PROTOCOLLO ORIGINALE DELLO STUDIO CONFRONTO FRA DUE FORME DI PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE OSPEDALIERA PER I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE

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1 PROTOCOLLO ORIGINALE DELLO STUDIO CONFRONTO FRA DUE FORME DI PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE OSPEDALIERA PER I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda ULSS 22 Garda (VR) 1

2 Indice Board scientifico p. 3 Promotori dello studio p. 4 Finanziamento p. 4 Sommario p Introduzione p Obiettivi dello studio p Disegno Sperimentale p Disegno p Campione p Materiale p Conduzione dello studio e trattamento p Visita 1 (arruolamento) p Trattamento p Criteri di valutazione dei risultati ed analisi statistica p Risultati attesi p Aspetti etici e Legge sulla Privacy p Consenso informato p Trattamento dati personali o sensibili p Comitato Etico p Aspetti amministrativi p Monitoraggio e supervisione dello studio p Polizza assicurativa p Pubblicazione e rapporto finale p Bibliografia p. 21 2

3 Board Scientifico dr. Riccardo Dalle Grave, Medico-Chirurgo, Psicoterapeuta, specialista in Scienza dell Alimentazione ed Endocrinologia Responsabile dell Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Presidente dell Associazione Italiana Disturbi dell Alimentazione e del Peso - AIDAP (società medico-scientifica affiliata alla Federazione Italiana Società Medico Scientifiche FISM) Prof. Christopher Fairburn, Professore di Psichiatria, Department of Psychiatry, Oxford University, Warneford Hospital Oxford OX3 7JX, United Kingdom, tel: , fax: Dr. Helen Doll, PhD, Statistica, Department of Psychiatry, Oxford University, Warneford Hospital Oxford OX3 7JX, United Kingdom, tel: , fax: Dr. Arianna Banderali, Medico-Chirurgo, Psicoterapeuta, specialista in Scienza dell Alimentazione, aiuto Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Tiziana Todesco. Medico-Chirurgo, specialista in Scienza dell Alimentazione e Geriatria, aiuto Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Enrico Patacca, Medico-Chirurgo, assistente Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Igino Marchi, psicologo-psicoterapeuta, Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Maddalena Conti, psicologo-psicoterapeuta, Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Sabrina Marchi, psicologo-psicoterapeuta, Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Scutari, psicologo-psicoterapeuta, Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Davide Cappellari, psicologo-psicoterapeuta, Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Dr. Simona Calugi, psicologo, statistico. Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. 3

4 Promotori dello studio Promotore principale: dr. Riccardo Dalle Grave, Medico-Chirurgo, Psicoterapeuta, specialista in Scienza dell Alimentazione ed Endocrinologia Responsabile dell Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Co-promotore: Prof. Christopher Fairburn, Professore di Psichiatria, Department of Psychiatry, Oxford University, Warneford Hospital Oxford OX3 7JX, United Kingdom Finanziamento esterno Non è previsto alcun finanziamento esterno 4

5 Sommario Obiettivo dello studio Valutare l efficacia la valutazione a breve di due forme di psicoterapia applicate all interno di un reparto ospedaliero per la cura dei disturbi dell alimentazione. Disegno dello studio Studio controllato randomizzato con un disegno 2 (trattamenti) x 3 (misurazioni: entrata, dimissione, 6 mesi di follow-up). Durata dello studio 18 mesi Criteri di inclusione Pazienti affetti un disturbo dell alimentazione di gravità clinica (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Disturbo dell Alimentazione Non Altrimenti Specificato o ED-NOS, Disturbo dal Alimentazione Incontrollata) che hanno fallito un trattamento ambulatoriale per la cura del loro disturbo dell alimentazione o che hanno un disturbo dell alimentazione di severità clinica non gestibile a livello ambulatoriale (punteggio all ED-GAF 20 vedi questionario ED-GAF nella scheda raccolta dati ). Età compresa tra 14 e 65 anni Consenso informato scritto Criteri di esclusione Schizofrenia o altri disturbi psicotici Abuso di sostanze in atto Instabilità medica che richiede un ricovero urgente in un reparto di terapia intensiva o presenza di complicanze mediche che sono potenzialmente in grado di intralciare l interpretazione dei risultati (es., una malattia medica che induce perdita di peso) Assenza di trattamenti fisici (incluso farmaci) che sono potenzialmente in grado di intralciare l interpretazione dei risultati (es. chemioterapia per cancro) Gravidanza in atto o intenzione di rimanere gravida durante il trattamento. 5

6 1. Introduzione I disturbi dell alimentazione sono definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare e/o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta. 1 Dal 1994, anno di pubblicazione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell Associazione Psichiatrica Americana (DSM - IV), 2 si distinguono due principali disturbi dell alimentazione: Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Accanto ad essi è stata descritta un ampia ed eterogenea categoria di Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati (ED-NOS) che include condizioni che soddisfano la definizione di disturbo dell alimentazione, ma non i criteri diagnostici dell anoressia nervosa e della bulimia nervosa. I disturbi dell alimentazione sono tra i più comuni problemi di salute tra le giovani donne occidentali. 3 Le loro cause non sono note, sebbene sempre più dati indichino il ruolo determinante della predisposizione genetica e di numerosi eventi avversi ambientali. 1 Sono disturbi che possono determinare severe complicanze mediche e psico-sociali e un aumentato del rischio di mortalità. 4,5 Numerose persone che ne sono affette non raggiungono mai l attenzione clinica 6 e molte iniziano un trattamento dopo molti anni di malattia, quando spesso la condizione è diventata cronica. 7 La remissione completa dai sintomi è raggiunta solo da un sottogruppo di pazienti ed un ampio sottogruppo abbisogna di un costoso e lungo trattamento ospedaliero riabilitativo. 8 Negli ultimi 20 anni l efficacia del trattamento dei disturbi dell alimentazione è stata estensivamente valutata per la bulimia nervosa e oggi è possibile fare delle raccomandazioni basandosi sull evidenza dei risultati ottenuti dalla ricerca. 9 Nell anoressia nervosa, invece, sono stati effettuati solo pochi studi controllati e randomizzati per cui le raccomandazioni sul suo trattamento non si basano sull evidenza della ricerca ma solo sull esperienza dei clinici che curano questo disturbo. 10 Pochissimi dati, infine, sono disponibili sull efficacia delle terapie per gli ED-NOS. 11 Per quanto riguarda i trattamenti basati sull evidenza, la terapia cognitivo comportamentale (CBT) per la bulimia nervosa (CBT-BN), ideata dal prof Fairburn dell Università di Oxford (UK) negli anni ottanta, è il trattamento con la più ampia evidenza di efficacia. La CBT-BN si basa su una teoria focalizzata esclusivamente sui meccanismi di mantenimento specifici della bulimia nervosa La teoria postula che il meccanismo centrale nel mantenimento del disturbo sia un eccessiva importanza attribuita al peso, alla forma del corpo e al controllo dell alimentazione nella valutazione di sé. La maggior parte delle altre caratteristiche cliniche della bulimia nervosa deriva direttamente da questa psicopatologia nucleare, come ad esempio i comportamenti non salutari di controllo del peso corporeo (es. la restrizione dietetica severa), il vomito auto-indotto, l uso improprio di lassativi e/o diuretici, le varie forme di check e di evitamento dell esposizione del corpo e le preoccupazioni sul peso e la forma del corpo. La figura 1 fornisce una rappresentazione schematica della teoria originaria. L unica caratteristica clinica che non è l espressione diretta della psicopatologia nucleare è l abbuffata (definita come assunzione di una grande quantità di cibo con la sensazione di perdita di controllo).la teoria cognitivo comportamentale postula che essa sia nella maggior parte dei casi la conseguenza del tentativo di restringere l alimentazione.le abbuffate, a loro volta, mantengono la psicopatologia nucleare magnificando le preoccupazioni del paziente sulla sua capacità di controllare l alimentazione; questo processo incoraggia una maggiore restrizione dietetica che a sua volta aumenta il 6

7 rischio di abbuffate. Un ulteriore processo che mantiene le abbuffate si verifica nei pazienti che adottano dei comportamenti di compenso eliminativi (cioè quelli che si inducono il vomito o usano in modo improprio i lassativi e/o i diuretici dopo l abbuffata). La convinzione di questi pazienti di evitare di ingrassare eliminando le calorie in eccesso introdotte li porta ad allentare il controllo dell alimentazione e ciò facilita la comparsa di nuove abbuffate. 13 La CBT-BN è un trattamento manualizzato disegnato per affrontare ognuno dei fattori di mantenimento specifici del disturbo illustrati nella figura 1. I risultati di più di 20 ricerche controllate e randomizzate indicano che nei pazienti che completano il trattamento (tipicamente tra l 80% e l 85%) la CBT-BN determina una remissione dal disturbo nel 40-50% dei casi. 15 La CBT-BN è risultata più efficace del trattamento ritardardo, del trattamento farmacologico e più efficace o ugualmente efficace delle altre psicoterapie con cui è stata confrontata. 15 Questa ampia evidenza di efficacia ha spinto recentemente le National Clinical Practice Guideline inglesi ad indicare la CBT-BN come intervento di prima scelta per gli adulti affetti da bulimia nervosa con un criterio di evidenza [A]. 9 La CBT-BN, sebbene sia il trattamento disponibile basato sull evidenza più efficace per la cura della bulimia nervosa, presenta due limiti importanti: 16 1) più della metà dei pazienti non risponde al trattamento; 2) è un trattamento testato solo in pazienti ambulatoriali affetti da bulimia nervosa (i pazienti con bulimia nervosa rappresentano meno di un terzo dei pazienti affetti da disturbi dell alimentazione che richiedono un trattamento ambulatoriale) 1. Per superare questi due limiti, Fairburn e collaboratori hanno recentemente proposto un espansione della teoria cognitivo comportamentale originale della bulimia nervosa. 14 La nuova teoria adotta due importanti novità: 14 1) una prospettiva transdiagnostica, con la descrizione di meccanismi di mantenimento comuni coinvolti nel mantenimento di tutti i disturbi dell alimentazione; 2) un fuoco più ampio con l inclusione di fattori di mantenimento aggiuntivi o non specifici dei disturbi dell alimentazione. La prospettiva transdiagnostica è supportata da due osservazioni principali: 12 1) i disturbi dell alimentazione (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e ED-NOS) condividono la medesima psicopatologia nucleare e le principali caratteristiche cliniche; 2) esiste una migrazione temporale da un disturbo dell alimentazione all altro. 1 L inclusione di fattori di mantenimento non specifici deriva dall osservazione che in alcuni pazienti affetti da bulimia nervosa sono presenti dei problemi psicologici aggiuntivi oltre a quelli tipici del disturbo dell alimentazione che sono potenzialmente in grado di ostacolare il trattamento La nuova teoria propone che in un sottogruppo di pazienti operano uno o più dei seguenti quattro processi di mantenimento aggiuntivi: 1) perfezionismo clinico, 2) bassa autostima nucleare; 3) intolleranza alle emozioni; 4) difficoltà interpersonali. Questi processi, sono osservabili anche nell anoressia nervosa e negli ED-NOS. La figura 2 riporta una rappresentazione schematica della nuova teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica con i quattro processi aggiuntivi descritti sopra. Sulla base di questa nuova teoria transdiagnostica Fairburn e collaboratori hanno sviluppato un nuovo trattamento chiamato CBT-Enhanced (CBT-E; tr. it. CBT-Migliorata) disegnato per essere adatto per curare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell alimentazione in un setting ambulatoriale. Il trattamento è attualmente in fase di valutazione in uno studio randomizzato e controllato multicentrico (Oxford-Leicester Trial) che confronta due forme di psicoterapia applicate in setting ambulatoriale: 1) la CBT- Focalizzata (CBT-F), che affronta solo i meccanismi specifici di mantenimento dei disturbi dell alimentazione con l inclusione, rispetto alla CBT-BN, di nuove procedure per aiutare il 7

8 paziente a ridurre l eccessiva importanza attribuita al peso e alla forma del corpo nella valutazione di sé; 2) la CBT-Allargata (CBT-A) che include oltre alle strategie della CBT-F, degli interventi per affrontare uno o più dei quattro processi di mantenimento aggiuntivi descritti dalla nuova teoria transdiagnostica: a) perfezionismo clinico; b) bassa autostima nucleare; c) intolleranza alle emozioni; d) difficoltà interpersonali. La CBT-E è un trattamento che estende l area di applicazione della CBT-BN, essendo stata ideata per tutti i disturbi dell alimentazione e non solo alla bulimia nervosa, ma è disegnata per essere somministrata solo in un setting di cura ambulatoriale. I dati della letteratura indicano che il 50% circa dei pazienti non risponde ad alcuna forma di terapia ambulatoriale e necessita di un trattamento più intensivo, come ad esempio il ricovero in unità specialistiche. 20 La CBT-E non fornisce alcuna soluzione ai pazienti che falliscono il trattamento ambulatoriale. Inoltre, non è ancora stata valutato da ricerche controllate se allargare il trattamento dei disturbi dell alimentazione a problematiche psicologiche non specifiche determini un miglioramento dei risultati ottenuti dalla CBT-F. In Italia, Dalle Grave ha recentemente proposto un adattamento della la CBT-E per rendere applicabile questa terapia basata sull evidenza a in un setting di ricovero e ai pazienti che non rispondono alla terapia ambulatoriale o che presentano condizioni cliniche non gestibili a livello ambulatoriale. 8,16,21-23 Il nuovo trattamento, chiamato CBT-Ospedaliera (CBT-O), pur basandosi sulla nuova teoria transdiagnostica di Fairburn e colleghi, 14 presenta numerose caratteristiche distintive rispetto alla CBT-E le principali delle quali sono riportate nella tabella Obiettivi dello Studio Lo studio si propone come obiettivo primario la valutazione degli effetti a breve e medio termine di due forme di psicoterapia: una focalizzata solo sui meccanismi di mantenimento specifici dei disturbi dell alimentazione (Terapia Cognitivo Comportamentale Focalizzata o CBT-OF) e una allargata (Terapia Cognitivo Comportamentale Allargata o CBT-OA) che, oltre ad affrontare i fattori di mantenimento specifici dei disturbi dell alimentazione, affronta anche uno o più meccanismi dei seguenti meccanismi di mantenimento aggiuntivi: perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni, difficoltà interpersonali Entrambe le forme di psicoterapia sono inserite all interno del programma standard di trattamento ospedaliero applicato presso l Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda a pazienti affetti da disturbi dell alimentazione (di tutte le categorie diagnostiche) che non hanno risposto al trattamento ambulatoriale o che hanno un disturbo dell alimentazione di severità clinica non gestibile a livello ambulatoriale. Obiettivo secondario dello studio è l analisi dei meccanismi attraverso cui operano la CBT-OF e la CBT-OA 8

9 Figura 1. Una rappresentazione schematica della teoria cognitivo comportamentale originaria della bulimia nervosa. Modificata da Fairburn et al. 24 Eccessiva importanza attribuita al peso, forme e controllo dell alimentazione Dieta ferrea e comportamenti di controllo del peso non di compenso Abbuffate Comportamenti di compenso impropri (vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi) Figura 2. Rappresentazione schematica della teoria trasdiagnostica dei disturbi dell alimentazione. VITA è un diminutivo di difficoltà interpersonali. Adatta da Fairburn et al. 14 SCHEMA DI AUTO-VALUTAZIONE DISFUNZIONALE Eccessiva importanza attribuita al peso, forme e controllo dell alimentazione PERFEZIONISMO V I T A Dieta ferrea e comportamenti di controllo del peso non di compenso BASSA AUTOSTIMA NUCLEARE (raggiungimenti in altri domini) INTOLLERNAZA ALLE EMOZIONI Abbuffate Comportamenti di compenso (vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi) Basso peso Sindrome da digiuno 9

10 Tabella 1. Differenze tra la CBT-Enhanced e la CBT-Ospedaliera 22 CBT-Enhanced CBT-Ospedaliera Trattamento ambulatoriale Terapeuta singolo Pazienti adulti Pazienti con disturbi dell alimentazione gestibili a livello ambulatoriale Diario alimentare e graduale alimentazione dell alimentazione Trattamento ospedaliero Equipe multidisciplinare (medici, psicologi, dietisti, infermieri professionali) non eclettica Nessun limite di età (Modulo di CBT Familiare per i pazienti con meno di 18 anni di età) Pazienti che hanno fallito il trattamento ambulatoriale o che hanno un disturbo dell alimentazione di severità clinica non gestibile a livello ambulatoriale Pasti assistiti dal dietista e diario della pianificazione dei pasti 3. Disegno Sperimentale 3.1 Disegno Il disegno sperimentale dello studio è 2 (trattamento: CBT-OF vs CBT- CBT-OA) x 3 (misure di valutazione ripetute: prima del trattamento, alla fine del trattamento e a 6 mesi di follow-up). Il follow-up a sei mesi è effettuato per valutare gli effetti delle due forme di psicoterapia ospedaliera a lungo termine (vedi figura 3) I pazienti partecipano allo stesso trattamento nelle prime quattro settimane di ricovero (Fase 1 della CBT-O), poi sono randomizzati alla CBT-OF o alla CBT-OA. La randomizzazione è effettuata presso il Department of Psychiatry, Oxford University, Warneford Hospital Oxford OX3 7JX, United Kingdom adottando una stratificazione per i seguenti parametri: a) età (< 18 anni e 18 anni); b) sesso (maschile e femminile); c) Indice di Massa Corporea); d) diagnosi (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, ED-NOS, Disturbo da Alimentazione Incontrollata). Il giorno dell entrata del paziente è inviato via fax e via la scheda di randomizzazione anonima al Department of Psychiatry di Oxford. I colleghi di Oxford inviano al responsabile dello studio (R.D.G) l assegnazione del paziente a una delle due psicoterapie previste. R.D.G. rimane cieco all assegnazione alla terapia fino alla fine della settimana 4, dopodichè apre l e comunica al terapeuta che conduce la terapia l assegnazione del paziente alla CBT-OF o alla CBT-OA. I pazienti non saranno ciechi all allocazione del trattamento, ma il personale addetto alla valutazione diagnostica non conoscerà a quale terapia il paziente è stato allocato. Lo studio è effettuato presso l Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Villa Garda, struttura ospedaliera dell ULSS 22 accredita con il Servizio Sanitario Nazionale per la cura dei disturbi dell alimentazione e del peso. La supervisione sulla valutazione diagnostica e su come è somministrato il trattamento è effettuata a due livelli: a) settimanalmente dal Responsabile dell Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda; b) due volte l anno da C.G.F. dell Università di Oxford presso la Casa di Cura Villa Garda. 10

11 Figura 3. Rappresentazione grafica del disegno sperimentale dello studio. VISITA 1 (Arruolamento) Scheda Raccolta Dati (CRF) Valutazione all entrata FASE 1 (settimane 1-4) Formulazione personalizzata Affrontare i comportamenti che modificano il bilancio energetico Randomizzazione CBT-OF FASE 2 (settimane 5-6) Valutazione dello stato della formulazione FASE 3 (settimane 7-17) Affrontare la psicopatologia nucleare FASE 4 (settimane 18-20) Chiudere la terapia Preparare il ritorno a casa CBT-OA FASE 2 (settimane 5-6) Valutazione dei processi di mantenimento aggiuntivi FASE 3 (settimane 7-17) Affrontare la psicopatologia nucleare e i processi di mantenimento aggiuntivi FASE 4 (settimane 18-20) Chiudere la terapia Preparare il ritorno a casa Valutazione fine terapia Valutazione 6 mesi di follow-up CBT-OF = Terapia Cognitivo Comportamentale-Ospedaliera-Focalizzata; CBT-OA = Terapia Cognitivo Comportamentale-Ospedaliera-Allargata 11

12 3.2 Campione Lo studio si rivolge ad una popolazione di soggetti affetti da disturbi dell alimentazione che richiedono trattamento presso l Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Villa Garda Durata arruolamento La durata dell arruolamento sarà di 18 mesi. Lo studio inizierà il primo febbraio Numero di partecipanti 195 soggetti consecutivi. Il numero di pazienti da reclutare è stato determinato nel modo seguente. Dal momento che lo studio è di efficacia, la forma principale di valutazione dei dati è l analisi dei completers. L outcome primario d interesse è lo stato del paziente a 6 mesi di follow-up. Per la valutazione dell outcome sono state scelte due misure che rappresentano lo stato del disturbo dell alimentazione del paziente: 1) assenza delle caratteristiche cliniche del disturbo dell alimentazione; 2) modificazione del punteggio globale all Eating Disorder Examination 25. L analisi dei casi trattati precedentemente presso la Casa di cura Villa Garda con la CBT-OF indicano che la remissione completa a 6 mesi è raggiunta dal 35% dei casi e che il miglioramento medio ottenuto all Eating Disorder Examination è di 1,6. Per il calcolo della numerosità del campione è stato fissato un potere all 80% e un Errore di Tipo I a due code di.05 per tutto il campione di calcolo. Per quanto riguarda il primo indice di outcome (assenza delle caratteristiche cliniche del disturbo dell alimentazione) è stato fissato al 25% il miglioramento minimo che sarebbe importante rilevare (cioè, miglioramento dal 35% al 60%). Per quanto riguarda il secondo indice di outcome, proponiamo che sarebbe clinicamente importante rilevare un ulteriore miglioramento medio di 0,5 (cioè un cambiamento medio al punteggio globale all Eating Disorder Examination di 2,1 per la CBT- OA rispetto ad un cambiamento di 1,6 per la CBT-OF). Basandosi su queste premesse e sugli entrambi indici di outcome, è necessario avere un gruppo di completers a 6 mesi di follow-up di 120 pazienti (cioè 60 pazienti per condizione di trattamento). Per calcolare il campione iniziale necessario per generare 120 pazienti a 6 mesi di follow-up, abbiamo considerato il tasso di attrito durante il trattamento (fissato al 20%) e un conseguente tasso di attrito al follow-up (fissato al 15%).Questo calcolo produce un risultato di un campione iniziale di 195 pazienti Criteri d inclusione Pazienti che soddisfano la diagnosi del DSM-IV (Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali - American Psichiatric Association, 1994) per un disturbo dell alimentazione di gravità clinica (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e ED-NOS, Disturbo dal Alimentazione Incontrollata) che hanno fallito un trattamento ambulatoriale per la cura del loro disturbo dell alimentazione o che hanno un disturbo dell alimentazione di severità clinica non gestibile a livello ambulatoriale (punteggio all ED-GAF 20 vedi questionario ED-GAF nella scheda raccolta dati ). Età compresa tra 14 e 65 anni Consenso informato scritto 12

13 Criteri di esclusione Schizofrenia o altri disturbi psicotici Abuso di sostanze in atto Instabilità medica che richiede un ricovero urgente in un reparto di terapia intensiva o presenza di complicanze mediche che sono potenzialmente in grado di intralciare l interpretazione dei risultati (es. una malattia medica che induce perdita di peso) Assenza di trattamenti fisici (incluso farmaci) che sono potenzialmente in grado di intralciare l interpretazione dei risultati (es. chemioterapia per cancro) Gravidanza in atto o intenzione di rimanere gravida durante il trattamento. 3.3.Materiale Scheda Raccolta Dati (CRF) Schede valutazione andamento terapia - Scheda andamento terapia ospedaliera - Scheda drop-out - Scheda follow-up Scheda per la randomizzazione Interviste e Questionari - Eating Disorder Examination 25 - Body Checking Questionnaire (BCQ) 26 - Eating Disorder Questionnairre (EDE-Q.5.2) 27 - Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) 28 - Brief Symptom Inventory (BSI) 29 - Work and Social Adjustment Scale (W-SAS) 30 - Rosenberg Self-esteem Scale (RSES) 31 - Questionario del Paziente - Questionario del Terapeuta Queste misure servono a valutare gli esiti clinici (outcomes) e si aggiungono a quelle che tradizionalmente sono utilizzate di routine presso l Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda che includono: Visita medica e anamnesi. Anamnesi alimentare eseguita dal dietista. Esami bioumorali e strumentali per valutare le complicanze mediche dei disturbi dell alimentazione di routine. Valutazione del peso e dell altezza per il calcolo dell Indice di Massa Corporea (BMI). Valutazione della composizione corporea con la misurazione delle pliche cutanee. Al medico di famiglia è inviata una lettera per la richiesta di ricovero e per informarlo sugli scopi dello studio che effettuerà il paziente durante il ricovero. Ad ogni paziente è consegnato il libro Terapia cognitivo comportamentale ospedaliera dei disturbi dell alimentazione (Dalle Grave, Positive Press: Verona, 2005) Scheda Raccolta Dati (CRF) È compilata da parte del medico esaminatore al momento dell arruolamento, include otto sezioni: sezione 1 che indaga i problemi alimentari e il disturbo dell alimentazione del paziente; sezione 2 che indaga le caratteristiche di comorbilità psichiatrica generale attuale e i trattamenti effettuati; sezione 3 che indaga argomenti di ordine generale come stato civile, 13

14 attività lavorativa, abitazione; sezione 4 che indaga la storia personale e familiare; sezione 5 che include l anamnesi medica; sezione 6 che valuta le varie componenti dello studio; sezione 7 che valuta il peso, l altezza, l IMC e il punteggio all ED-GAF; sezione 8 che include l esito dell assessment. In Appendice è riportata una checklist dei criteri di inclusione applicati nel presente studio e l EATING DISORDER GAF SCALE (questionario messo a punto dal Dipartimento di Psichiatria dell Università di Oxford per valutare la severità clinica del disturbo dell alimentazione) e le shape slhouettes (per vautare la forma corporea dei genitori). Tutti i dati devono rispecchiare esattamente il punto di vista del paziente, ovvero essere espressione delle sue conoscenze circa lo stato di salute suo e dei familiari. La definizione del grado di peso riconosce come parametro guida l IMC. Solo la compilazione della CRF richiede l'intervento di personale medico, tutti gli altri questionari possono essere somministrati da psicologi-psicoterapeuti oppure sono auto-somministrati Schede di valutazione dell andamento del trattamento Lo studio include l utilizzo delle seguenti schede per la valutazione dell andamento della terapia: 1) Scheda andamento terapia che include i terapeuti che hanno condotto la terapia, la data di entrata e di dimissione, il tipo di trattamento eseguito, i moduli eseguiti e l eventuale drop-out; 2) Scheda drop-out che include domande al paziente sui motivi che lo hanno portato ad interrompere la terapia; 3) Scheda follow-up che include domande sull andamento del disturbo dell alimentazione nei sei mesi dopo la dimissione : Scheda per la randomizzazione La scheda riporta le iniziali del paziente e i quattro parametri (età, diagnosi del disturbo dell alimentazione, sesso e IMC) necessari per la stratificazione nei due gruppi Valutazione del disturbo dell alimentazione È effettuata con l Eating Disorder Examination 25, un intervista che misura la severità delle caratteristiche psicopatologiche dei disturbi dell alimentazione. Le misure derivate da questa intervista includono la frequenza delle abbuffate oggettive, dei comportamenti di compenso (vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici, esercizio intenso e compulsivo), la preoccupazione per il peso e la forma del corpo e la restrizione dietetica. Queste misure valutano i 28 giorni precedenti. Per la valutazione dei comportamenti di check del corpo è usato il questionario Body Checking Questionnairre 26. Ai pazienti è anche somministrato l Eating Disorder Questionnairre (EDE-Q.5.2) 27, versione auto-somministrata dell Eating Disorder Examination 25, per effettuare la validazione italiana del questionario. Tutte le misure che valutano il disturbo dell alimentazione sono somministrate all entrata, alla dimisione e a 6 mesi di follow-up Valutazione del psicopatologia generale All entrata la psicopatologia generale è valutata con la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) 28. Oltre a questa intervista i pazienti compilano all entrata, alla dimissione e a sei mesi di follow-up il Brief Symptom Inventory, un questionario che valuta la sintomatologia psichiatrica negli ultimi 28 giorni

15 Valutazione del funzionamento interpersonale All entrata, alla dimissione e a sei mesi di follow-up i pazienti compilano la Work and Social Adjustment Scale (W-SAS), un questionario auto-somministrato che valuta le aree interpersonali danneggiate dalle difficoltà emotive Valutazione dell autostima Il Rosenberg Self-Esteem Scale 31 è un questionario che valuta l auto-stima compilato dai pazienti all entrata, alla dimissione e a sei mesi di follow-up Valutazione dell adeguatezza della terapia per il paziente e il terapeuta Alla settimana 2 e 13 il paziente compila il Questionario del Paziente che riporta le seguenti due domande su scala analoga visuale: 1) pensa che questo trattamento sia adeguato per i sui problemi?; 2) quanto pensa che il programma potrà avere successo nel risolvere i suoi problemi? Alla settimana quattro, prima della randomizzazione, il terapeuta che conduce la psicoterapia, compila il Questionario del Terapeuta che riporta delle domande sull adeguatezza della terapia fornita al paziente Valutazione della fedeltà al protocollo di trattamento Le sedute individuali di psicoterapia sono registrate. Il responsabile dello studio (R.D.G.) ascolta quattro sedute di trattamento (una per ogni fase) del 20% dei pazienti scelti a random tra quelli trattati. R.D.G. valuta per ogni cassetta l adeguatezza della terapia somministrata su una scala Likert che varia da 1 a 7 e fornisce dei feed-back verbali ai terapeutiche conducono la psicoterapia. La valutazione si basa sull accertare se il terapeuta ha seguito le indicazioni del protocollo del trattamento riportate nel manuale Terapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi dell Alimentazione durante il ricovero Conduzione dello studio e trattamento 4.1 Visita 1 (Arruolamento) I partecipanti allo studio sono reclutati tra i pazienti affetti da disturbi dell alimentazione in lista d attesa per un ricovero presso l Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. I pazienti reclutati hanno fallito un trattamento ambulatoriale o hanno un disturbo di severità clinica non gestibile a livello ambulatoriale. La visita di arruolamento avviene una settimana prima del ricovero ed include la raccolta completa dei dati anamnestici e clinici e dei dati riguardanti il disturbo dell alimentazione (vedi Scheda Raccolta Dati - CRF). Alla fine della raccolta dati, se il paziente soddisfa i criteri di inclusione nello studio, è informato in dettaglio su: procedure e obiettivi dello studio scopi, metodi, disagi, rischi e benefici che lo studio può comportare libertà di partecipare e di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, senza dover fornire spiegazioni e senza che questo pregiudichi le cure successive procedure di risarcimento e trattamento di eventuali danni derivanti dalla partecipazione allo studio Al paziente, prima di fare la richiesta di firmare il consenso informato e di chiedere la possibilità di usare (e di avere il consenso all uso) delle informazioni raccolte durante la 15

16 sperimentazione, è consegnato e fatto leggere un opuscolo che riporta le informazioni dettagliate sullo studio (vedi informazioni sullo studio allegate al consenso informato). Se il paziente accetta di partecipare allo studio, gli è fatto firmare il modulo del consenso informato e l autorizzazione al trattamento dei dati personali e sensibili. Il paziente viene ricoverato il lunedì della settimana successiva. Se il paziente soddisfa i criteri di inclusione alla studio, ma rifiuta di partecipare allo studio pur accettando di esser ricoverato, esso viene comunque ricoverato ma non sarà inserito nel protocollo di ricerca. Alla fine dell intervista al paziente è consegnata la lettera del medico di famiglia in cui, oltre ai motivi che hanno portato alla decisione di ricovero, sono riportate le informazioni sullo studio che effettuerà il paziente durante il ricovero. 4.2 Trattamento La CBT-OF e la CBT-OA sono trattamenti che seguono le procedure riportate nel manuale Terapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi dell Alimentazione durante il ricovero 22 consegnato ad ogni paziente all entrata in Casa di Cura. Il trattamento applicato è derivato della CBT-E ambulatoriale 14, con degli adattamenti per poterla somministrare in un setting di ricovero. Il trattamento dura 20 settimane (13 di ricovero e 7 di day-hospital residenziale) e include le seguenti procedure (seguite da tutti i pazienti): Visita medica con esecuzione di esami strumentali ed ematochimici di routine. Durante la visita medica il medico costruisce con il paziente la formulazione iniziale del paziente che riporta i fattori di mantenimento del disturbo dell alimentazione che dovranno essere affrontati durante le prime quattro settimane di ricovero Tavola Rotonda. Una volta la settimana durante la quale il paziente incontra attorno ad una tavola rotonda i suoi terapeuti di riferimento (medico, psicologo, dietista e infermiere professionale). Controllo del peso, dei comportamenti disfunzionali dei disturbi dell alimentazione e dei parametri clinici (due volte la settimana) Esposizione al cibo. Quattro volte al giorno con l assistenza di un dietista che insegna tecniche cognitivo comportamentali per affrontare il cibo (decentramento e distanziamento dei comportamenti dai pensieri). Alla settimana 8, se il paziente raggiunge un IMC 18.5 kg/m 2 passa a consumare i pasti senza l assistenza del dietista e pianifica la sua alimentazione. Gruppi psicoeducazionali. 5 gruppi la settimana dopo pranzo che informano il paziente sul suo disturbo e sulle procedure per affrontarli Gruppi che affrontano i comportamenti che modificano il bilancio energetico. Uno la settimana per imparare ad interrompere i seguenti comportamenti: dieta ferrea, abbuffate, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici, esercizio fisico eccessivo e compulsivo. Gruppi per modificare lo schema di autovalutazione disfunzionale. Gruppo effettuato una volta la settimana per imparare a sviluppare uno schema di valutazione di sé meno dipendente dal peso, dalla forma del corpo e dal controllo dell alimentazione. Week-end in famiglia. Nelle ultime quattro settimane il paziente passa i week-end in famiglia. 16

17 Modulo terapia della famiglia. È affrontato da tutti i pazienti con meno di 18 anni ed include sei incontri con l intera famiglia effettuati dalla psicologo e due Family meal (pasti effettuati dall intera famiglia in Casa di Cura con la supervisione dei terapeuti). Oltre a queste procedure il pazienti partecipano a 24 sedute di psicoterapia individuale della durata di 45 minuti. Le sedute di psicoterapia della CBT-OF sono organizzate nel modo seguente (vedi anche figura 3): - Fase 1 (dalla settimana 1 alla 4): due sedute la settimana per costruire la formulazione personalizzata e per aiutare il paziente ad affrontare i comportamenti che modificano il bilancio energetico (es. dieta ferrea, abbuffate, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici, esercizio fisico eccessivo e compulsivo). - Fase 2. (settimana 5 e 6): una seduta la settimana per la revisione della formulazione personalizzata con analisi dei fattori di mantenimento residui - Fase 3. (dalla settimana 7 alla 17) una seduta la settimana per affrontare la psicopatologia specifica del disturbo dell alimentazione (l eccessiva importanza attribuita al peso e alla forma del corpo nella valutazione di sè) - Fase 4 (dalla settimana 8 alla 20) una seduta la settimana per concludere il trattamento e per organizzare la il ritorno a casa La CBT-OA è così strutturata (vedi anche figura 3): - Fase 1 (dalla settimana 1 alla 4): identica alla CBT- OF - Fase 2. (settimana 5 e 6): una seduta la settimana per la valutazione dei processi di mantenimento aggiuntivi. - Fase 3. (dalla settimana 5 alla 17) una seduta la settimana per affrontare la psicopatologia specifica del disturbo dell alimentazione (l eccessiva importanza attribuita al peso e alla forma del corpo nella valutazione di sè), con l aggiunta di uno più moduli per affrontare uno o più dei seguenti meccanismi di mantenimento aggiuntivi: perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni, difficoltà interpersonali. - Fase 4 (dalla settimana 8 alla 20) una seduta la settimana per concludere il trattamento e per organizzare il ritorno a casa (con l inclusione nel paino di mantenimento dei meccanismi di mantenimento aggiuntivi affrontati durante il trattamento) 5. Criteri di valutazione dei risultati ed analisi statistica A completamento dello studio si provvederà alla valutazione dello stato del disturbo dell alimentazione ) assenza delle caratteristiche cliniche del disturbo dell alimentazione e della modificazione del punteggio globale all Eating Disorder Examination 25, e e al calcolo delle varie scale per ogni questionario utilizzato, come indicato dai vari Autori, valutando gli effetti del trattamento sui punteggi di ogni scala. Per l esecuzione di tale procedura, si impiegheranno fogli di calcolo opportunamente ideati per l estrapolazione dei punteggi dei questionari psicometrici. I dati potranno essere analizzati in accordo ad alcune variabili ritenute rilevanti, quali lo stile di vita, complicanze, tratto psicologico o psichiatrico, ed infine con le misurazioni dei disturbi dell alimentazione e dell IMC. Se necessario, oltre ad approcci di tipo univariato, verranno utilizzate metodiche di analisi di tipo multivariato. 17

18 6. Risultati attesi Lo studio ha due ipotesi specifiche concernenti gli effetti della CBT-OF e della CBT-OB: 1) la CBT-OA sarà superiore alla fine del trattamento e a 6 mesi di follow-up rispetto alla CBT- OF, indicando che il nuovo trattamento allargato (che affronta dei meccanismi di mantenimento aggiuntivi) è superiore al trattamento abitualmente applicato presso la Casa di Cura Villa Garda (CBT-OF); 2) la CBT-OA sarà associata ad una maggiore diminuzione, rispetto alla CBT-OF, della valutazione negativa di sé, del perfezionismo, dell intolleranza alle emozioni e delle difficoltà interpersonali Lo studio ha cinque ipotesi specifiche concernenti l associazione tra risposta comportamentale, problemi interpersonali e altri aspetti della psicopatologia dei disturbi dell alimentazione: 1) il grado di importanza attribuita al peso, alla forma e al controllo dell alimentazione alla fine del trattamento sarà associato ad una risposta comportamentale scadente e, tra quelli in remissione, una ricomparsa dei problemi comportamentali (questa ipotesi è comune alle due teorie cognitive); 2) il grado di auto-valutazione negativa alla fine del trattamento sarà associata ad una scarsa risposta comportamentale e tra quelli in remissione una ricomparsa dei problemi comportamentali; 3) la severità del perfezionismo pre-trattamento predirà la risposta al trattamento e il grado di perfezionismo alla fine del trattamento sarà associato ad una scarsa risposta comportamentale; 4) tra i pazienti con abbuffate frequenti, l intolleranza alle emozioni alla fine del trattamento sarà associata sia alla frequenza delle abbuffate a questo punto e, tra quelli che hanno interrotto le abbuffate, ad un ritorno delle abbuffate al follow-up; 5) i livelli di problemi interpersonali alla fine del trattamento saranno associati ad una scarsa risposta comportamentale e, tra quelli in remissione, ad un ritorno dei problemi comportamentali al follow-up 7. Aspetti etici e Legge sulla Privacy Lo studio di cui al presente protocollo non prevede la somministrazione di alcun farmaco sperimentale. Tuttavia, lo sperimentatore è responsabile di assicurare che lo studio venga condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki e suoi successivi emendamenti di Tokio 1975, Venezia 1983, Hong Kong 1989, così come di seguire il Decreto Ministeriale del 15 luglio 1997 che recepisce il testo delle Norme di Buona Pratica Clinica (GCP) per la sperimentazione nell'uomo di medicinali nell'ambito della CEE e la legge sulla privacy. 7.1 Consenso informato Il consenso informato del paziente è una condizione inderogabile alla sua partecipazione allo studio. Il consenso del paziente dovrà essere ottenuto in forma scritta dopo che avrà letto le informazioni sullo studio (vedi sopra) e gli saranno stati esposti i seguenti aspetti su apposito modulo che il paziente potrà conservare. Il consenso informato informa il paziente sui seguenti punti: - Che si tratta di uno studio, la sua durata e il numero totale di pazienti previsti - Quali sono gli scopi, metodi, disagi, rischi e benefici che lo studio può comportare - Quale uso (e consenso all uso) delle informazioni raccolte durante la sperimentazione sarà fatto - Che la partecipazione allo studio è libera e volontaria, e che è sua facoltà di interrompere lo studio in qualsiasi momento senza conseguenza alcuna - Che il trattamento e lo studio hanno una copertura assicurativa 18

19 - Che qualsiasi informazione che emergesse durante lo studio come rilevante per i soggetti coinvolti sarà portata a conoscenza dello sperimentatore e dei pazienti coinvolti nello studio - Che la sua partecipazione allo studio sarà anonima. Il paziente è quindi incoraggiato ad esporre gli eventuali quesiti. Il consenso scritto del paziente dovrà essere documentato su apposito modulo dalla firma datata del soggetto. Nel caso il paziente sia minorenne, il consenso informato di partecipazione allo studio e la richiesta di poter usare (e di avere il consenso all uso) le informazioni raccolte durante la sperimentazione, dovrà essere firmato da entrambi i genitori. Se il soggetto non è in grado di leggere e di scrivere, i moduli di consenso saranno firmati dagli Sperimentatori e da un testimone indipendente, per indicare che il soggetto ha evidentemente compreso le informazioni e dato il suo consenso liberamente. Quando i partecipanti allo studio ritornano per le successive valutazioni diagnostiche che devono essere ripetute, non sarà necessario ripetere un consenso formale ogni volta, ma dovrà essere verificata la volontà del soggetto a continuare. Qualora le procedure mirate lo richiedano il paziente verrà ulteriormente informato e fornirà un consenso specifico. 7.2 Trattamento dati personali o sensibili Al paziente verrà richiesto il consenso scritto al trattamento dei dati personali e sensibili. Dopo adeguata spiegazione, gli verrà richiesto di sottoscrivere: Il/La sottoscritto/a., dopo aver acquisito le informazioni previste dall art. 13 del D.Lgs. n. 196 del , esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli sensibili, contenuti nei documenti relativi a questo studio, ai soli fini scientifici e nel rispetto dell anonimato da parte del titolare sopra indicato, nonché da parte degli eventuali responsabili e incaricati dallo stesso nominati. Il/La sottoscritto/a esprime, altresì, il consenso all utilizzo della registrazione delle sedute di psicoterapia per la raccolta dei dati, necessari per il raggiungimento delle finalità terapeutiche indicate nell informativa sopra riportata. Il paziente che non fornirà l autorizzazione sarà escluso dallo studio. In caso di incapacità legale totale o limitata del paziente, il consenso dovrà essere fornito dal suo rappresentante legale, o tutore. In caso di paziente minorenne il consenso dovrà essere fornito da entrambi i genitori. La documentazione relativa al consenso andrà conservata nel patient file dello sperimentatore. In conformità alla legge sulla privacy, la gestione dei dati sensibili all interno del database avverrà tramite password personale con l obbligo di modifica ogni 30 gg. La custodia della parola chiave sarà conferita ad un incaricato che dovrà firmare il modulo di conferimento dell incarico della custodia delle parole chiave. Le operazioni di trattamento dei dati personali e sensibili saranno effettuate solo da incaricati che operano sotto la diretta autorità del titolare o del responsabile, attenendosi alle istruzioni impartite. La designazione degli incaricati sarà effettuata per iscritto (vedi modulo conferimento incarico, nell ambito del trattamento dei dati personali) individuando puntualmente l ambito del trattamento consentito. 19

20 7.3. Comitato Etico E' responsabilità dello sperimentatore sottoporre il protocollo di studio, comprensivo dei suoi allegati, all'approvazione del Comitato Etico dell ULSS 22. L'approvazione del Comitato Etico va ottenuta in forma scritta, prima dell'avvio della sperimentazione e va conservata nel Trial Master File e nel file dello sperimentatore, insieme all'elenco dei componenti il Comitato stesso, indicando per ciascuno la qualifica professionale. È responsabilità dello sperimentatore di notificare al Comitato Etico eventuali emendamenti al protocollo. 8. Aspetti amministrativi 8.1 Monitoraggio e supervisione dello studio Il database informatico permetterà al responsabile dello studio (R.D.G.) di verificare il progresso dello studio e l aderenza al protocollo. 8.2 Polizza assicurativa Lo studio è coperto dalla Polizza RCT/O N HDI Ass.ni SPA. 8.3 Pubblicazione e rapporto finale Tutto il materiale è globalmente di proprietà della Casa di Cura Villa Garda e non può essere pubblicato senza esplicito consenso del responsabile dello studio (R.D.G.). 20

21 9. Bibliografia 1. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361(9355): American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C: American Psychiatric Association, Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol 1993;102(1): Herzog DB, Greenwood DN, Dorer DJ, et al. Mortality in eating disorders: a descriptive study. Int J Eat Disord 2000;28(1): Agras WS. The consequences and costs of the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001;24(2): Newman DL, Moffitt TE, Caspi A, Magdol L, Silva PA, Stanton WR. Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. J Consult Clin Psychol 1996;64(3): Herzog W, G. R, Vandereycken W. Long-term course of anorexia nervosa: A review of the literature. In: Herzog W, Deter H, Vandereycken W, eds. The Course of Eating Disorders. Berlin: Springer, 1992: Dalle Grave R, Ricca V, Todesco T. The stepped-care approach in anorexia nervosa and bulimia nervosa: progress and problems. Eat Weight Disord 2001;6(2): National Institute of Clinical Excellence. Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9: National Collaborating Centre for Mental Health, Dalle Grave R. Anoressia nervosa. Rivista Italiana di Medicina dell Adolescenza 2004;2: Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome "not otherwise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005;43(6): Fairburn CG. A cognitive behavioural approach to the treatment of bulimia. Psychol Med 1981;11(4): Fairburn CG, Cooper Z, Cooper PJ. The clinical features and maintenance of bulimia nervosa. In: Brownell KD, Foreyt JP, eds. Handbook of eating disorders: physiology, psychology and treatment of obesity, anorexia and bulimia New York: Basic Books, 1986: Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and treatment. Behav Res Ther 2003;41(5): Wilson GT, Fairburn CG. Treatments for eating disorders. In: Nathan PE, Gorman JM, eds. A guide to treatments that work. 2nd ed. ed. New York: Oxford University Press., 2002: Dalle Grave R. A Multi-Step Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders. European Eating Disorder Review in press. 17. Hollon SD, Beck AT. Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In: Garfield SL, Bergin AE, eds. Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis. 2nd ed ed. New York: Wiley, 1993:

22 18. Meyer C, Waller G, Waters A. Emotional states and bulimic psychopathology. In: Hoek HW, Treasure JL, Katzman MA, eds. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998: Garner D, Dalle Grave R. Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell alimentazione. Verona Positive Press, Yager J, Andersen AE. Clinical practice. Anorexia nervosa. N Engl J Med 2005;353(14): Dalle Grave R. Una nuova terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell alimentazione. Emozioni e Cibo 2003;9(11-17). 22. Dalle Grave R. Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione durate il ricovero. Seconda edizione ed. Verona: Positive Press, Dalle Grave R, Marchi I, Pasqualoni E, Sartirana M. Terapia cognitivo comportamentale multi-step dei disturbi dell'alimentazione: casi clinici. Verona: Positive Press, Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT. Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson GT, eds. Binge eating: nature, assessment and treatment New York: Guilford Press, 1993: Fairburn CG, Cooper PJ. Eating Disorder Examination (12th edition). In: G. FC, Wilson GT, eds. Binge eating Nature: Assessment, and Treatment. New York: Guilford Press, 1993: Calugi S, Dalle Grave R, Ghisi M, Sanavio E. Validation of the Body Checking Questionnaire (BCQ) in an Eating Disorders Population. Behavioural and Cognitive Psychotherapy in press. 27. Luce KH, Crowther JH. The reliability of the Eating Disorder Examination-Self-Report Questionnaire Version (EDE-Q). Int J Eat Disord 1999;25(3): First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for Dsm- IV Axis I Disorders (SCID-CV). Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Derogatis LR, Melisaratos N. The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychol Med 1983;13(3): Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JM. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002;180(5): Rosenberg M. Conceiving of the Self. New York, NY: Basic Books,