DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO ASSISTENZIALE

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Maurizio Romeo
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AL 6 SETTORE DEL COMUNE DI ALBIGNASEGO (PD) Via Milano, 7 35020 Albignasego (PD) DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO ASSISTENZIALE Il/La sottoscritto/a nato a il e residente ad Albignasego in via n. tel.

1 AL 6 SETTORE DEL COMUNE DI ALBIGNASEGO (PD) Via Milano, Albignasego (PD) DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO ASSISTENZIALE Il/La sottoscritto/a nato a il e residente ad Albignasego in via n. tel. C.F. medico curante Indirizzo (per eventuali comunicazioni) C H I E D E in favore di nato a il e residente ad Albignasego in via n. tel. C.F. medico curante l assegnazione di un contributo economico straordinario a sostegno delle spese di con quietanza a: l assegnazione di un contributo economico a sostegno delle spese riferite all UTENZA DOMESTICA: ente erogatore importo ente erogatore importo ente erogatore importo con quietanza agli enti erogatori SI NO l assegnazione di un contributo ordinario mensile ad integrazione del minimo vitale del nucleo familiare per il periodo con quietanza a il riconoscimento del rimborso spese sanitarie con quietanza a: l'integrazione della retta della Scuola per l'infanzia del minore nato il per il periodo.

2 l integrazione della retta di ricovero di nato/a a residente ad Albignasego in Via per il periodo con quietanza a per i seguenti motivi: il servizio di trasporto per D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,: _ che il nucleo familiare di stabile convivenza del beneficiario del contributo è il seguente: Cognome e nome Data di nascita occupazione Entrate mensili Derivanti da * * specificare se le entrate derivano da lavoro, da pensione, da assegni/pensione di invalidità civile, da indennità di accompagnamento o sono costituite da altre provvidenze a qualsiasi titolo percepite _ che l ISEE del proprio nucleo familiare (redditi anno precedente) per l anno in corso è pari a. DICHIARA ALTRESI - che il beneficiario dell eventuale contributo e/o gli alti membri del suo nucleo familiare, al momento della presentazione della domanda di contributo sono titolari di _ risparmi: tipo ammontare _ contributi di enti pubblici: tipo importo _ proprietà di beni immobiliari: rendite catastali _ beni mobili registrati (auto e moto) tipo: - che il nucleo risiede in abitazione: _ di proprietà _ con rata mensile di mutuo di _ in affitto a mensili _ spese condominiali annue _ altro:

3 - di sostenere mensilmente le seguenti spese: - che i familiari non conviventi obbligati agli alimenti ai sensi dell art c.c. sono i seguenti: cognome e nome parentela residenza occupazione - di impegnarsi a comunicare tempestivamente ai Servizi Sociali del Comune qualsiasi eventuale cambiamento nella situazione del nucleo familiare del beneficiario del contributo. - di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e della decadenza dei benefici concessi, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora da controlli dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni sottoscritte con la presente. - di essere a conoscenza che l autodichiarazione ISEE allegata o presente nella banca dati Inps, può essere sottoposta ad un controllo di veridicità da parte dell Ufficio Interventi sociali e anche dalla Guardia di Finanza, su autonoma iniziativa o su richiesta del Comune (d.lgs. 109/1998 e s.m.i., dpr 445/2000). - di aver letto e appreso la comunicazione ai sensi della legge 241/1990 s.m.i. e l informativa sulla Privacy sotto riportate, per cui si autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda nonché dei dati socio sanitari comunicati al Comune e/o rilevati dal Servizio Sociale, e di impegnarsi a comunicare successive variazioni entro il termine di 30 giorni. Albignasego, lì / / FIRMA DEL RICHIEDENTE IL DIPENDENTE COMUNALE (*)

4 (*) Ai sensi del D.P.R n. 445, art. 38, le istanze e dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà possono essere sottoscritte da parte dell interessato in presenza del dipendente addetto, previa identificazione, oppure possono essere da lui sottoscritte e presentate unitamente ad una fotocopia di un documento di identità valido. ALLEGATI: ISEE Documentazione spese sostenute: Documentazione redditi percepiti nell anno in corso: Copia di certificati medici e/o di invalidità Altro Per la presentazione della domanda è necessario fissare un appuntamento preliminare con l Assistente sociale di competenza per area. Comunicazione ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i.: 1) Responsabile del procedimento: a. Assistente Sociale Area Minori Pamela Pinato tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: b. Assistente Sociale Area Adulti e Famiglie Immigrate Matilde Sinico tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: c. Assistente Sociale Area Anziani Katia Zingarelli tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: Ricevimento previo appuntamento. 2) Termine del procedimento: 60 giorni dalla data di protocollazione della domanda per l emanazione dell atto amministrativo con il quale si riconosce/rigetta al richiedente l eventuale diritto ad un contributo assistenziale. Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i. (tutela Privacy): In osservanza delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali desideriamo informarla che i dati personali e anagrafici da Lei forniti formano oggetto di trattamento da parte del Comune di Albignasego, della Regione Veneto, della ULSS a cui fa capo il Comune. Titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Albignasego, Massimiliano Barison. Responsabile del trattamento per il 6 Settore del Comune di Albignasego è la dott.ssa Fabrizia Pertegato (sede comunale di Via Milano n.7 tel ), cui rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/03. 1) Quali dati trattiamo? I dati indispensabili all'identificazione del beneficiario dell assistenza sociale, i dati sanitari e sociali necessari a valutare il disagio psicosociale e di cura, i dati relativi alla Situazione Economica della famiglia (ISEE) nonché quelli indispensabili a consentire il corretto svolgimento del rapporto professionale e di fiducia con gli Uffici preposti all attuazione e al controllo del progetto assistenziale. 2) Come raccogliamo i dati, perché li trattiamo?

5 I dati vengono raccolti dagli uffici preposti del Comune tramite autocertificazioni compilate dal richiedente/beneficiario, dichiarazione dei dati necessari presso gli sportelli preposti al fine di aiutare il richiedente/beneficiario nella corretta compilazione della autocertificazione, documenti consegnati dal richiedente beneficiario. I dati vengono raccolti, oltre che su documenti cartacei, anche nelle banche dati informatiche dell ente. I dati sono trattati per le finalità, esplicite e legittime, che indichiamo qui di seguito: a. Finalità funzionali all adempimento di obblighi normativi, previsti da leggi, decreti, regolamenti e/o da altri atti ad essi equiparati. b. Finalità funzionali alla gestione dell assistenza domiciliare e/o consegna del pasto a domicilio e degli adempimenti conseguenti. c. Finalità connesse al controllo dei dati dichiarati, in base ai quali viene valutato il diritto al servizio e la misura del pagamento, come previsto dalla specifica normativa. 3) E' obbligatorio conferire i dati. Cosa accade se non vengono conferiti? Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio per adempiere alle finalità sopra elencate. Il diniego al trattamento dei dati potrà operare solo per i periodi per i quali non è stato erogato il contributo e comporterà automaticamente la cessazione della valutazione ai fini dell erogazione del contributo. 4) A chi possono essere comunicati i dati, quale è l'ambito di diffusione? Nell ambito delle attività di controllo e amministrativo-contabili si rende necessaria la comunicazione di alcuni dei dati trattati (es.: ragioneria, banche, Agenzia delle Entrate e in genere a tutti gli enti delegati al controllo), in particolare è prevista annualmente la pubblicazione all Albo dei beneficiari di contributi ai sensi della L.241/90. Ovviamente rispondiamo alle intimazioni e alle ordinanze delle Autorità Giudiziaria, nei procedimenti legali, e adempiamo alle disposizioni impartite da Autorità e Organi di vigilanza e controllo. 5) Quali sono i suoi diritti, come farli valere? Potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti presso l Ente a cui è stata presentata domanda o che ha preso in carico tale domanda a seguito di trasferimento in altro luogo nella Regione Veneto. In relazione al trattamento di dati personali Lei ha diritto: di conoscere in ogni momento quali sono i suoi dati personali in nostro possesso e come essi vengano utilizzati di fare aggiornare, integrare, rettificare tali dati nei limiti in cui tali dati non abbiano consentito l avvio del servizio o prestazione o erogazione richiesta e/o abbiano determinato l applicazione del costo del servizio prestazione erogazione. di chiedere la sospensione od opporsi al loro trattamento, inviando una richiesta in tal senso, in qualsiasi forma (fax, , lettera) al responsabile del trattamento dell Istituzione per la gestione dei servizi sociali. Nell'esercizio di tali diritti può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. Albignasego, lì / / PER RICEVUTA COPIA FIRMA DEL RICHIEDENTE

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