evidenziano i componenti dell Infrastruttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE): Alla base del sistema abbiamo gli standard per l interoperabilità applicativa specificati da SPCoop 33. Questo insieme di specifiche abilita la realizzazione di SOA 34 nei rapporti tra le pubbliche amministrazioni e fornisce la base infrastrutturale per i servizi applicativi federati, adeguati a superare 35 i limiti delle vecchie architetture monolitiche che risultano, inoltre, particolarmente inadatte all ambito sanitario Figura 4 Gli strati del sistema di sanità elettronica A livello infrastrutturale superiore vi è il sistema di indicizzazione e routing degli eventi sanitari. Questo livello è costituito tramite il componente infrastrutturale che referenzia gli eventi/documenti e ne permette la distribuzione agli attori autorizzati. Il componente centrale del sistema è quindi un InfoBroker Individuale Sanitario (IBIS) che permette 33 Sistema Pubblico di Cooperazione. Vedi: SPCoop-QuadroInsieme_v1 0_ pdf, SPCoop- PortaDominio_v1.0_ pdf, SPCoop-Busta e-gov_v1.1_ pdf, SPCoop- ServiziSicurezza_v1.0_ pdf, SPCoop-ServiziRegistro_v1.0_ pdf, SPCoop- AccordoServizio_v1.0_ pdf, SPCoop-NomenclaturaSemantica_v1.0_ pdf, SPCoop- EsercizioGestione_v1.0_ pdf, SPCoop-TerminiDefinizioni_v1.0_ pdf (pubblicati il 14 ottobre 2005, vedi: 34 Service-Oriented Architecture. 35 Sia a livello dell ordinamento amministrativo italiano, sia da un punto di vista tecnologico. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 16 di 56

17 di realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico dell assistito in modo virtuale 36. I documenti referenziati nell IBIS rimangono sotto la responsabilità delle organizzazioni coinvolte 37, ma dal punto di vista dell utente (autorizzato) appaiono in modo trasparente come un unico fascicolo. Il livello successivo è quello dell interoperabilità a livello di informazioni scambiate (Interoperabilità Sintattica/Semantica) a livello di applicativi 38. Sebbene nella logica dell infrastruttura è previsto che il sistema di indicizzazione delle informazioni sia indipendente dallo standard dei documenti elettronici scambiati all interno del sistema 39 è evidente che è necessario raggiungere progressivamente una standardizzazione dei documenti elettronici scambiati almeno a livello sintattico. A questo livello l obiettivo finale è anche l interoperabilità a livello semantico degli oggetti informativi scambiati anche se l obiettivo pragmaticamente raggiungibile nell immediato è solo a livello sintattico 40. L ultimo livello è quello dell integrità dei processi: se ad un livello iniziale è sufficiente raggiungere l armonizzazione a livello di scambio di oggetti informativi mantenendo tuttavia i servizi forniti stateless 41, l obiettivo finale è permettere l orchestrazione/coreografia dei processi gestendo workflow e transazioni e garantendo l integrità dei processi di collaborazione tra attori. Trasversali sono ovviamente le politiche di privacy e la sicurezza del sistema complessivo che sono un aspetto centrale per l intero sistema di Sanità Elettronica. Il Repository dei modelli rende disponibili i modelli utilizzati nell Enterprise Architecture 42 Federata di IBSE in un insieme coerente di principi, processi, metodi e 36 Senza quindi necessità di duplicare o concentrare i dati in un unicon repository. 37 Nei repository o nei gestionali stessi se assumono funzione di repository dei documenti. 38 Questo aspetto è molto rilevante, infatti l interoperabilità basata su Web Services, come quella utilizzata da SPCoop risolve, notoriamente, solo una parte dei problemi di integrazione: «Existing XML Web services standard address only a fraction of the integration challenges. For example, the frequent claim that XML is the lingua franca of system integration is somewhat misleading. Standardizing all data exchange to XML can be linked to writing all document using a common alphabet, such as the Roman alphabet. The existence of a common presentation (e.g., XML) does not imply a common semantic. The notion of account, can have many different semantic, connotation, constraints, and assumptions in each participating system. Resolving semantic differences between systems proves to be a particularly difficult and time-consuming task because it involves significant business and technical decision.», Gregor Hohpe, Bobby Wolf, Enterprise Integation Patterns, Signature Series, Addison Wesley, 2003 In ambito sanitario questo processo di standardizzazione è in corso principalmente con HL7 ( A fronte della vasta complessità semantica del mondo sanitario vi è per contro che si può considerare che i documenti vanno interpretati da esseri umani può quindi essere, in parte, sufficiente l interoperabilità sintattica. 39 Ad esempio documenti pdf, edi, xml. 40 L ambito di intervento del Tavolo di lavoro permanente Sanità Elettronica non riguarda la definizione dei dataset e della semantica clinica (che è un aspetto evidentemente medico) ma gli aspetti tecnici di implementazione informatica della semantica clinica ai fini della cooperazione applicativa. 41 Servizi di base che non tengono memoria dello stato del processo 42 Un esempio di un iniziativa in questo tema in ambito egov è la FEA Federal Enterprise Architecture del governo USA ( Al crescere di un infrastruttura Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 17 di 56

18 componenti utilizzati nel disegno e nella realizzazione dei sistemi partecipanti. L Enterprise Architecture (EA) sta emergendo come un aspetto necessario del governo di sistemi complessi dove l ICT e l interoperabilità hanno un ruolo importante e dove gli aspetti tecnologici devono essere mappati efficacemente sugli aspetti organizzativi. nazionale questo aspetto tendererà a divenire sempre più rilevante e critico. Tra i più noti esempi di framework di EA ricordiamo: Zacchmann ( FEAF ( TOGAF ( GERAM (Annex a ISO ). In particolare FEAF è stato utilizzato nel progetto di Sanità Elettronica Australiano HealthConnect Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 18 di 56

19 I componenti principali dell Infrastuttura di Base della Sanità Elettronica (IBSE) La Sanità è un sistema complesso, centrato sul cittadino/assistito, ma in cui gran parte delle informazioni sono ad uso immediato di altri attori, come operatori sanitari (ad esempio, medici) ed amministrativi (ad esempio, istituti di previdenza, PAL e PAC). Le informazioni sono sottoposte a criteri molto severi di accesso 43, di sicurezza e privacy ed al momento della creazione dell informazione (es. un referto) non è prevedibile quale specifico attore sarà autorizzato ad accedervi 44. La gestione cartacea degli eventi sanitari occulta, in gran parte, questo tipo di problemi 45 e questo si inserisce in una struttura amministrativa a carattere federale con competenze che sono distribuite tra Regioni, ASL/AUSL, AO, e organi centrali come Ministero della Salute ed Istituti di Previdenza. Il routing delle informazioni non è quindi supportato dai paradigmi tradizionali dell'interoperabilità (B2B, B2C, G2G, G2C) che in gran parte sono basati sull idea di transazioni bilaterali tra partner noti al momento della transazione. In questo contesto l infrastruttura di IBSE ha come obiettivo la realizzazione di un efficace routing delle informazioni sanitarie degli assistiti create dagli eventi individuali (contatti dell assistito con il sistema sanitario nazionale). In questo modo viene data al cittadino la possibilità di disporre di un proprio Fascicolo Sanitario Elettronico, fornendo l accesso alle informazioni sanitarie indipendentemente dalla loro localizzazione fisica. L'infrastruttura è stata concepita per essere completamente decentralizzata e prevede che ogni ente, Regione o ASL, fornisca parte delle risorse di elaborazione e di rete necessarie per realizzare il sistema di gestione delle cartelle cliniche che apparirà, per un utente, come un unico sistema. IBSE quindi sarà costituita dall'insieme stesso degli enti partecipanti e da una parte delle loro risorse hardware. La strategia è di evitare di avere un'infrastruttura che si basi sull'esistenza di server centralizzati 46 (o più server in un cluster intranet tra loro) che raccolga ed integri i dati clinici dei pazienti. Si vuole anche evitare di avere una soluzione che, pur non centralizzando i dati, dipenda da un unico sistema di mediazione tra le richieste 47. Ogni Regione sarà responsabile di cercare, prelevare ed aggregare i dati per tutti i suoi utenti o per quelli che vi si collegheranno. Il tipo di architettura prevista permette anche di ridurre al minimo l impatto sui sistemi e le architetture locali preservando il più possibile gli investimenti. 43 Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali. 44 Dipende da un insieme di situazioni contingenti (es. il risultato di un esame) e di scelte individuali dell assistito. 45 In questo caso, gran parte del carico viene affidato all'assistito, che deve trasferire a mano le informazioni e le deve ricordare ad ogni accesso al sistema (vedi Figura 1). Un caso d'uso tipico è una prescrizione farmaceutica a seguito di una visita specialistica: il cittadino dovrebbe ricordare a memoria una precedente (e recente) prescrizione farmaceutica effettuata dal proprio medico che potrebbe interagire negativamente con la nuova prescrizione. 46 Vedi la soluzione NHS Care Record Spine britannica (Appendice A). 47 Vedi ad esempio la soluzione olandese del NICTIZ (Appendice A). Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 19 di 56

20 Si vuole che le informazioni cliniche nascano e vengano mantenute, in linea generale, dall'ente che le ha prodotte e non vengano copiate o spostate in altri sistemi 48. L organizzazione che ha prodotto i dati resta il solo ed unico responsabile per gli aggiornamenti e ne deve garantire l'affidabilità e la sicurezza 49. I cardini principali che guidano la definizione dell'architettura IBSE e i principali componenti coinvolti nell infrastruttura, schematicamente illustrati in Figura 5, sono i seguenti: i sotto-sistemi regionali che forniscono le informazioni sulla singola cartella clinica o su un singolo evento, sono esposti come servizio attraverso una porta di dominio secondo la specifica SPCoop; tutti gli eventi che definiscono la storia medico/clinica di un assistito vengono tracciati da un registro distribuito, decentralizzato e federato (InfoBroker Individuale Sanitario, IBIS). Si assume che ogni sottosistema che genera eventi clinici (prescrizioni, esiti, accettazione, dimissione ecc.) aggiorni l IBIS; Figura 5 - Componenti IBSE L AccessGateway (AG) è il sistema che si occupa di raccogliere, aggregare e formattare la cartella clinica; è distribuito e può essere potenzialmente installato presso ogni singolo ente partecipante (Regione/ASL/AO). Si tratta di un servizio stateless 50 che è il punto di accesso dei client all'infrastruttura di base. L'AccessGateway mette in connessione i propri utenti web o web-service con il registro degli eventi, raccoglie alla fonte i dati clinici, li aggrega e li fornisce agli utenti. La Figura 4 rappresenta 48 Il dato viaggia comunque crittografato dalla porta di dominio fino al client dove viene decodificato e visualizzato in chiaro. Vedi: CNIPA, Sistema Pubblico di Cooperazione: Servizi di sicurezza, SPCoop- ServiziSicurezza_v1.0_ pdf. Questo inoltre, da un punto di vista legale, contribuisce a rispettare il già citato Dl 30 giugno 2003, n. 196, 49 E ovviamente tecnicamente possibile che un organizzazione affidi i propri dati ad un repository di un'altra organizzazione. Vedi inoltre il paragrafo Non non mantiene memoria dello stato del processo. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 20 di 56

21 schematicamente i principali componenti coinvolti nell infrastruttura 51. Un componente importante, è il Catalogo dei Modelli. Questo raccoglie i modelli dei processi, dei servizi, dei dati (in termini di metadati) che sono implementati da IBSE, ne permette la consultazione e l'esportazione. In questo modo, ad esempio, i processi complessi che permeano la sanità sono facilmente navigabili e non vanno persi nelle righe di codice che lo implementano. Sono memorizzati in un formato semanticamente ricco che ne permette oltre che la visualizzazione grafica, anche la manipolazione. L'obiettivo, attraverso l'approccio Model Driven Architecture (MDA), è di poter successivamente definire e manutenere i processi più strategici e complessi senza dover passare per l'intero ciclo di sviluppo software; un approccio MDA, associato al Repository di Modelli, può far sì che una modifica al modello comporti un aggiornamento del software senza problemi. La creazione di un repository dei modelli dei processi permette, inoltre, di salvaguardare gli investimenti, permettendo il riuso di modelli definiti in modo indipendente dall evoluzione degli standard tecnologici 52. Il repository è anche una guida per permettere ad ogni amministrazione di gestire in modo coerente i propri workflow di processo/servizio. IBSE rispecchia, nel suo complesso, un'architettura Service Oriented (SOA), ma ha la peculiarità di avere un registro/infobroker dei documenti sanitari decentralizzato, basato su un'architettura P2P 53. Lo scopo principale di questa scelta è di ottenere una vista organica della cartella clinica, salvaguardando sia la logica naturalmente federata del sistema sanitario, sia permettendo un livello di affidabilità e flessibilità architetturale del suo componente critico non altrimenti ottenibile. I componenti di IBSE, nel loro funzionamento, realizzano il Fascicolo Sanitario Elettronico componendolo dinamicamente a partire dai documenti clinici (prescrizioni, referti, ricoveri ecc.) che si accumulano nella storia clinica dell assistito. L FSE viene in questo modo realizzato senza complesse duplicazioni di dati 54, che rimangono nella responsabilità degli enti che li producono ma che possono essere acceduti, di volta in volta, secondo le autorizzazioni previste. 51 Saranno descritti più in dettaglio nel seguito del documento. 52 Ad esempio un approccio che definisca Platform Indipendent Model (PIM) in prospettiva MDA (Model Driven Architecture, permette di mappare direttamente i modelli di processo su diverse tecnologie, direttamente come codice eseguibile. La validità di un repository dei processi rimane comunque anche indipendentemente dall eventuale utilizzo di MDA. 53 Peer to Peer. Vedi l Appendice B per una introduzione a questo tipo di architetture. 54 Complesse da realizzare dal punto di vista organizzativo e del diritto e che genererebbero inoltre notevoli problemi di allineamento e di gestione di database di vaste dimensioni con pesanti carichi di lavoro a regime. Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 21 di 56

22 Struttura e funzionamento di IBSE La Figura 6, descrive l'organizzazione topologica del sistema; si individuano le ASL/Regioni (tre nell esempio) ed all interno di queste l InfoBroker Individuale Sanitario (IBIS). Ogni ente, sia essa Regione, ASL, AO o altro, fornisce il punto d'ingresso alla rete del Sistema Sanitario Nazionale attraverso l'accessgateway (AG) L InfoBroker IBIS Figura 6 - IBSE un'architettura SOA basata sul P2P In ogni tecnologia di elaborazione distribuita viene utilizzato un indice dei servizi chiamato tecnicamente naming service (nella tecnologia web service prende il nome di UDDI 55, in J2E si chiama RMI 56 Registry, in CORBA 57 Naming Service, in Java JMS è JNDI 58 ) che ha lo scopo di permettere la ricerca dei servizi disponibili in rete. Alcuni ne descrivono anche l'interfaccia (es. Web service UDDI e CORBA Naming Service). La ricerca basata su naming services avviene principalmente per descrizione, nome del fornitore del servizio, struttura dell'interfaccia, ma diversamente dall'ibis la ricerca non verte sulle informazioni che i servizi possono fornire. Nel caso IBSE un generico naming service non è 55 Universal Description Discovery and Integration (UDDI), 56 Java Remote Method Invocation (Java RMI): 57 Common Object Request Broker (CORBA): 58 Java Naming and Directory Interface (JNDI): Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 22 di 56

23 sufficiente per sapere quale servizio deve essere interrogato per ricevere uno specifico tipo di informazione (e.g. la cartella clinica di un paziente), poiché in una stessa rete vi sono più fornitori (sono gli enti ospedalieri stessi) dello stesso servizio (es. fornire la cartella clinica) che implementano la medesima interfaccia ma che gestiscono dati di tipo diverso. L'IBIS non intende sostituire un indice dei servizi che resta comunque sempre indispensabile, ma aggiunge un indice di eventi sanitari che permette, agli utenti programmatori e ad altri servizi IBSE, di conoscere quale servizio contattare per ottenere delle informazioni sanitarie. E' stato più sopra accennato che l IBIS è un registro distribuito, decentralizzato e federato. Si tratta di una rete peer to peer (cfr. appendice Appendice B: Introduzione alle reti P2P ) i cui nodi sono presenti in ogni ente partecipante e presso altri organismi al fine di aumentare il grado di ridondanza e migliorare la tolleranza ai guasti. L'informazione può essere scritta in qualunque nodo, e viene prontamente ed automaticamente replicata presso altri nodi della rete attraverso specifici algoritmi. L'informazione è anche replicata in modo ridondante, in questo modo la rete risulta essere tollerante ai guasti; se per caso un nodo non fosse raggiungibile, l'informazione sarebbe recuperabile da un qualunque altro nodo 59. Questo approccio evita il "single point of failure", e tramite il meccanismo della prossimità 60, minimizza i tempi di riposta della rete, poiché avvicina il dato verso il sistema che lo richiede. Questa caratteristica rende la topologia di rete dell'infobroker 61 pensata sul modello scale-free 62. Come conseguenza, ogni nodo della rete sarà raggiungibile in circa 2 o al massimo 3 passi, il che rende la velocità di distribuzione molto veloce anche per diverse migliaia di nodi 63. L'obiettivo è far sì che IBIS si configuri automaticamente come una rete scale-free, rendendo, in questo modo, efficaci le ricerche e la distribuzione delle informazioni. Inoltre, affiancando dei meccanismi di replicazione delle informazioni, IBIS è tollerante ai guasti. La ricerca, così come l'inserimento, è implementata tramite opportuni meccanismi ( flooding algorithms 64 ) che garantiscono che tutta la rete venga attraversata in tempi compatibili con le attese medie che si hanno consultando i grandi portali di ricerca di Internet (es. Google, Yahoo, Amazon, Ebay). Rispetto ad un database, un registro è più semplice poiché l'informazione non è strutturata e non 59 Una tecnica simile è da sempre usata in Internet nell'implementazione del DNS. Si tratta del registro che definisce la relazione tra un indirizzo fisico di rete (Internet Protocol) ed il suo nome logico (Domain Name). I server DNS sono connessi in rete tra di loro anche se per gli utenti principalmente i browser Internet si comportano come fossero un sistema centralizzato. Vedi: 60 Vedi: Albert-László Barabási - Eric Bonabeau, "Scale-Free Networks", Scientific American, May In quanto segue, ci si riferirà ad IBIS anche col semplice termine InfoBroker. 62 Cfr. Appendice Appendix B: Introduzione alle reti scale-free. Vedi inoltre: Albert-László Barabási - Réka Albert, Emergence of Scaling in Random Networks, su Science, Vol. 286, 15 october, 1999; Albert-László Barabási - Réka Albert - Hawoong Jeong, Scale-free characteristics of random networks: the topology of the world-wide web su Physica A, n 281, 2000; Albert-László Barabási - Eric Bonabeau, "Scale-Free Networks", Scientific American, May Un introduzione divulgativa è: Albert- László Barabási, Link. La scienza delle reti, Einaudi, A questo proposito, sono interessanti le ricerche che tendono a dimostrare che per ogni coppia di documenti, siti, server in Internet (ma vale anche per le persone sul pianeta) vi sia un cammino non superiore ai 6 passi che li connette. Si parla in questo senso delle reti scale-free come di small world. 64 Vedi: Nancy A. Lynch, Distributed Algorithms, Elsevier Science & Technology Books, Nomefile: TSE-IBSE-Strategia_architetturale-v01.00-DEF.doc Pagina 23 di 56

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