ALLEGATO A. Spett.le COMUNE DI SAN GIOVANNI LUPATOTO Via Roma, San Giovanni Lupatoto VERONA

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Jacopo Leonardi
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1 ALLEGATO A Il presente modello dovrà essere completato in ogni sua parte, precisando la scelta tra le opzioni proposte. Allegare, pena il mancato accoglimento dell istanza: - fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida o passaporto, ecc.). In tale caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 8 dicembre 000, n. 445; - Allegati B, C, D (a seconda delle categorie per cui si richiede l iscrizione) debitamente compilati in ogni sua parte. Si precisa che l iscrizione, una volta accettata, non ha limitazione temporale e pertanto NON E PIU NECESSARIO RINNOVARE LA RICHIESTA salvo non intervengano variazioni oggettive o soggettive in capo all operatore economico iscritto. Spett.le COMUNE DI SAN GIOVANNI LUPATOTO Via Roma, San Giovanni Lupatoto VERONA PEC: protocol.comune.sangiovannilupatoto.vr@pecveneto.it RICHIESTA ISCRIZIONE ALBO FORNITORI per procedure negoziate ordinarie o su M.E.P.A. Il Sottoscritto/a.. nato/a a.. prov.il. residente nel Comune di prov cap..via/piazza n. codice fiscale. documento di identità (specificare il tipo di documento). N.. rilasciato in data. da. in qualità di.... della DITTA.... con sede legale in: Via/Piazza n... Cap Città Prov.. p.iva. c.f tel. N...fax n... Pec (cui inviare comunicazioni relative alla presente istanza). di 5

2 Pec (cui inviare eventuale inviti a gare e/o procedure). Con sede operativa e/o amministrativa in: Via/Piazza n... Cap Città Prov.. CHIEDE l iscrizione della Ditta nell Albo dei Fornitori del Comune di San Giovanni Lupatoto per l affidamento di: FORNITURE (indicare le categorie nel relativo allegato B) SERVIZI (indicare le categorie nel relativo allegato C) LAVORI (indicare le categorie nel relativo allegato D) e a tal fine dichiara, ai sensi del DPR 8 dicembre 000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti, con espresso riferimento all impresa che rappresenta e in relazione alla richiesta in oggetto: che la Ditta - è iscritta presso la C.C.I.A.A. di.. numero d iscrizione del Repertorio Economico Amministrativo data d iscrizione... durata della ditta / data termine.. forma giuridica. oggetto sociale dell'impresa.. codice attività. - che la Cooperativa è iscritta al Registro Prefettizio di..... con il numero... dal.. - è iscritta all Albo Regionale delle cooperative sociali di cui all art. 9 comma della L. n. 38/9 con il numero... ) che il Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato ai propri lavoratori dipendenti è: Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Artigianato Edile Cooperazione altro (da specificare):... di 5

3 ) che la dimensione aziendale è: da 0 a 5 lavoratori da 6 a 0 lavoratori da a 5 lavoratori da 6 a 50 lavoratori da 5 a 00 lavoratori oltre 3) che le posizioni previdenziali ed assicurative sono: - INPS: sede di. matricola n - INAIL: sede di.. matricola n. - Cassa Edile di. matricola n - Agenzia delle Entrate competente per territorio 4) rispetto alle disposizioni di cui alla Legge /03/999, n. 68 in materia di diritto al lavoro dei disabili: di essere in regola di non essere assoggettata in quanto ha n. dipendenti; 5) che la categoria di operatore economico in cui rientra ai sensi della Legge 80/0 è la seguente: grande media piccola micro 6) che i soggetti elencati all art. 80 c. 3 del d.lgs 50/06 (titolare, legale rappresentante, direttore tecnico, soci.) attualmente in carica sono: Cognome e nome C.F. carica ricoperta 3 di 5

4 e che nei confronti dei quali sono state pronunciate le seguenti condanne/sentenze: Cognome e nome Specificare tipo condanna/sentenza OPPURE che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate non ricorrono le condizioni di cui ai commi e dell art. 80 del D.Lgs 50/06; 7) che i soggetti elencati all art. 80 c. 3 del d.lgs 50/06 ( legale rappresentante, direttore tecnico, soci.) cessati dalla carica nell anno precedente la presente richiesta di iscrizione sono: nessuno i seguenti : Cognome e nome C.F. Carica ricoperta e che nei confronti dei quali sono state pronunciate le seguenti condanne /sentenze: la ditta dichiara completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; Cognome e nome Specificare tipo condanna/sentenza OPPURE che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate non ricorrono le condizioni di cui al comma dell art. 80 del D.Lgs 50/06; 4 di 5

5 8) che la Ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di beni, servizi e lavori previste dall art. 80 del D. Lgs. 50/06; 9) l insussistenza di una delle cause di decadenza, divieto o sospensione di cui alla normativa antimafia vigente; 0) l inesistenza di alcun divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compreso quanto previsto dall articolo 53, comma 6-ter del D. Lgs 65/00 ovvero di non avere alle proprie dipendenze e/o di non intrattenere rapporti professionali con soggetti che nel triennio precedente hanno svolto incarichi amministrativi di vertice o incarichi di responsabile di settore con il Comune di San Giovanni Lupatoto, esercitando poteri autoritativi o negoziali; ) che la Ditta non è incorsa in risoluzioni contrattuali o revoche dell aggiudicazione in occasione di forniture o servizi o lavori relative alle categorie merceologiche per cui è richiesta l iscrizione; ) di non aver maturato, nell esecuzione dei contratti con la Pubblica Amministrazione nell anno precedente, ritardi complessivamente superiori al 0% dei tempi contrattuali; 3) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione in ordine ai dati forniti e alle dichiarazioni prestate in sede di richiesta di iscrizione all Albo; 4) di conoscere e accettare incondizionatamente tutte le disposizioni per la formazione e la tenuta dell Albo Fornitori; 5) di accettare che le comunicazioni inerenti l iscrizione all Albo avvengano via PEC; 6) di non avere nulla a che pretendere nel caso in cui l Amministrazione non attivasse l Albo. Lo scrivente acconsente ai sensi del D. Lgs 96/003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per il presente procedimento e agli atti conseguenti e per tutti gli adempimenti di legge. Si allega alla presente: - fotocopia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore; - allegato B e/o C e/o D (a seconda delle categorie per cui si chiede l iscrizione) Data... Timbro e firma 5 di 5

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