La Cartella Infermieristica. Relatori :F. Fiore G. Fusco IIPP PS Ospedale di Lagonegro

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1 La Cartella Infermieristica Relatori :F. Fiore G. Fusco IIPP PS Ospedale di Lagonegro

2 Ruolo infermieristico Profilo professionale, DM 1 7 gennaio n 70 Codice deontologico/ patto col cittadino Maggio Percorso formativo, esperienza quotidiana specifica Peculiarità dell area Emergenza/Urgenza

3 L infermiere partecipa Identificazione dei bisogni primari finalizzata al mantenimento delle funzioni vitali. Valutazione, pianificazione e gestione dell intervento assistenziale

4 Gestione delle situazioni complesse Contesto multispecialistico Neonato a termine Età del paziente Bambino nelle varie fasce d età e dell adolescenza Adulto Realizzazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche in situazioni critiche di urgenza/emergenza

5 L infermiere Professionale è un professionista che risponde ai bisogni di assistenza manifesti e latenti dell uomo; per assolvere a tali compiti usa diversi strumenti, sicuramente tra questi quello che maggiormente contribuisce allo svolgimento della Mission è la Cartella Infermieristica. Questo strumento formalmente riconosciuto è di estrema utilità per la verifica della qualità delle Prestazioni infermieristiche erogate

6 Necessità di documentare La Cartella Infermieristica è uno strumento efficace di valutazione del paziente, facilita le decisioni in merito ai suoi bisogni sanitari immediati e ai suoi bisogni di continuità assistenziale in caso di cure d urgenza/emergenza valutate al momento dell accettazione.

7 La cartella infermieristica è uno strumento operativo progettato e gestito dall infermiere. Raccoglie informazioni utili riguardanti ogni paziente /cliente in maniera individualizzata ed è indispensabile per l elaborazione di un piano di assistenza che tenga conto del contesto sociale, culturale e assistenziale in cui si sviluppa, garantendo la continuità delle prestazioni. Linee guida per la progettazione e la stesura della cartella infermieristica M. Camani et al.. NEU 3/96 rivista dell ANIN ( associazione nazionale infermieri neuroscienze)

8 Obbligo legislativo La cartella infermieristica è un atto pubblico perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell esercizio delle sue funzioni (D.P.R. 384 del 1 990) Per la compilazione, il segreto e la conservazione vanno applicate le normative dedicate alla cartella clinica.

9 L infermiere professionale è responsabile della corretta conservazione della documentazione sanitaria del paziente, sino al momento della consegna all archivio; è inoltre prevista la possibilità di annotare sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza. D.p.r. n. 225 del 1974

10 Aspetti deontologici Deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza e contenere dati obiettivi sull andamento della condizione patologica le attività diagnostiche terapeutiche praticate.

11 Norme comuni Impostazione armonica della pagina Prediligere i dati rilevanti Evitare ripetizioni o complicazioni inutili Avere il contenuto a portata di sguardo Non usare mai la matita o correttore liquido Ogni foglio deve recare nome e cognome specie se multiplo Ogni operatore deve compilare la cartella per se e mai per conto di altri L uso di abbreviazioni e simboli deve essere condiviso all interno dell equipe

12 Definizione OBI E attività direttamente effettuata presso il Pronto Soccorso, successiva ad un accesso di PS, con scopi prevalenti di osservazione del paziente e trattamento dei quadri clinici di moderata complessità.

13 Scopi Trattamento intensivo di alcune patologie con caratteristiche di reversibilità Inquadramento diagnostico e monitoraggio clinico di condizioni sospette al fine di chiarire la patologia in causa

14 Regione Basilicata Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale, Servizi alla persona e alla comunità Ufficio Pianificazione Sanitaria e Verifica degli Obiettivi Linee di indirizzo regionale Sull Osservazione Breve Intensiva ( OBI)

15 Elenco dei casi per i quali si prevede l accesso i OBI Dolori addominali Colica renale Turbe metaboliche lievi Dolore Toracico Disidratazione con lievi disturbi F.A. Parossistica, TPSV elettrolitici. F.A. con fvm 130 bpm Scompenso cardiaco lieve Crisi ipertensiva Crisi convulsive Sincope Vertigini Cefalea Trauma cranico lieve Reazioni allergiche Crisi di asma bronchiale Trombosi venosa non complicata Stati ansiosi di lieve entità Intossicazioni da/ ed esposizione a sostanza tossiche Traumi Toracici, Addominali minori, Policontusi

16 OBI Medica Febbre e convulsione febbrile Patologia respiratoria: bronchiolite, asma, BPN Patologia addominale: gastroenterite, dolore addominale Intossicazioni Crisi lipotimiche cefalea

17 OBI CHIRURGICA Trauma cranico Dolore addominale Traumi Toracici, Addominali minori, Policontusi

18 In Pronto Soccorso progettazione di una cartella infermieristica utile a documentare i bisogni assistenziali mirati al trattamento del paziente in O.B.I. Snella e di rapida interpretazione

19 Valutazione iniziale Fattori fisici Respirazione Stato della cute Stato di coscienza Valutazione del dolore Altri Fattori Psicologici Sociali economici Viene completata in tempi brevi

20 Triage

21 Nome cognome Parametri vitali Numero di verbale di Pronto soccorso Informazioni generali

22 motivazione

23 GCS

24 Scheda traumi

25

26 Attività Post triage

27 Atre informazioni

28

29 Verbale di accettazione

30 Conclusioni La c.c. informatica risponde a requisiti formali e sostanziali come previsto dalla normativa vigente Requisiti formali Intelligibilità della grafia Descrizione dell epicrisi Precisazione della fonte di anamnesi Modalità di acquisizione del consenso Disposizione cronologica dei rilievi Indicazione della sede di accertamento correzione adeguata di errori materiali Requisiti sostanziali Veridicità Completezza Chiarezza Correttezza formale Contestualità tempestività Autorità garante n.165 del 31/3, 4 /2003

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