SEZIONE I I NUMERI DEL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE

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1 IL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE Analisi pilota su dimensione, caratteristiche e organizzazione delle aziende del settore SEZIONE I I NUMERI DEL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE A cura di 1

2 INDICE INDICE DELLE TABELLE... 2 INDICE DELLE FIGURE Il settore in Italia Il peso di Fonservizi sul totale Italia Il campione analizzato Aspetti economici e patrimoniali dei servizi socio-sanitari/assistenziali Valore economico degli enti iscritti a Fonservizi Focus su Farmacie e Altri servizi Risultati economici della gestione Il Conto economico delle Farmacie e degli Altri servizi La struttura patrimoniale Lo Stato Patrimoniale delle Farmacie e degli Altri servizi Analisi degli indici di bilancio Gli indici di bilancio delle Farmacie e degli Altri servizi Evoluzione economica e patrimoniale dei servizi socio-sanitari/assistenziali Andamento dei risultati reddituali Evoluzione della struttura patrimoniale Trend degli indicatori di bilancio Investimenti e fonti di finanziamento INDICE DELLE TABELLE Tabella 1 Istituti di cura socio-sanitari e socio-assistenziali in Italia

3 Tabella 2 Istituti di cura socio-sanitari/assistenziali in Italia: distribuzione del personale per qualifica professionale - Anno Tabella 3 Aziende farmacia in Italia: numero e personale - Anno Tabella 4 Confronto Fonservizi-Italia... 9 Tabella 5 Confronto campione-fonservizi Tabella 6 Composizione delle classi dimensionali per valore della produzione Tabella 7 Distribuzione per settore degli enti del settore socio-sanitario e socio-assistenziale Tabella 8 Distribuzione degli enti del settore tra Farmacie e Altri servizi Tabella 9 Distribuzione per classe dimensionale (volume di fatturato) degli enti del settore Tabella 10 Distribuzione per area geografica degli enti del settore Tabella 11 Distribuzione per area geografica e per risultato di esercizio degli enti del settore Tabella 12 Distribuzione per classe dimensionale e per risultato di esercizio degli enti Tabella 13 Farmacie - Distribuzione per classe dimensionale Tabella 14 Farmacie - Distribuzione per area geografica Tabella 15 Altri servizi socio-sanitari - Distribuzione per classe dimensionale Tabella 16 Altri servizi socio-sanitari - Distribuzione per area geografica Tabella 17 Conto Economico complessivo di settore per area geografica (Mgl ) Tabella 18 Conto Economico complessivo di settore per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 19 Conto Economico per Farmacie e Altri servizi (Mgl ) Tabella 20 Farmacie - Conto Economico per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 21 Altri servizi - Conto Economico per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 22 Stato Patrimoniale complessivo di settore per area geografica (Mgl ) Tabella 23 Stato Patrimoniale complessivo di settore per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 24 Stato Patrimoniale per Farmacie e Altri servizi (Mgl ) Tabella 25 Farmacie - Stato Patrimoniale per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 26 Altri servizi - Stato Patrimoniale per classe dimensionale (Mgl ) Tabella 27 Descrizione degli indici di Bilancio calcolati Tabella 28 Indici di Bilancio complessivi del comparto per area geografica Tabella 29 Indici di Bilancio complessivi del comparto per classe dimensionale Tabella 30 Indici di Bilancio per Farmacie e Altri servizi Tabella 31 Farmacie - Indici di Bilancio per classe dimensionale Tabella 32 Altri servizi - Indici di Bilancio per classe dimensionale Tabella 33 Confronto tra il campione anno 2013 e il campione serie storica

4 Tabella 34 Farmacie - Serie storica del Conto Economico (Mgl ) Tabella 35 Altri servizi - Serie storica del Conto Economico (Mgl ) Tabella 36 Farmacie - Serie storica dello Stato Patrimoniale (Mgl ) Tabella 37 Altri servizi - Serie storica dello Stato Patrimoniale (Mgl ) Tabella 38 Farmacie - Serie storica degli Indici di Bilancio Tabella 39 Altri servizi - Serie storica degli Indici di Bilancio Tabella 40 Stima degli investimenti (Mgl ) Tabella 41 Farmacie - Fonti di Finanziamento (Mgl ) Tabella 42 Altri servizi socio-sanitari - Fonti di Finanziamento (Mgl ) INDICE DELLE FIGURE Figura 1 Distribuzione del personale per qualifica professionale... 7 Figura 2 Farmacie: percentuale Fonservizi/Italia... 9 Figura 3 Altri servizi socio-sanitari/assistenziali: percentuale Fonservizi/Italia... 9 Figura 4 Distribuzione per settore Figura 5 Distribuzione del Valore della Produzione tra Farmacie e Altri servizi Figura 6 Distribuzione degli addetti tra Farmacie e Altri servizi Figura 7 Distribuzione degli enti del comparto per classe dimensionale Figura 8 Distribuzione degli enti del comparto per area geografica Figura 9 Farmacie Variazioni delle principali voci del Conto Economico (base 2009) Figura 10 Altri servizi Variazioni delle principali voci del Conto Economico (base 2009) Figura 11 Farmacie Variazioni principali voci dello Stato Patrimoniale (base 2009) Figura 12 Altri servizi Variazioni principali voci dello Stato Patrimoniale (base 2009) Figura 13 Farmacie - Analisi della redditività Figura 14 Altri servizi - Analisi della solvibilità Figura 15 Variazione annuale degli investimenti Figura 16 Farmacie - Variazione su base 2009 delle Fonti di finanziamento Figura 17 Altri servizi - Variazione su base 2009 delle Fonti di finanziamento

5 1. Il settore in Italia Prima di illustrare i processi di cambiamento in atto e gli scenari evolutivi previsti, per poi affrontare il tema delle competenze e dei profili professionali tipici del comparto, si ritiene opportuno descrivere l attuale sistema degli operatori dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, allo scopo di valutarne la consistenza, le caratteristiche e gli aspetti economico-finanziari e patrimoniali, anche attraverso indicatori e indici di bilancio, con l obiettivo di fornire una fotografia quanto più chiara possibile del settore, sia relativamente all intero sistema nazionale che alla sola quota di iscritti a Fonservizi. Nei capitoli che seguono si illustra dapprima il quadro degli operatori dei servizi socio-sanitari e assistenziali in Italia, considerando tutti i soggetti che a qualunque titolo operano nelle diverse tipologie di servizio offerto, per poi proseguire in un analisi più dettagliata dei soli gestori iscritti a Fonservizi. Al fine di una migliore lettura delle informazioni e in linea con la diversa natura dell attività economica svolta dai diversi soggetti (enti o aziende) del comparto (commercio e vendita al dettaglio per i primi ed erogazione di servizi sociali per i secondi), nel corso della ricerca gli operatori sono stati spesso suddivisi in due macro categorie di servizi: Farmacie; Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali. Le informazioni relative al settore in Italia sono state acquisite da fonti pubbliche, quali l Istat, mentre quelle sugli operatori iscritti a Fonservizi provengono da fonti diverse: i dati anagrafici sono stati estratti direttamente dal database del Fondo; i dati contabili sono tratti dai bilanci pubblicati, reperiti tramite i siti web degli enti, tramite richiesta diretta telefonica o mail, o tramite il database AIDA di Bureau Van Dijk; sempre sui siti web sono state reperite le ulteriori informazioni necessarie ai fini della ricerca, quali, ad esempio, i dati sugli addetti. Tutte le informazioni sono state raccolte nell anno I dati di tipo economico, finanziario e patrimoniale si riferiscono ai bilanci consuntivi dell anno 2013, in quanto i dati 2014 erano spesso mancanti nel periodo di esecuzione della ricerca. Per quanto riguarda il trend di evoluzione, il data set è relativo al periodo

6 Entrando nel merito dell analisi ed osservando la Tabella 1, risulta che in Italia gli operatori attivi nei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali (escluse le Farmacie) sono circa e danno lavoro a quasi addetti. Tabella 1 Istituti di cura socio-sanitari e socio-assistenziali in Italia N. enti/aziende Personale Case di cura private (anno 2010) Casa di cura privata accreditata Casa di cura privata non accreditata Totale Servizi di assistenza sociale (anno 2011) Servizi di assistenza sociale residenziale Assistenza sociale non residenziale Totale TOTALE Italia Fonte: elaborazioni Utilitatis su dati Istat Analizzando la distribuzione del personale per qualifica professionale, informazione utile alla ricerca condotta nei capitoli successivi sulle figure professionali emergenti e sui fabbisogni di formazione, emerge che il 27,6% degli addetti del settore sono operatori socio-sanitari, il 16,4% altri addetti assistenza alla persona, l 11,2% infermieri, il 10,5% altri addetti ai servizi generali, il 6,5% educatori professionali e, con percentuali via via più basse, medici, direttori e coordinatori, impiegati, fisioterapisti, ecc. (Tabella 2 e Figura 1). 6

7 Tabella 2 Istituti di cura socio-sanitari/assistenziali in Italia: distribuzione del personale per qualifica professionale - Anno 2012 Qualifica professionale Percentuale Direttori e Coordinatori 4,5% Impiegati 4,2% Medici generici 2,2% Medici specialisti 1,1% Psicologi 1,5% Sociologi 0,1% Assistenti sociali 1,1% Insegnanti 0,1% Educatori professionali 6,5% Animatori 2,0% Mediatori culturali 0,1% Infermieri 11,2% Fisioterapisti 3,4% Terapisti riabilitazione 0,2% Logopedisti 0,3% Operatori socio-sanitari 27,6% Altri addetti assistenza alla persona 16,4% Altri addetti servizi generali 10,5% Altri addetti prepar. distribuz. cibo 3,6% Altra qualifica 3,4% Totale 100,0% Fonte: Istat Figura 1 Distribuzione del personale per qualifica professionale 7

8 Fonte: Istat Passando alle Farmacie, i dati che emergono a livello nazionale sono quelli descritti nella Tabella 3: in Italia operano attivamente circa aziende farmacia (intese come esercizi di vendita al dettaglio di medicinali e parafarmaci, da non confondersi quindi con le aziende farmaceutiche di produzione dei farmaci), di cui circa mille pubbliche, ovvero con uno o più soci di natura pubblica che detengono il totale o la maggioranza del capitale, e la restante parte private; tali aziende occupano oltre addetti. Tabella 3 Aziende farmacia in Italia: numero e personale - Anno 2011 Tipo di azienda N. aziende farmacia Personale Private (*) Pubbliche (*) Totale Italia Fonte: stime Utilitatis su dati censuari Istat 1.1 Il peso di Fonservizi sul totale Italia Per rendere più esaustivo il quadro descrittivo dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali (comprese le farmacie), in questo paragrafo si pongono a confronto i valori di alcune grandezze degli operatori del settore iscritti a Fonservizi, con i valori assunti dalle stesse grandezze a livello nazionale. I dati utilizzati per il confronto sono riportati nella Tabella 4: il numero di enti/operatori e il numero di addetti che lavorano in tali enti. I dati a livello nazionale sono stati estratti dalla banca dati dell ISTAT (anni 2010 e 2011), mentre quelli rappresentativi del settore nell ambito degli iscritti al Fondo provengono da Fonservizi, dalla rilevazione Utilitatis sui bilanci dei gestori e dalla banca dati AIDA Bureau Van Dijk e si riferiscono agli anni Dalla lettura della Tabella 4 e dei due grafici successivi (Figura 2 e Figura 3) si rilevano due situazioni molto diverse a seconda che il peso del settore venga calcolato sulla base del numero di operatori o sulla base del numero di addetti. Sulla base del numero di enti la situazione è la seguente: 8

9 le farmacie iscritte al Fondo sono il 4,9% delle farmacie pubbliche presenti in Italia; gli operatori iscritti a Fonservizi che erogano gli altri servizi socio-sanitari e assistenziali sono l 1,9% del totale nazionale. Entrambi i pesi aumentano in maniera molto consistente se si analizzano gli addetti, lasciando quindi supporre che gli iscritti a Fonservizi siano, in entrambi i settori, aziende o enti mediamente più grandi del valore medio nazionale: gli addetti delle farmacie iscritte al Fondo sono il 38,1% dei lavoratori delle farmacie pubbliche presenti in Italia; gli addetti degli operatori che erogano gli altri servizi socio-sanitari e assistenziali sono il 9,5% del totale nazionale. Tabella 4 Confronto Fonservizi-Italia N enti/istituti N addetti % Fons./ % Fons./ Fonservizi Italia Fonservizi Italia Italia Italia Farmacie pubbliche ,9% ,1% Altri servizi sociosanitari/assistenziali ,9% ,5% TOTALE ,3% ,4% Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis, banca dati AIDA Bureau Van Dijk e dati Istat Figura 2 Farmacie: percentuale Fonservizi/Italia Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis, banca dati AIDA Bureau Van Dijk e dati Istat Figura 3 Altri servizi socio-sanitari/assistenziali: percentuale Fonservizi/Italia 9

10 Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis, banca dati AIDA Bureau Van Dijk e dati Istat 10

11 1.2 Il campione analizzato Poiché non è stato possibile reperire i bilanci di tutti gli operatori del comparto socio-sanitario e socio-assistenziale iscritti al Fondo, nella Tabella 5 viene descritto il peso del campione di enti/aziende per i quali, tramite rilevazione diretta o tramite la banca dati AIDA Bureau Van Dijk, si è proceduto nell analisi di dettaglio degli aspetti economici e patrimoniali dei capitoli successivi. Il campione ha un peso che a livello di Farmacie raggiunge quasi il 97%, mentre a livello degli Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali è pari al 35,6%. In questo ultimo caso la percentuale più bassa rispetto alle Farmacie è dovuta alla mancata pubblicazione dei bilanci per molti operatori del settore Altri servizi. Anche in questo caso il campione si può ritenere comunque soddisfacente, superando un terzo dell universo Fonservizi e dunque rappresentativo delle caratteristiche del totale degli iscritti al Fondo. Tabella 5 Confronto campione-fonservizi N enti/istituti N addetti % camp./ Campione Fonservizi Fons. Campione Fonservizi % camp./ Fons. Farmacie ,0% ,8% Altri servizi socio-sanitari e assistenziali ,4% ,6% TOTALE ,0% ,7% Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis e banca dati AIDA Bureau Van Dijk 11

12 2. Aspetti economici e patrimoniali dei servizi socio-sanitari/assistenziali Quello dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali è un comparto di servizi di interesse generale e anche se gli aspetti di bilancio, inteso nella sua valenza economica, non sono i primi in ordine di importanza per dei servizi che rispondo ai bisogni di assistenza sociale e sanitaria dei cittadini, tali aspetti (economici e patrimoniali) assumo comunque rilevanza nel momento in cui si vuole dimensionare il settore, se ne vuole capire l evoluzione degli ultimi anni e si vuole valutare la sua sostenibilità nel futuro. Appare dunque opportuno presentare un analisi dei principali valori economici e patrimoniali registrati dagli enti e le aziende operative nel settore. L intento è quello di cogliere le caratteristiche salienti relative alle situazioni reddituali e gli equilibri finanziari e patrimoniali degli operatori che erogano il servizio pubblico in esame. Come descritto nei capitoli precedenti, i gestori analizzati in questa parte della ricerca sono un totale di 110 sui 193 presenti nella banca dati Fonservizi e sono quelli per i quali è stato possibile reperire i dati di bilancio. Tali dati relativi ai bilanci sono stati rilevati direttamente da Utilitatis o estratti dalla banca dati AIDA Bureau Van Dijk. Si tratta unicamente di bilanci di esercizio, non sono dunque presenti bilanci consolidati. Oltre che per i due settori Farmacie e Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, per meglio analizzare il comparto sono state effettuate altre due classificazioni degli operatori: per area geografica: Nord-Ovest, Nord-Est, Centro, Sud e Isole; per classe dimensionale, come descritto nella Tabella 6. I valori riportati per i singoli cluster identificati in base alle diverse classificazioni degli operatori (tipologia di servizio, area geografica e classe dimensionale) non sono da intendersi come media di valori, ma sempre come valori aggregati, con l'obiettivo di fornire un quadro di sintesi circa l entità di ciascun segmento oggetto di osservazione. Tabella 6 Composizione delle classi dimensionali per valore della produzione Classe dimensionale Valore della Produzione (Mgl ) Top VP> Grandi >VP> Medio Grandi 5.000>VP>

13 Medie Piccole 5.000>VP>1.000 VP<1.000 Il presente capitolo è strutturato in quattro parti (paragrafi): 1) la prima parte presenta una stima delle principali grandezze del settore servizi socio-sanitari e assistenziali nell anno 2013, al fine di valutare complessivamente gli operatori iscritti a Fonservizi che lavorano nel comparto. 2) Nella seconda e terza parte vengono analizzate rispettivamente la situazione economica e patrimoniale degli operatori. 3) Nella quarta e ultima parte si prova ad offrire una lettura sintetica delle performance economiche, finanziarie e patrimoniali degli operatori del settore iscritti a Fonservizi tramite il calcolo di una serie di indici di bilancio. 2.1 Valore economico degli enti iscritti a Fonservizi Dalla Tabella 7 emerge subito l importanza degli operatori del settore socio-sanitario e socioassistenziale iscritti a Fonservizi: i 110 gestori del settore analizzati occupano addetti e danno origine a un valore della produzione che supera il miliardo di euro. Tabella 7 Distribuzione per settore degli enti del settore socio-sanitario e socio-assistenziale Settore N enti/operatori VP (Mgl ) N addetti N addetti (Dato (Dato AIDA) Fonservizi) Farmacie Casa di cura/riposo Assistenza socio sanitaria Poliambulatorio Comunità alloggio Altro TOTALE Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Se si analizza la distribuzione degli operatori per tipologia di servizio erogato, tre sono i settori che fanno registrare i valori più importanti (vedi anche Figura 4): 13

14 il settore Farmacie, con 35 operatori, 521 milioni di euro di fatturato e addetti; il settore Case di cura e Case di riposo, con 32 enti gestori, 424 milioni di euro di fatturato e addetti; il settore dell Assistenza socio sanitaria (anche non residenziale), con 34 operatori, 109 milioni di euro di valore della produzione e addetti. Figura 4 Distribuzione per settore Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Come sopra più volte specificato lo studio è poi proseguito raggruppando gli iscritti a Fonservizi in due diverse macro categorie di servizi, in linea con la diversa natura dell attività economica svolta dai diversi soggetti (enti o aziende) del comparto (commercio e vendita al dettaglio per i primi ed erogazione di servizi per i secondi): Farmacie; Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali. Sulla base di questa classificazione (vedi Tabella 8, Figura 5 e Figura 6), i due settori si equivalgono in termini di valore della produzione, mentre in termini di addetti gli Altri servizi occupano il 74% della forza lavoro contro il 36% delle Farmacie. 14

15 Tabella 8 Distribuzione degli enti del settore tra Farmacie e Altri servizi Macro settore N enti/operatori VP (Mgl ) N addetti N addetti (Dato (Dato AIDA) Fonservizi) Farmacie Tutti gli altri servizi socio sanitari TOTALE Fonte: Fonservizi, rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 5 Distribuzione del Valore della Produzione tra Farmacie e Altri servizi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 6 Distribuzione degli addetti tra Farmacie e Altri servizi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 15

16 Passando a un analisi dei gestori dei servizi del comparto per classe dimensionale (Tabella 9 e Figura 7) e per area geografica (Tabella 10 e Figura 8), emerge che: 20 enti grandi e molto grandi danno origine al 68% circa del valore della produzione, mentre 65 operatori di dimensioni medio-piccole producono meno del 12% dei ricavi; quindi è presente una certa frammentazione del settore; nella macro area geografica Nord si concentra il 55% degli operatori, il 76% del valore della produzione e il 71% degli addetti. Tabella 9 Distribuzione per classe dimensionale (volume di fatturato) degli enti del settore Classe dimensionale N N addetti N addetti (Dato VP (Mgl ) enti/operatori (Dato AIDA) Fonservizi) Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 7 Distribuzione degli enti del comparto per classe dimensionale Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 16

17 Tabella 10 Distribuzione per area geografica degli enti del settore Macro area N N addetti N addetti (Dato VP (Mgl ) enti/operatori (Dato AIDA) Fonservizi) Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 8 Distribuzione degli enti del comparto per area geografica Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Un ultima chiave di lettura dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali a livello aggregato (inteso come totale degli iscritti a Fonservizi che appartengono al settore) è per risultato di esercizio (utile o perdita), tenendo comunque presente da una parte la valenza sociale dei servizi analizzati e, dall altra parte, la sostenibilità stessa degli operatori che erogano tali servizi. La ricerca ha rilevato che (vedi Tabella 11 e Tabella 12): sui 110 operatori analizzati, 79 sono in utile e 31 in perdita; le perdite sono più rilevanti nell area geografica Centro e nelle aziende di medie dimensioni. 17

18 Tabella 11 Distribuzione per area geografica e per risultato di esercizio degli enti del settore Utili Perdite TOTALE Nord-Ovest N aziende Mgl Nord-Est N aziende Mgl Centro N aziende Mgl Sud N aziende Mgl Isole N aziende Mgl TOTALE N aziende Mgl Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 12 Distribuzione per classe dimensionale e per risultato di esercizio degli enti Utili Perdite TOTALE Top N aziende Mgl Grandi N aziende Mgl Medio Grandi N aziende Mgl Medie N aziende Mgl Piccole N aziende Mgl TOTALE N aziende Mgl Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Focus su Farmacie e Altri servizi Analizzando i macro valori del settore (valore della produzione e addetti) non più in maniera aggregata ma distinta per Farmacie (Tabella 13 e Tabella 14) e Altri servizi socio-sanitari e assistenziali (Tabella 15 e Tabella 16), sempre secondo le caratteristiche dimensionali e geografiche, emerge quanto segue: 9 delle 35 aziende del settore Farmacie producono il 74% dei ricavi e occupano il 66% degli addetti; 18

19 sempre nel settore Farmacie la quasi totalità degli iscritti a Fonservizi è collocata al Centro e Nord Italia; mentre, passando agli Altri servizi: il 68% degli operatori è di dimensioni medio-piccole, occupa il 38% degli addetti e dà origine al solo 14% del valore della produzione; nell area geografica Nord si concentrano la maggior parte degli enti del settore iscritti a Fonservizi (il 53%, con il 75% del valore della produzione e il 70% degli addetti). Tabella 13 Farmacie - Distribuzione per classe dimensionale Classe N N addetti (Dato N addetti (Dato VP (Migl. EUR) dimensionale enti/operatori AIDA) Fonservizi) Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 14 Farmacie - Distribuzione per area geografica Macro area N N addetti (Dato N addetti (Dato VP (Migl. EUR) enti/operatori AIDA) Fonservizi) Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 15 Altri servizi socio-sanitari - Distribuzione per classe dimensionale Classe N N addetti (Dato N addetti (Dato VP (Migl. EUR) dimensionale enti/operatori AIDA) Fonservizi) Top

20 Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 16 Altri servizi socio-sanitari - Distribuzione per area geografica Macro area N N addetti (Dato N addetti (Dato VP (Migl. EUR) enti/operatori AIDA) Fonservizi) Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole TOTALE Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 20

21 2.2 Risultati economici della gestione Dopo aver presentato la stima del settore socio sanitario e assistenziale all interno del totale degli iscritti a Fonservizi in termini di valore della produzione e addetti, si analizzano ora più in dettaglio i risultati reddituali e patrimoniali conseguiti dagli operatori e, successivamente, viene effettuata un analisi per indici volta ad esprimere in maniera sintetica tali risultati economici, finanziari e patrimoniali. Nel presente paragrafo si parte con la descrizione dei risultati economici intermedi e finali degli operatori del settore, che rappresenta un primo livello di analisi per rilevare criticità positive e negative riscontrate nelle diverse aree di gestione aziendale, da quella caratteristica (che identifica l attività core delle imprese), a quella extra caratteristica (che attiene ai risultati della gestione finanziaria, straordinaria e fiscale). L analisi delle principali voci del Conto Economico (Tabella 17) mette in evidenza una sostanziale capacità degli operatori del settore, se analizzati a livello aggregato, di coprire i costi della produzione con i ricavi della gestione, garantendo risultati positivi, sia misurati in termini di reddito operativo che misurati come risultato di esercizio. Tale capacità è confermata se si analizza il Conto Economico secondo l area geografica di appartenenza degli operatori (vedi sempre Tabella 17), eccezione fatta per l area Centro, dove il reddito operativo esprime un sostanziale pareggio e il risultato di esercizio, in seguito in particolare al peso degli oneri finanziari, diventa negativo nella consistente misura del 3,5% del valore della produzione. Tabella 17 Conto Economico complessivo di settore per area geografica (Mgl ) Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole TOTALE Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui costi per servizi Valore Aggiunto Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti

22 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Passando ad analizzare il Conto Economico articolato per classe dimensionale (Tabella 18), gli enti di dimensioni da medio grandi a molto grandi mostrano una sostanziale solidità della gestione economica, mentre i gestori dei servizi di dimensioni medio piccole evidenziano risultati negativi già a livello di reddito operativo, che peggiorano poi in termini di risultato netto di esercizio. Tabella 18 Conto Economico complessivo di settore per classe dimensionale (Mgl ) Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui costi per servizi Valore Aggiunto Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Infine, nella verifica delle principali voci di Conto Economico distribuite tra Farmacie e Altri servizi socio-sanitari e assistenziali (vedi Tabella 19), a livello aggregato entrambi i settori mostrano una solidità nella gestione economica, segno questo che l eventuale scostamento da tale positiva situazione non è legato alla tipologia di servizio offerto ma alle altre caratteristiche sopra evidenziate (area geografica o dimensione aziendale). Tabella 19 Conto Economico per Farmacie e Altri servizi (Mgl ) Farmacie Altri SSS TOTALE Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui costi per servizi Valore Aggiunto Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti

23 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Il Conto economico delle Farmacie e degli Altri servizi Focalizzando l attenzione sul Conto Economico delle Farmacie (Tabella 20) e degli Altri servizi (Tabella 21), analizzato per classe dimensionale in maniera distinta tra le due diverse tipologie di servizio, risulta quanto segue: il settore Farmacie risulta in equilibrio dal punto di vista economico in tutti i cluster dimensionali individuati; il gruppo di operatori appartenenti agli Altri servizi socio-sanitari e assistenziali mostra invece un disavanzo nelle classi di enti medi e piccoli. Tabella 20 Farmacie - Conto Economico per classe dimensionale (Mgl ) Medio TOTALE Top Grandi Medie Piccole Grandi farmacie Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui costi per servizi Valore Aggiunto Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 21 Altri servizi - Conto Economico per classe dimensionale (Mgl ) Medio TOTALE Top Grandi Medie Piccole Grandi Altri SSS Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui costi per servizi Valore Aggiunto Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti

24 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 24

25 2.3 La struttura patrimoniale Per conoscere come si compone la struttura degli impieghi e quale mix di fonti è in prevalenze adottato nel settore, nel prosieguo dello studio si riportano i principali valori contenuti nel prospetto di Stato Patrimoniale dei gestori dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali iscritti a Fonservizi. L articolazione di dettaglio è utile alla riclassificazione delle voci di stato patrimoniale, anche ai fini del calcolo degli indici di bilancio che sarà descritta nel paragrafo successivo. A livello globale di settore gli operatori del settore socio-sanitario e assistenziale iscritti al Fondo (vedi Tabella 22) presentano un totale attivo pari a 1,34 miliardi di euro, costituito per il 57% da immobilizzazioni, la cui natura è principalmente di tipo materiale, per 498 milioni di euro. L attivo circolante (562 milioni di euro) è presente per il 42% del totale impieghi ed è prevalentemente caratterizzato da crediti in scadenza entro i 12 mesi (70% dell attivo circolante). Dal lato del passivo si riscontra un livello di patrimonializzazione discreto (circa il 39% del totale fonti è costituito dal capitale proprio, con 527 milioni di euro), mentre i debiti pesano per il 51%, concentrandosi in particolare in quelli in scadenza entro l anno. Le restanti percentuali si dividono tra ratei e risconti passivi, fondo rischi e oneri e fondo TFR. Nella Tabella 22 e nella Tabella 23 le principali voci dello Stato Patrimoniale sono anche articolate rispettivamente per area geografica e per classe dimensionale. 25

26 Tabella 22 Stato Patrimoniale complessivo di settore per area geografica (Mgl ) Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole TOTALE TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti no immob. entro 12 mesi crediti no immob. oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 26

27 Tabella 23 Stato Patrimoniale complessivo di settore per classe dimensionale (Mgl ) Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti no immob. entro 12 mesi crediti no immob. oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 27

28 Passando a un analisi dello Stato Patrimoniale suddiviso tra il settore Farmacie e il settore Altri servizi socio-sanitari e assistenziali (Tabella 24), dal lato degli impieghi possiamo notare un maggior peso delle immobilizzazioni nelle Farmacie (65%) sul totale delle attività rispetto agli Altri servizi (50%). Nella scelta delle fonti di finanziamento gli Altri servizi vedono una maggiore prevalenza del ricorso al finanziamento con fonti di terzi (debiti per il 57% del totale passivo) rispetto alle Farmacie (42%). Tabella 24 Stato Patrimoniale per Farmacie e Altri servizi (Mgl ) FARMACIE Altri SSS TOTALE TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti no immob. entro 12 mesi crediti no immob. oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 28

29 2.3.1 Lo Stato Patrimoniale delle Farmacie e degli Altri servizi Passando a un analisi delle principali voci dello Stato Patrimoniale delle Farmacie (Tabella 25Tabella 20) e degli Altri servizi (Tabella 26Tabella 21) articolati per classe dimensionale, in maniera distinta tra le due diverse tipologie di servizio, risulta quanto segue: dal punto di vista dell attivo il settore Farmacie mostra un maggior peso delle immobilizzazioni sul totale impieghi rispetto all attivo circolante in tutti i cluster dimensionali ad eccezione della classe degli operatori di piccole dimensioni; sempre il settore Farmacie dal lato del passivo mostra un ricorso all indebitamento esterno maggiore rispetto alla presenza di capitale proprio nelle classi dimensionali top, medie e piccole aziende; dal lato impieghi, il gruppo di operatori appartenenti agli Altri servizi sociosanitari/assistenziali mostra invece un peso dell attivo circolante sul totale attivo maggiore di quello delle immobilizzazioni in tutti i cluster dimensionali ad eccezione della classe top; sempre il gruppo di gestori degli Altri servizi mette in evidenza un ricorso al capitale proprio maggiore dell indebitamento verso terzi nelle classi di enti grandi e molto grandi (top), dal punto di vista delle fonti di finanziamento. 29

30 Tabella 25 Farmacie - Stato Patrimoniale per classe dimensionale (Mgl ) TOTALE Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole farmacie TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti no immob. entro 12 mesi crediti no immob. oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 30

31 Tabella 26 Altri servizi - Stato Patrimoniale per classe dimensionale (Mgl ) TOTALE Altri Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole SSS TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti no immob. entro 12 mesi crediti no immob. oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 31

32 2.4 Analisi degli indici di bilancio Dopo aver osservato la composizione dei risultati economici della gestione e la struttura dello stato patrimoniale, per una lettura sintetica delle performance reddituali, patrimoniali, nonché degli equilibri economici e finanziari, si riporta di seguito l analisi degli indici di bilancio, raggruppati per categoria a seconda dello scopo conoscitivo per il quale vengono calcolati. Si deve comunque sottolineare che non è consigliabile un analisi separata e indipendente tra i diversi gruppi di indicatori, ma che la loro lettura, per essere più efficace, deve essere sempre congiunta (sistemica). L analisi per indici delle voci dei prospetti di Conto Economico e di Stato Patrimoniale è stata preceduta da una riclassificazione delle voci di bilancio necessaria ai fini del calcolo stesso degli indicatori. L elenco degli indici con la descrizione della formula che li genera è riportato nella Tabella 27. Nella Tabella 28 gli indicatori sono calcolati per area geografica e nella Tabella 29 per classe dimensionale. L analisi dei valori assunti dagli indicatori mostra degli operatori sostanzialmente solidi dal punto di vista economico, finanziario e patrimoniale, con alcune eccezioni di situazioni più problematiche in riferimento ai cluster Centro e Sud nell analisi per area geografica e ai cluster di enti medi e piccoli dal punto di vista dimensionale. Un elemento di criticità è messo in evidenza anche dagli indici di solvibilità, che, anche al di fuori dei gruppi suddetti, mostrano talvolta valori inferiori all unità e quindi da tenere sotto controllo. L analisi degli indici di bilancio differenziata tra Farmacie e Altri servizi socio-sanitari e assistenziali (Tabella 30) non mette in evidenza grandi differenze tra i due settori, se non nel maggior ricorso all indebitamento degli operatori degli Altri servizi (già messo in evidenza in precedenza) e la maggior redditività delle Farmacie, come era logico aspettarsi dalla diversa natura delle due tipologie di servizio (più commerciale la prima, più sociale la seconda). 32

33 Tabella 27 Descrizione degli indici di Bilancio calcolati INDICI CALCOLO UM Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) Disponibilità del Capitale Capitale circolante / Capitale investito n. Immobilizzo del Capitale Immobilizzazioni / Capitale investito Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia (indipendenza) finanziaria Patrimonio netto / Capitale investito n. Grado di indipendenza da terzi Patrimonio netto / Capitale di terzi (Debiti) n. Indice di indebitamento a breve Passività correnti / Capitale investito n. Indice di indebitamento a lungo Passività consolidate / Capitale investito n. Costo denaro a prestito ROD (Return On Debt) Oneri finanziari / Capitale di terzi (Debiti) % Analisi della solvibilità Indice di liquidità Liquidità / Passività correnti n. Indice di disponibilità (Liquidità+Disponibilità) / Passività correnti n. Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato Oneri finanziari / VP % Oneri finanziari su EBIT Oneri finanziari / EBIT % Valore Aggiunto su Valore della Produzione VA / VP % Rotazione del capitale investito ROT (Capital Turn Over) RV / Capitale investito volte Indici di Redditività ROE (Return On Equity) Redditività del capitale proprio Reddito Netto / Patrimonio Netto % ROI (Return On Investiment) Redditività del capitale investito Reddito Operativo / Capitale Investito % ROS (Return On Sale) Redditività delle vendite Reddito Operativo / Ricavi vendite e prest. % Indici di Produttività N. dipendenti n. Ricavi pro-capite Ricavi da vendite e prestazioni / addetti Euro VA pro-capite VA / addetti Euro Costo del lavoro procapite Costo del personale / addetti Euro Rendimento dipendenti Ricavi vendite e prest. / Costo del personale n. 33

34 Tabella 28 Indici di Bilancio complessivi del comparto per area geografica UM Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud Isole Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) Disponibilità del Capitale n. 0,31 0,59 0,26 0,73 0,51 Immobilizzo del Capitale 0,68 0,25 0,73 0,27 0,21 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,48 0,39 0,46-0,06 0,30 Indipendenza da terzi n. 0,91 0,63 0,84-0,05 0,44 Indice di indebit. a breve n. 0,31 0,48 0,30 0,65 0,48 Indice di indebit. a lungo n. 0,69 0,52 0,70 0,35 0,52 Return On Debt % 1,69% 3,67% 2,38% 3,71% 2,81% Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,88 1,02 0,55 1,01 1,04 Indice di disponibilità n. 1,00 1,21 0,84 1,12 1,06 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato % 1,30% 1,69% 3,24% 6,73% 2,18% Oneri finanziari su EBIT % 56,41% 56,25% 8746,64% -2024,04% 22,01% VA/VP % 42,12% 19,77% 33,04% 29,04% 42,56% Capital Turn Over volte 0,64 1,30 0,39 0,57 0,89 Indici di Redditività ROE % 1,15% 6,43% -3,10% -161,88% 11,64% ROI % 1,57% 4,01% 0,01% -0,19% 8,89% ROS % 2,46% 3,09% 0,04% -0,34% 10,04% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Euro 79,66 268,81 127,75 159,44 84,86 VA pro-capite Euro 35,87 54,53 43,26 46,93 36,52 Costo del lavoro procapite Euro 28,81 38,75 34,54 37,44 25,03 Rendimento dipendenti n. 2,76 6,94 3,70 4,26 3,39 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 34

35 Tabella 29 Indici di Bilancio complessivi del comparto per classe dimensionale Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) UM Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole Disponibilità del Capitale n. 0,44 0,43 0,36 0,64 0,55 Immobilizzo del Capitale 0,43 0,47 0,63 0,36 0,43 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,44 0,50 0,27 0,30 0,10 Indipendenza da terzi n. 0,78 1,01 0,38 0,43 0,11 Indice di indebit. a breve n. 0,48 0,34 0,35 0,59 0,60 Indice di indebit. a lungo n. 0,52 0,66 0,65 0,41 0,40 Return On Debt % 1,27% 4,75% 2,70% 1,24% 0,93% Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,69 1,14 0,77 1,00 0,77 Indice di disponibilità n. 0,90 1,27 1,01 1,08 0,91 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato % 0,58% 3,03% 3,99% 0,83% 0,64% Oneri finanziari su EBIT % 22,34% 56,82% 257,48% -20,19% -22,17% VA/VP % 16,23% 31,28% 35,19% 41,73% 52,53% Capital Turn Over volte 1,21 0,77 0,46 0,95 1,28 Indici di Redditività ROE % 5,33% 4,69% 5,90% -18,68% -41,00% ROI % 3,19% 4,16% 0,76% -4,29% -3,81% ROS % 2,63% 5,40% 1,66% -4,54% -2,98% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Euro 382,85 172,03 116,58 53,66 33,64 VA pro-capite Euro 63,22 54,49 43,81 24,58 18,25 Costo del lavoro procapite Euro 41,02 36,76 34,54 25,23 18,61 Rendimento dipendenti n. 9,33 4,68 3,38 2,13 1,81 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 35

36 Tabella 30 Indici di Bilancio per Farmacie e Altri servizi Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) UM Farmacie Altri servizi Disponibilità del Capitale n. 0,34 0,49 Immobilizzo del Capitale 0,65 0,39 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,49 0,32 Indipendenza da terzi n. 0,98 0,46 Indice di indebit. a breve n. 0,32 0,46 Indice di indebit. a lungo n. 0,68 0,54 Return On Debt % 1,57% 3,56% Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,73 0,97 Indice di disponibilità n. 1,07 1,07 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato % 0,89% 3,28% Oneri finanziari su EBIT % 37,91% 121,68% VA/VP % 21,08% 34,91% Capital Turn Over volte 0,87 0,72 Indici di Redditività ROE % 1,78% 5,66% ROI % 2,09% 2,00% ROS % 2,41% 2,80% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Euro 273,26 103,49 VA pro-capite Euro 59,26 37,54 Costo del lavoro procapite Euro 44,28 28,82 Rendimento dipendenti n. 6,17 3,59 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 36

37 2.4.1 Gli indici di bilancio delle Farmacie e degli Altri servizi La Tabella 31 e la Tabella 32 illustrano gli indici di bilancio articolati per classe dimensionale rispettivamente del settore Farmacie e del settore Altri servizi. Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) Tabella 31 Farmacie - Indici di Bilancio per classe dimensionale UM Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Disponibilità del Capitale n. 0,73 0,26 0,18 0,45 0,67 0,34 Immobilizzo del Capitale 0,27 0,73 0,82 0,55 0,33 0,65 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,35 0,64 0,48 0,41 0,15 0,49 Indipendenza da terzi n. 0,53 1,74 0,92 0,68 0,17 0,98 Indice di indebit. a breve n. 0,60 0,25 0,20 0,45 0,70 0,32 Indice di indebit. a lungo n. 0,40 0,75 0,80 0,55 0,30 0,68 Return On Debt % 0,06% 1,15% 2,94% 0,98% 0,00% 1,57% Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,86 0,69 0,55 0,77 0,50 0,73 Indice di disponibilità n. 1,23 1,04 0,89 0,98 0,96 1,07 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato % 0,02% 0,50% 4,09% 0,59% 0,00% 0,89% Oneri finanziari su EBIT % 2,62% 16,71% 70,49% 35,22% 0,00% 37,91% VA/VP % 10,38% 27,68% 33,66% 29,18% 23,82% 21,08% Capital Turn Over volte 1,92 0,83 0,34 0,95 0,45 0,87 Indici di Redditività ROE % 2,73% 2,53% 0,82% 0,74% 7,32% 1,78% ROI % 1,50% 2,51% 2,17% 1,65% 1,88% 2,09% ROS % 0,78% 3,04% 6,36% 1,73% 4,17% 2,41% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Euro 513,77 193,40 221,61 181,48 57,71 273,26 VA pro-capite Euro 54,18 54,23 81,66 54,50 14,03 59,26 Costo del lavoro procapite Euro 44,98 41,80 48,87 45,58 11,14 44,28 Rendimento dipendenti n. 11,42 4,63 4,53 3,98 5,18 6,17 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 37

38 Indici Finanziari e Patrimoniali Analisi dell'attivo (Impieghi) Tabella 32 Altri servizi - Indici di Bilancio per classe dimensionale UM Top Grandi Medio Grandi Medie Piccole TOTALE Disponibilità del Capitale n. 0,24 0,53 0,54 0,78 0,51 0,49 Immobilizzo del Capitale 0,54 0,31 0,43 0,21 0,45 0,39 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,50 0,42 0,06 0,22 0,08 0,32 Indipendenza da terzi n. 0,99 0,72 0,06 0,28 0,09 0,46 Indice di indebit. a breve n. 0,41 0,39 0,51 0,69 0,57 0,46 Indice di indebit. a lungo n. 0,59 0,61 0,49 0,31 0,43 0,54 Return On Debt % 2,31% 6,16% 2,56% 1,39% 1,19% 3,56% Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,52 1,33 0,85 1,12 0,87 0,97 Indice di disponibilità n. 0,59 1,36 1,05 1,13 0,90 1,07 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari su fatturato % 1,53% 4,80% 3,93% 1,01% 0,69% 3,28% Oneri finanziari su EBIT % 26,86% 68,97% -327,67% -12,21% -19,94% 121,68% VA/VP % 26,19% 33,82% 36,18% 50,63% 54,99% 34,91% Capital Turn Over volte 0,74 0,74 0,58 0,94 1,52 0,72 Indici di Redditività ROE % 6,53% 6,74% 50,65% -46,89% -66,44% 5,66% ROI % 4,31% 5,19% -0,74% -8,93% -5,48% 2,00% ROS % 5,80% 7,05% -1,26% -9,51% -3,60% 2,80% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Euro 266,77 159,63 90,08 34,42 32,46 103,49 VA pro-capite Euro 71,23 54,64 34,26 20,08 18,46 37,54 Costo del lavoro procapite Euro 37,50 33,83 30,92 22,17 18,97 28,82 Rendimento dipendenti n. 7,11 4,72 2,91 1,55 1,71 3,59 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 38

39 3. Evoluzione economica e patrimoniale dei servizi socio-sanitari/assistenziali Nel presente capitolo viene osservato l andamento del settore nell arco temporale di cinque anni, dal 2009 al 2013, per un campione di gestori per i quali è stato possibile procurarsi i bilanci per tutti gli anni della serie storica. Il panel è costituito da 81 operatori (vedi Tabella 33), rappresentanti il 74% dei 110 gestori esaminati nei capitoli precedenti (76% in termini di valore della produzione, 72% in termini di addetti), si tratta dunque di un campione significativo che può ben rappresentare l evoluzione economica e patrimoniale del comparto in ambito Fonservizi. Gli operatori continuano ad essere distinti in Farmacie e Altri servizi socio-sanitari e assistenziali. Tabella 33 Confronto tra il campione anno 2013 e il campione serie storica N enti/ Valore della operatori Produzione (Mgl ) Addetti Campione ultimo anno Farmacie , Altri servizi socio sanitari , TOTALE , Campione serie storica Farmacie , Altri servizi socio sanitari , TOTALE , % serie storica su ultimo anno Farmacie 82,9% 62,4% 77,0% Altri servizi socio sanitari 69,3% 88,5% 69,8% TOTALE 73,6% 76,0% 71,7% Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 3.1 Andamento dei risultati reddituali 39

40 Lo studio della variazione delle principali voci di Conto Economico è finalizzata all individuazione delle aree gestionali maggiormente caratterizzate da eventuali cambiamenti in positivo o in negativo. Dall analisi dell evoluzione dei valori economici del settore Farmacie (Tabella 34 e Figura 9) si osserva nell arco dei cinque anni una lieve diminuzione del valore della produzione a cui si accompagna comunque una corrispondente diminuzione dei costi di produzione, consentendo una sostanziale invarianza dei risultati reddituali. Aumentano invece gli addetti del settore dal 2009 al 2013, passando da a unità (+17%). Tabella 34 Farmacie - Serie storica del Conto Economico (Mgl ) Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui Ammortamenti e Svalutazioni di cui Accantonamenti Valore Aggiunto MOL Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 9 Farmacie Variazioni delle principali voci del Conto Economico (base 2009) 40

41 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk La Tabella 35 e la Figura 10 mostrano come gli operatori degli Altri servizi socio-sanitari e socioassistenziali facciano registrare un aumento di tutte le principali grandezze del Conto Economico nell arco dei cinque anni esaminati. Tabella 35 Altri servizi - Serie storica del Conto Economico (Mgl ) Valore della Produzione di cui Ricavi vendite e prestazioni Costi della Produzione di cui Costi del Personale di cui Ammortamenti e Svalutazioni di cui Accantonamenti Valore Aggiunto MOL Reddito Operativo Oneri Finanziari Utile/Perdita d'esercizio Addetti Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 10 Altri servizi Variazioni delle principali voci del Conto Economico (base 2009) Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 41

42 3.2 Evoluzione della struttura patrimoniale L osservazione dell andamento assunto dalle grandezze patrimoniali offre una prima analisi delle dinamiche evolutive del capitale investito, della eventuale variazione nella sua composizione e, dove presenti, delle diverse scelte di finanziamento effettuate per la copertura degli impieghi. La Tabella 36 e la Figura 11 mettono in evidenza una diminuzione di tutte le principali voci dello Stato Patrimoniale per il settore Farmacie nell arco dei cinque anni esaminati. Al contrario delle Farmacie il settore Altri servizi socio-sanitari e assistenziali mostra un aumento di tutte le principali grandezze patrimoniali tra il 2009 e il 2013 (Tabella 37 e Figura 12). Tabella 36 Farmacie - Serie storica dello Stato Patrimoniale (Mgl ) TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti entro 12 mesi crediti oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 42

43 Figura 11 Farmacie Variazioni principali voci dello Stato Patrimoniale (base 2009) Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Tabella 37 Altri servizi - Serie storica dello Stato Patrimoniale (Mgl ) TOTALE ATTIVITA' A Crediti vs/soci B Immobilizzazioni B I Immobilizzazioni immateriali B II Immobilizzazioni materiali B III Immobilizzazioni finanziarie immob. finanz. entro 12 mesi immob. finanz. oltre 12 mesi C Attivo Circolante C I Rimanenze C II Crediti no immobilizzazioni crediti entro 12 mesi crediti oltre 12 mesi C III Attività finanziarie no immobil C IV Disponibilità liquide D Ratei e risconti attivi TOTALE PASSIVITA' A Patrimonio netto B Fondi rischi e oneri C Fondo TFR D Debiti debiti entro 12 mesi debiti oltre 12 mesi E Risconti e Ratei Passivi Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 12 Altri servizi Variazioni principali voci dello Stato Patrimoniale (base 2009) 43

44 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 3.3 Trend degli indicatori di bilancio Nel presente paragrafo vengono analizzati gli andamenti degli indici di bilancio ne periodo dal 2009 al L analisi dei trend dei risultati economici e patrimoniali viene effettuata osservando i valori assunti dagli indicatori nella Tabella 38 e Figura 13 per le Farmacie e nella Tabella 39 e Figura 14 per gli Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali. Da una prima lettura emerge che, sia per il settore Farmacie che per gli Altri servizi, i valori degli equilibri finanziari e patrimoniali si sono mantenuti pressoché costanti. Per le Farmacie anche la liquidità, la redditività e la produttività, non mostrano variazioni di rilievo nell arco dei cinque anni, mentre per gli Altri servizi gli indici relativi a questi tre fattori mettono in evidenza un, sia pur contenuto, aumento dei valori. 44

45 Tabella 38 Farmacie - Serie storica degli Indici di Bilancio U.M Indici di Redditività ROE % 1,0% 0,1% 0,4% 0,8% 1,6% ROI % 2,5% 2,1% 2,4% 1,9% 2,8% ROS % 3,4% 2,5% 2,8% 2,3% 3,4% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Mgl. 252,33 225,52 216,06 216,15 218,83 VA pro-capite Mgl. 63,67 58,10 55,84 58,48 60,68 Costo del lavoro procapite Mgl. 45,43 43,16 41,07 42,83 43,50 Rendimento dipendenti n. 5,55 5,23 5,26 5,05 5,03 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari / VP % 1,5% 1,6% 1,6% 1,6% 1,5% Oneri finanziari / EBIT % 42,7% 64,0% 58,0% 70,8% 43,5% VA / VP % 25,0% 25,0% 25,2% 26,1% 26,6% Capital Turn Over volte 0,57 0,64 0,64 0,62 0,63 Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 0,72 0,74 0,69 0,69 0,70 Indice di disponibilità n. 1,04 1,07 1,02 1,05 1,05 Analisi dell'attivo (Impieghi) Disponibilità del Capitale n. 0,24 0,26 0,26 0,26 0,27 Immobilizzo del Capitale n. 0,76 0,74 0,74 0,74 0,73 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,57 0,52 0,52 0,53 0,54 Indipendenza da terzi n. 1,35 1,10 1,09 1,12 1,20 Indebitamento a breve n. 0,23 0,25 0,26 0,25 0,25 Indebitamento a lungo n. 0,77 0,75 0,74 0,75 0,75 Return On Debt % 2,0% 2,1% 2,2% 2,1% 2,0% OF/Debiti Finanziari % 4,1% 4,6% 4,9% 4,6% 4,5% Totale debiti/pn n. 0,63 0,77 0,78 0,78 0,78 D/E n. 0,36 0,42 0,40 0,41 0,38 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 45

46 Tabella 39 Altri servizi - Serie storica degli Indici di Bilancio U.M Indici di Redditività ROE % 0,8% 0,5% 0,4% -16,4% 6,9% ROI % 2,9% 2,6% 3,6% 1,4% 4,4% ROS % 2,7% 2,2% 3,0% 1,2% 3,4% Indici di Produttività N. dipendenti n Ricavi pro-capite Mgl. 156,51 133,36 124,74 125,69 133,41 VA pro-capite Mgl. 54,80 42,72 43,40 41,23 44,81 Costo del lavoro procapite Mgl. 34,79 30,33 31,37 32,48 32,54 Rendimento dipendenti n. 4,50 4,40 3,98 3,87 4,10 Indici della Gestione Corrente Oneri finanziari / VP % 3,3% 3,3% 4,0% 3,4% 3,6% Oneri finanziari / EBIT % 122,7% 149,3% 134,5% 288,7% 104,7% VA / VP % 33,6% 31,5% 33,7% 31,5% 32,8% Capital Turn Over volte 0,64 0,73 0,71 0,68 0,68 Analisi della solvibilità Indice di liquidità n. 1,17 1,25 1,25 1,21 1,29 Indice di disponibilità n. 1,29 1,38 1,36 1,33 1,39 Analisi dell'attivo (Impieghi) Disponibilità del Capitale n. 0,55 0,56 0,60 0,60 0,61 Immobilizzo del Capitale n. 0,45 0,44 0,40 0,40 0,39 Analisi del Passivo (Fonti) Autonomia finanziaria n. 0,34 0,36 0,35 0,32 0,33 Indipendenza da terzi n. 0,52 0,57 0,55 0,46 0,49 Indebitamento a breve n. 0,42 0,40 0,44 0,45 0,44 Indebitamento a lungo n. 0,58 0,60 0,56 0,55 0,56 Return On Debt % 3,2% 3,7% 4,4% 3,4% 3,7% OF/Debiti Finanziari % 8,2% 9,4% 12,0% 8,9% 12,4% Totale debiti/pn n. 1,59 1,54 1,46 1,59 1,47 D/E n. 0,75 0,69 0,66 0,83 0,60 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 46

47 Figura 13 Farmacie - Analisi della redditività Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 14 Altri servizi - Analisi della solvibilità Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 47

48 3.4 Investimenti e fonti di finanziamento Considerando che dallo Stato Patrimoniale o dalle Note Integrative al Bilancio non è stato possibile rilevare direttamente l ammontare degli investimenti annuali, è stata elaborata una simulazione degli investimenti effettuati nell arco dei cinque anni rielaborando alcune poste di stato patrimoniale e conto economico, tramite il seguente calcolo: investimenti (anno T) = immobilizzazioni materiali e immateriali (anno T) + ammortamenti immobilizzazioni materiali e immateriali (anno T) immobilizzazioni materiali e immateriali (anno T-1). La Tabella riporta il valore degli investimenti stimati per gli anni 2010, 2011, 2012 e Dal 2010 al 2013 gli investimenti stimati per gli operatori del gruppo Altri servizi socio sanitari e assistenziali mostrano, pur con un andamento discontinuo, variazioni annuali sempre positive. Per le Farmacie si registra invece un calo degli investimenti nel 2010 e 2013 (vedi anche Figura 15). Tabella 40 Stima degli investimenti (Mgl ) Farmacie Altri Servizi Socio-Sanitari Totale Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 15 Variazione annuale degli investimenti 48

49 Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Dal lato del Passivo (Fonti di finanziamento) si osservano le variazioni del patrimonio netto e dei debiti. In linea con quanto emerso nell analisi dei capitoli precedenti sugli aspetti patrimoniali, il settore Farmacie mostra un decremento di entrambe le voci nei cinque anni esaminati, più sensibile nel Patrimonio netto rispetto al totale dei Debiti (vedi Tabella 41 e Figura 16). Tabella 41 Farmacie - Fonti di Finanziamento (Mgl ) Totale Debiti Patrimonio Netto Totale Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 16 Farmacie - Variazione su base 2009 delle Fonti di finanziamento Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Opposta risulta invece l evoluzione delle stesse grandezze per gli Altri servizi socio-sanitari e socio-assistenziali: totale Debiti +14% nell arco dei cinque anni, Patrimonio netto +8% nello stesso periodo (Tabella 42 e Figura 17). 49

50 Tabella 42 Altri servizi socio-sanitari - Fonti di Finanziamento (Mgl ) Totale Debiti Patrimonio Netto Totale Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk Figura 17 Altri servizi - Variazione su base 2009 delle Fonti di finanziamento Fonte: rilevazione Utilitatis ed elaborazioni su dati AIDA Bureau Van Dijk 50

51 IL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE Analisi pilota su dimensione, caratteristiche e organizzazione delle aziende del settore SEZIONE II L ASSISTENZA SANITARIA: LE CASE DI CURA PRIVATE E LE FARMACIE PUBBLICHE A cura di 51

52 SOMMARIO 1 Assistenza sanitaria I numeri del servizio sanitario Spesa sanitaria pubblica nelle regioni Numero di strutture per tipologia di assistenza erogata Case di cura L'assistenza ospedaliera BOX - LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) BOX - Tipologia strutture assistenza ospedaliera L accreditamento delle strutture Approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il Regolamento per la definizione degli standard dell'assistenza ospedaliera BOX - Patto per la Salute Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate BOX - Le case di cura private accreditate al Il personale delle strutture Le tendenze del SSN La testimonianza degli ospedali privati La formazione continua del personale sanitario Programma Ecm Gli obiettivi formativi ECM Organi Istituzionali ECM Elenco Professioni ECM Elenco delle professioni sanitarie Crediti ECM Accreditamento ECM

53 3 Farmacie La presenza delle farmacie sul territorio Il mercato delle farmacie Meccanismi di regolazione della spesa farmaceutica Le modalità di distribuzione del farmaco BOX - La rilevanza della distribuzione diretta per le farmacie Spesa farmaceutica Il contributo delle farmacie al contenimento della spesa Quote di partecipazione a carico dei cittadini L andamento della spesa a livello regionale Le tendenze per la farmacia BOX - Novità normative - Disegno di legge sulla concorrenza BOX - Farmacia dei servizi BOX - L'evoluzione del mercato BOX - La vendita online BOX - Forme di integrazione tra farmacie Il Farmacista Percorso formativo Come si sviluppa la carriera? Corsi di aggiornamento per farmacisti di comunità L offerta formativa Farmacie comunali Farmacia pubblica Ruolo sociale delle farmacie comunali La gestione delle farmacie comunali ALLEGATO - Nuovi servizi: linee di indirizzo del ministero della salute

54 INDICE FIGURE Figura 1: Spesa sanitaria pubblica corrente per abitante (Italia = 100). Anno Figura 2: Quota di spesa convenzionata (sul totale della Spesa sanitaria pubblica corrente regionale) per regione. Dati Figura 3: Numero di strutture per tipologia di assistenza erogata - anno Figura 4: Quota di strutture pubbliche e private per tipologia di assistenza erogata - anno Figura 5: Variazione percentuale dal 2009 al 2012 delle strutture divise per tipologie di assistenza Figura 6: Variazione percentuale delle strutture di ricovero pubbliche e private (anno 2009=100) Figura 7: Numerosità delle case di cura private accreditate e non. Dati al Figura 8: Composizione % dei posti letto tra strutture pubbliche e private accreditate Figura 9: Totale posti letto previsti nelle strutture di ricovero (pubbliche e accreditate) per abitanti. Anno Figura 10: Posti letto previsti accreditati per abitanti. Anno Figura 11: Percentuale di utilizzo dei p.l. nelle strutture pubbliche e accreditate. Anno Figura 12: Percentuale di posti letto utilizzati per disciplina nelle strutture accreditate, sul totale dei posti letto effettivamente utilizzati. Anno Figura 13: Quota regionale di addetti delle case di cura private accreditate ogni 100 addetti regionali in strutture di ricovero pubbliche ed equiparate. Anno Figura 14: Percentuale di farmacie comunali sul totale farmacie per regione. Anno Figura 15: Il mercato del farmaco Figura 16: Andamento spesa netta e numero ricette 2014/ Figura 17: Prodotti preferiti Figura 18: Farmacie appartenenti a gruppi a livello europeo Figura 19: Forme di integrazione

55 INDICE TABELLE Tabella 1: Discipline in cui non sono presenti posti letto utilizzati in strutture private accreditate. Anno Tabella 2: Personale delle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate e delle case di cura private. Anno Tabella 3: Professioni sanitarie Tabella 4: Rapporto farmacie/abitanti in Italia (marzo 2015) Tabella 2: La spesa farmaceutica territoriale Tabella 6: Trattenute a carico delle farmacie

56 ASSISTENZA SANITARIA 3.5 I numeri del servizio sanitario La spesa sanitaria pubblica misura quanto viene destinato per soddisfare il bisogno di salute dei cittadini in termini di prestazioni sanitarie. La nostra spesa sanitaria pubblica corrente supera i 110 miliardi di euro 1, circa il 7% del Pil, a cui si deve aggiungere un ulteriore 1,8% a carico delle famiglie 2. In Italia la parte di prodotto interno lordo dedicata alla spesa sanitaria (pubblica e privata) è inferiore alla media dei paesi Ocse 3. Come incidenza sul Pil, il nostro paese (8,8%) è simile a Spagna (8,9%), Portogallo (9%) e Grecia (9,2%), ma al di sotto dei livelli di Francia e Germania (rispettivamente 10,9% e 11,0%). Spendiamo anche nel un valore pro capite pari a dollari a fronte di una media Ocse pari a , pur mantenendo cure di qualità superiore. Un risultato portato in particolare dalla spesa farmaceutica, che in 4 anni si è ridotta più del 3%, grazie soprattutto alla maggiore diffusione dei farmaci equivalenti (o generici), utilizzo che comunque ancora non raggiunge la media dei principali paesi 6. Un rallentamento quello della spesa farmaceutica emerso in gran parte dei paesi Ocse, contrario a quello rilevato invece per l acquisto di farmaci ospedalieri. Proprio come è accaduto da noi, molti paesi hanno attuato politiche per incrementare il mercato dei generici 7. L analisi Ocse evidenzia le tendenze della popolazione italiana che ha ottime speranze di vita alla nascita con una vita media di quasi 83 anni 8, tra i valori più elevati 9 ma che non da buone 1 Pari al 7 per cento del Pil del Rapporto Istat, Noi Italia Dal rapporto Ocse "Health at a Glance 2015". 4 In discesa in termini reali già a partire dal A parità di potere d'acquisto. 6 In Italia i farmaci equivalenti sono in termini di valore l 11% del mercato farmaceutico e il 19% dei volumi venduti, mentre la media Ocse è pari al 24% del valore e al 48% dei volumi venduti. 7 La quota di mercato dei generici rimane ancora relativamente bassa anche in Svizzera, Grecia e Giappone. 8 Contro una media di 80,5 anni. 9 In testa il Giappone con 83,4 anni, seguito da Spagna (83,2) e Svizzera (82,9) 56

57 performance sulla prevenzione e sull assistenza agli anziani, soprattutto in quella a lungo termine, infatti pur avendo una media di vita più lunga, dopo i 65 anni si vive mediamente peggio 10. Nel nostro paese, più del 77% della spesa è pubblica - un dato leggermente al di sopra della media Ocse pari al 73% - ed il restate (pari quasi al 23%) è privata 11. La spesa out-of-pocket dei cittadini italiani è relativamente elevata, rispetto ad altri paesi dell'europa occidentale come Francia (7%), Germania (14%) e Regno Unito (10%), anche se ancora al di sotto di altri paesi dell'europa meridionale come la Grecia (31%) e Portogallo (28%) Spesa sanitaria pubblica nelle regioni 12 L Istat, nel rilevava che la maggiore partecipazione delle famiglie alla spesa sanitaria totale si registrava in Friuli-Venezia Giulia (28,1%), seguita da Emilia-Romagna (26,4%); le incidenze più basse si rilevavano invece per tutte regioni del Mezzogiorno, in particolare Sardegna (14,8%), Basilicata (15%) e Campania (15,8%). Anche nella spesa pubblica pro capite, le regioni del Mezzogiorno sono quelle con un livello più basso 14, (un gap di poco più di 3 punti percentuali), al contrario le regioni del Centro stanno sopra la media (di più di 4 punti percentuali) mentre il Nord - Ovest è in linea col valore medio. Figura 18: Spesa sanitaria pubblica corrente per abitante (Italia = 100). Anno Ocse: in Italia spesa sanitari sotto la media. Di R. Magnano, Il sole 24 Ore, 5 novembre Contro una media Ocse del 20% circa. 12 Quanto scritto in questo paragrafo è in buona parte tratta dal report Istat 2015 "Noi Italia" Rapporto Istat, Noi Italia Rapporto Istat 2015 "Noi Italia". 57

58 Fonte: Istat Su base nazionale, il 36,4% della spesa sanitaria pubblica corrente è destinato a servizi in regime di convenzione, mentre ben oltre la metà (57%) riguarda la fornitura di servizi erogati direttamente. Anche a livello di singola regione si riscontra una prevalenza della spesa per servizi sanitari forniti direttamente, pur osservando una quota più elevata di spesa per servizi in regime di convenzione per le regioni Lombardia (43%), Campania (42%) e Lazio (42%). In Italia, la spesa in convenzione è indirizzata in prevalenza verso l assistenza medica di base e specialistica (28%), l assistenza farmaceutica (24%) e le prestazioni fornite dalle case di cura private (24%%). Il Lazio ha la maggiore quota di spesa convenzionata affidata alle case di cura private (32%) seguito da Lombardia e Molise (entrambe con il 30%), mentre per Basilicata (5%) e Valle d'aosta (8%) si rilevano le incidenze minori. Figura 19: Quota di spesa convenzionata (sul totale della Spesa sanitaria pubblica corrente regionale) per regione. Dati

59 Fonte: Istat, Health for All - Italia. Noi Italia, edizione

60 3.5.2 Numero di strutture per tipologia di assistenza erogata 15 Il Ministero della Salute, nell Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale diffuso a maggio 2015, presenta i dati al 2012 delle strutture del SSN. Le tipologie di assistenza individuate sono: Assistenza ospedaliera, Assistenza specialistica ambulatoriale 16, Assistenza territoriale residenziale, Assistenza territoriale semiresidenziale, altra assistenza territoriale 17 e Assistenza riabilitativa ex. art. 26 L. 833/78. Illustriamo di seguito una breve sintesi delle Strutture di assistenza territoriale presenti a livello nazionale, suddivise per tipologia e natura (pubblica e privata). 15 Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale. Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN. Per i dati dell A cura del Ministero della Salute, Direzione Generale della Digitalizzazione del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica, Anno Si riferisce alle attività di assistenza specialistica (clinica, laboratorio, diagnostica strumentale e per immagini) erogate da Ambulatori e Laboratori. 17 Si riferisce alle attività di assistenza di tipo territoriale erogate da Centri dialisi ad assistenza limitata, Stabilimenti idrotermali, Centri di salute mentale, Consultori materno-infantili e Centri distrettuali. 60

61 Le strutture di assistenza territoriale censite risultano pari a per l assistenza ospedaliera, per l assistenza specialistica ambulatoriale, per l assistenza territoriale residenziale, per l assistenza territoriale semiresidenziale, per l altra assistenza territoriale e per l assistenza riabilitativa (ex. art. 26 L. 833/78). Figura 20: Numero di strutture per tipologia di assistenza erogata - anno Elaborazione dati Ministero della Salute 61

62 Il 53% delle strutture che erogano assistenza ospedaliera e l 88% delle altre strutture di assistenza territoriale (attività di assistenza di tipo territoriale erogate da Centri dialisi ad assistenza limitata, Stabilimenti idrotermali, Centri di salute mentale, Consultori materno-infantili e Centri distrettuali) sono pubbliche. Sono in maggioranza private accreditate le strutture che erogano assistenza territoriale residenziale (76,7%) e semiresidenziale (64,2%) e quelle che erogano assistenza riabilitativa ex art.26 L. 833/78 (75,8%). Figura 21: Quota di strutture pubbliche e private per tipologia di assistenza erogata - anno % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77% 76% 64% 59% 47% 12% % Private % Pubbliche Elaborazione dati Ministero della Salute 62

63 L'assistenza ospedaliera, prevalentemente appannaggio di strutture pubbliche, è quella che ha visto il maggior ridimensionamento dal 2009 per effetto di razionalizzazioni e accorpamenti. Mentre l'assistenza prevalentemente privata delle strutture territoriali residenziali e semiresidenziali è aumenta di circa il 20%. Ciò conferma le dinamiche di spesa pubblica in atto e le esigente emergenti delle popolazione che si traducono in tagli della spesa pubblica sulla Sanità e parallelo incremento della popolazione anziana, la quale richiede maggior servizi di cura, coperti prevalentemente da spesa privata delle famiglie. Figura 22: Variazione percentuale dal 2009 al 2012 delle strutture divise per tipologie di assistenza pubbliche private Elaborazione dati Ministero della Salute 63

64 CASE DI CURA 3.6 L'assistenza ospedaliera 18 Il Servizio sanitario nazionale (SSN) garantisce l'assistenza ospedaliera che prevede tutte le prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza 19. BOX - LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) Con il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, entrato in vigore il 23 febbraio 2002 sono stati definiti i Livelli essenziali di assistenza (le principali fonti normative sui Livelli essenziali di assistenza sono il decreto legislativo n. 502 del 1992, aggiornato dal decreto legislativo n. 229 del 1999 e dalla legge n. 405 del 2001), vale a dire le prestazioni e i servizi che il Ssn è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket). I Lea sono organizzati in tre grandi aree: - Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro che include le attività di prevenzione rivolte alle collettività e ai singoli (tutela dagli effetti dell inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria, tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, medicina legale); - Assistenza distrettuale che comprende le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all assistenza farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, Sert, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, etc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche); Per poter erogare qualsiasi prestazione, oltre alla struttura, occorre attenersi e rispettare i cosiddetti Livelli Essenziali di Assistenza ( L.E.A.) con cui il SSN assicura prestazioni e servizi a tutti i cittadini indipendentemente dal reddito e luogo di residenza esigendo o meno il pagamento di un contributo meglio noto come ticket. 64

65 - Assistenza ospedaliera Pronto soccorso, riguardante il ricovero ordinario, day hospital e day surgery. Il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non è un compito esclusivo del sistema pubblico, ma è un obiettivo dell intero sistema sociale, cui concorrono soggetti pubblici e privati che hanno ruoli diversi, ma di pari dignità. I servizi inclusi nell'assistenza ospedaliera sono 20 : pronto soccorso; degenza ordinaria; day hospital; day surgery; interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni); riabilitazione; lungodegenza; raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali; attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti. Il ricovero per l assistenza ospedaliera può essere effettuato in: Presidi ospedalieri (PO), Aziende ospedaliere (AO), Aziende ospedaliero-universitarie (AOU) o Policlinici Universitari a gestione diretta, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) 21 Case di cura o strutture private accreditate con il Ssn. 20 Dal sito Ministero della Salute: 21 Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Il Ministero della Salute ha la vigilanza sugli Irccs per garantire che la ricerca da essi svolta sia finalizzata all interesse pubblico con una diretta ricaduta sull'assistenza del malato. 65

66 BOX - Tipologia strutture assistenza ospedaliera Nell'ambito dell'assistenza ospedaliera sono definite strutture di ricovero pubbliche: le aziende ospedaliere; gli ospedali a gestione diretta; le aziende ospedaliere integrate con il Servizio Sanitario Nazionale; le aziende ospedaliere integrate con l Università; gli IRCCS pubblici anche costituiti in fondazioni. Sono definite strutture di ricovero equiparate alle pubbliche: i policlinici universitari privati; gli IRCCS privati e le fondazioni private; gli ospedali classificati o assimilati ai sensi dell art.1, ultimo comma, L. 132/1968; gli istituti privati qualificati presidi A.S.L.; gli enti di ricerca. Sono definite strutture di ricovero private le case di cura private autorizzate, accreditate e non accreditate con il SSN. Nota: Normalmente nelle pubblicazioni che trattano l'argomento ove non diversamente specificato, il termine "strutture di ricovero pubbliche" ricomprende le strutture pubbliche e quelle equiparate. Come viene riportato sul sito del Ministero della Salute, i professionisti e le strutture sanitarie private, sono una risorsa del SSN e la loro qualità è vincolata alla concessione dell'accreditamento all'esercizio dell'attività 22. I cittadini quindi possono liberamente scegliere dove poter usufruire delle prestazioni individuate dai livelli essenziali di assistenza, vedendosi applicate le stesse condizioni del servizio pubblico. I presidi del servizio sanitario nazionale, siano essi pubblici che privati, vanno considerati in linea di principio su di un piano di parità, grazie ad un meccanismo di finanziamento del settore basato sul sistema di remunerazione a tariffa delle prestazioni sanitarie rese nei confronti dell utenza, sia ove vengano direttamente erogate dalle aziende sanitarie e ospedaliere, sia nel caso in cui vengano da quelle acquistate, in base ad accordo o contratto, da ogni altra struttura accreditata. Questo sistema risponde all'esigenza, per un verso, di garantire elementi di concorrenza come fattore di stimolo dell'economicità e dell'efficienza e, per altro verso, di salvaguardare il diritto dell'assistito di scegliere liberamente la struttura, pubblica o privata, alla quale rivolgersi. 22 Art.8 ter D.lgs n. 502/

67 Esiste tuttavia un elemento che distingue l operare delle strutture pubbliche da quelle private; i presidi sanitari pubblici, a differenza degli altri soggetti privati accreditati, hanno l'obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti anche oltre il tetto preventivato, nei limiti ovviamente della loro capacità operativa determinata dall'assetto strutturale ed organizzativo. In definitiva, le strutture private, pur prestando un servizio pubblico del tutto analogo sotto ogni altro aspetto, sono vincolate ad erogare le prestazioni sanitarie richieste nell'ambito del servizio sanitario nazionale unicamente nei limiti stabiliti negozialmente L accreditamento delle strutture Ogni Regione, prima di concedere l'accreditamento, verifica i requisiti strutturali (inerenti agli spazi fisici) e organizzativi (delle professionalità) presso i soggetti che ne facciano richiesta, in seguito alla verifica dei quali, il privato potrà richiedere l'accreditamento, grazie al quale si controlla che la struttura possegga gli adeguati standard qualitativi e funzionali per erogare le prestazioni stabilite dal SSN. Solo in seguito sopraggiungono gli accordi regionali, attraverso cui il servizio sanitario regionale stabilisce quali e quante prestazioni quella struttura dovrà fornire in sua vece. L' "accreditamento" include 3 step 24 : l autorizzazione alla realizzazione e all esercizio delle attività sanitarie; l accreditamento, attraverso il quale il soggetto autorizzato acquisisce la condizione di idoneità a prestare tali servizi per conto del SSN; la stipula di accordi contrattuali tra Regione, ASL e soggetti accreditati, nell ambito dei quali si acquisisce il diritto a fornire prestazioni a carico del SSN. Le Regioni hanno la competenza di stabilire l'organizzazione dell'assistenza ospedaliera basandosi sugli standard strutturali, tecnologici e quali-quantitativi determinati a livello nazionale. La rete ospedaliera regionale deve infatti assicurare, in base alla rispettiva popolazione residente, un determinato numero di posti letto. Con le leggi di stabilità che negli ultimi anni si sono susseguite si è andati sempre più nella 23 Strutture pubbliche e strutture private accreditate; Regimi di funzionamento a confronto Osservatorio sulla Sanita privata accreditata - a cura del Cergas Bocconi,

68 direzione di una maggiore riorganizzazione/razionalizzazione dei posti letto che le strutture devono mettere a disposizione. Ciò si sostanziano nell incremento del tasso di occupazione dei posti letto, nella riduzione della degenza media e del tasso di ospedalizzazione. In particolare la Legge 135/2012 (spending review), ha previsto una riorganizzazione dei posti letto che dovevano passare a 3,7 posti letto per mille abitanti, di cui 0,7 destinati a riabilitazione e lungodegenza Approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il Regolamento per la definizione degli standard dell'assistenza ospedaliera Gli interventi normativi che si sono susseguiti 25, hanno operato un disegnato delle politiche sanitarie in cui le Regioni sono chiamate a rispondere secondo il principio della sostenibilità economica, pianificando il contenuto dell azione strategica per rispondere ai bisogni dei cittadini. Il nuovo regolamento per la definizione degli standard dell'assistenza ospedaliera (Decreto n. 70 del 02/04/2015), disciplinato dal decreto legge sulla spending review del che si inserisce nella più ampia cornice del Patto per la salute definisce appunto gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, ridisegnando la rete ospedaliera e impattando profondamente sull attuale offerta di servizi ai cittadini, sul loro diritto alla salute e più in generale sul futuro assetto del Servizio sanitario nazionale (Ssn). Il provvedimento avvia il processo di riassetto strutturale e di qualificazione della rete assistenziale ospedaliera; esso consentirà ai cittadini di poter usufruire, nell erogazione delle prestazioni sanitarie, di livelli qualitativi appropriati e sicuri, producendo, una significativa riduzione dei costi e garantendo al contempo l effettiva erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Un sistema questo, basato sull integrazione della rete ospedaliera con la rete dei servizi territoriali e sull integrazione tra i servizi ospedalieri. Gli obiettivi di razionalizzazione che si traducono in "riduzione del tasso di occupazione dei posti letto, della durata della degenza media ed del tasso di ospedalizzazione" ma che aumentano la 25 Tra gli ultimi significativi ricordiamo la legge 135 del 7 agosto 2012 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 e l accordo Stato-Regioni del 7 febbraio 2013 Linee di indirizzo per la riorganizzazione del Sistema della emergenza-urgenza in rapporto alla continuità assistenziale ai sensi dell art. 4 del D.lgs. 281/

69 produttività e che quindi vanno nella direzione di promuovere "la qualità dell assistenza, la sicurezza delle cure, l uso appropriato delle risorse, implementando forme alternative al ricovero ospedaliero, quando le stesse rispondano più efficacemente ai bisogni di una popolazione anziana e/o non autosufficiente" 26. Tra le misure di interesse, nel regolamento si individuano: - Limiti all'accreditamento delle strutture private prevedendo, per le strutture ospedaliere private accreditate, un numero minimo di posti letto: non possono essere più accreditate nuove strutture con meno di 60 posti letto per acuti e dal 1 luglio 2015 non potranno essere sottoscritti contratti con strutture accreditate con meno di 40 posti letto per acuti, fatta eccezione per le strutture monospecialistiche. Dal 1 gennaio 2017 non potranno essere sottoscritti contratti con le strutture accreditate con posti letto ricompresi tra 40 e 60 posti letto per acuti che non siano state interessate dalle aggregazioni previste dallo stesso Regolamento; - Si indicano alle regioni i limiti sui posti letto: attribuendo ai presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati il limite di 3 posti letto per mille abitanti a cui si aggiungono, anche per i presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati monospecialistici, funzioni di lungodegenza e riabilitazione, entro il limite di 0,7 posti letto per mille abitanti, di cui almeno 0,2 per la lungodegenza; - Si fissa il tasso di occupazione del posto letto e durata di degenza. Gli standard fissati definiti nella Legge 135/2012, relativamente ai posti/letto (3.7/1000 abitanti) ed al tasso di ospedalizzazione (160/1000 abitanti), sono conseguibili, intervenendo concretamente sull'indice di occupazione del posto/letto che deve attestarsi su valori del 90% tendenziale e sulla durata media di degenza, per i ricoveri ordinari, che deve essere inferiore mediamente a 7 giorni; - Si classificano le strutture ospedaliere in tre livelli a complessità crescente: presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra e abitanti; presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra e abitanti; presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra e abitanti; - Si forniscono criteri di riferimento che tengono conto del rapporto tra volumi di attività, esiti delle cure e numerosità delle strutture. Sia per i volumi sia per gli esiti, le soglie minime, identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l accreditamento; - Si rimodulano gli standard di qualità per i singoli Presidi basati sulla Clinical governance, dalla gestione del rischio clinico alla formazione del personale e alla valutazione della qualità delle cure;

70 - Si prevede che le Regioni e le Province Autonome organizzino la rete ospedaliera in reti specifiche in base al modello hub and spoke; - Si forniscono indicazioni in merito alla integrazione ospedale-territorio e continuità di cura, anche relativamente alla creazione di strutture intermedie e dei cosiddetti ospedali di comunità. Si attua in definitiva sia l integrazione tra servizi ospedalieri, che quella tra ospedali e servizi territoriali per far si che la presa in carico del paziente avvenga garantendo che tutti gli attori della rete svolgano il proprio ruolo, garantendo qualità ed efficienza in base ai contesti. Non in un ottica di semplice razionalizzazione ma per ridurre, all interno del sistema sanitario nazionale, le differenze, spesso causa di inefficienza e minor sicurezza per i cittadini. 70

71 FORMAZIONE E RISORSE UMANE Un altro importante adempimento previsto dal patto per la salute (all art. 22, comma, 4 lettera e) e strettamente connesso al regolamento è quello degli Standard di personale per livello di assistenza. BOX - Patto per la Salute ART. 22 Gestione e sviluppo delle risorse umane [ ] 3. Si conviene,, di procedere ad innovare l accesso delle professioni sanitarie al Servizio Sanitario Nazionale, nonché a ridisciplinare la formazione di base e specialistica, lo sviluppo professionale di carriera con l introduzione di misure volte ad assicurare una maggiore flessibilità nei processi di gestione delle attività professionali e nell utilizzo del personale nell ambito dell organizzazione aziendale. 4. Al fine di realizzare le finalità di cui ai precedenti commi, si conviene che il Governo e le Regioni istituiscono apposito Tavolo politico per individuare, anche alla luce di esperienze di altri paesi UE, specifiche soluzioni normative. Il Tavolo concluderà i lavori entro il 31 ottobre 2014 e si concluderà con la definizione di un disegno di legge delega che dovrà specificamente dettare principi e criteri direttivi in ordine a: a. valorizzazione delle risorse umane del Servizio Sanitario Nazionale, per favorire l integrazione multidisciplinare delle professioni sanitarie e i processi di riorganizzazione dei servizi, senza nuovi maggiori oneri a carico della finanza pubblica; b. accesso delle professioni sanitarie al Servizio Sanitario Nazionale ; c. disciplina della formazione di base e specialistica per il personale dipendente e convenzionato della formazione di base specialistica; d. disciplina dello sviluppo professionale di carriera con l introduzione di misure volte ad assicurare una maggiore flessibilità nei processi di gestione delle attività professionali e nell utilizzo del personale nell ambito dell organizzazione aziendale; e. introduzione di standards di personale per livello di assistenza, anche attraverso la 71

72 valorizzazione delle iniziative promosse a livello comunitario, ai fini di determinare il fabbisogno dei professionisti sanitari a livello nazionale; [ ] È evidente, come ricorda l'associazione dei pazienti, che quando si ridefinisce l offerta ospedaliera, attraverso standard, è necessario anche stabilire quante (e quali) risorse umane ne dovranno garantire il rispetto, tale adempimento però non è ancora stato portato a termine, mentre invece gli standard ospedalieri sono già operativi, una discrasia che rappresenta una criticità soprattutto per i cittadini 27. A tale proposito il regolamento sugli standard ospedalieri riporta solo che la formazione continua del personale dovrà necessitare di: rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi, con particolare attenzione alla introduzione di innovazioni tecnologiche e organizzative nonché all inserimento di nuovo personale, valutazione dell efficacia dei programmi formativi attuati. Quindi, come conviene il Presidente della Federazione delle Società medico-scientifiche italiane (Fism) 28, il possesso di capacità professionali specifiche per una determinata specializzazione da parte degli operatori è un importante elemento non trattato nel Regolamento degli standard, è quindi "indispensabile che le società scientifiche identifichino e aggiornino costantemente le capacità professionali degli specialisti, specie se sono dedicati alle problematiche dell urgenza o se sono inseriti in strutture di riferimento". Il presidente prosegue sottolineando che per ridurre i costi sociali è indispensabile investire sulla professionalità degli specialisti, con un costante aggiornamento, di cui la società scientifica deve farsi carico, identificando sia gli standard professionali minimi - attualizzati ai nuovi metodi e procedure mediche o chirurgiche - sia quelli rivolti all eccellenza 27 Rivista trimestrale dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, Monitor nr. 38, "Elementi di analisi e osservazione del sistema salute", anno Franco Vimercati, Rivista trimestrale dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, Monitor nr. 38, "Elementi di analisi e osservazione del sistema salute", anno

73 3.7 Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate 29 Nel 2012 l assistenza ospedaliera annoverava istituti di cura, di cui il 53% pubblici ed il rimanente 47% privati accreditati. Un numero che già dagli anni passati risulta in decrescita per effetto della riconversione e dell accorpamento di molte strutture. Le strutture private però negli anni precedenti al 2012 hanno subito un ridimensionamento inferiore al 4%, meno marcato di quelle pubbliche, la cui diminuzione è stata di 9 punti e mezzo percentuali. Il 65% delle strutture pubbliche è costituito da ospedali direttamente gestiti dalle Aziende Sanitarie Locali, il 10% da Aziende Ospedaliere, ed il restante 24% dalle altre tipologie di ospedali pubblici. Al 2012 il 90% delle case di cura private erano accreditate. Figura 23: Variazione percentuale delle strutture di ricovero pubbliche e private (anno 2009=100) strutture pubbliche strutture private totale strutture Elaborazione su dati Ministero della Salute BOX - Le case di cura private accreditate al 2014 Al 2014 le case di cura private accreditate subiscono un ulteriore decremento di un punto e mezzo percentuale, prodotto soprattutto dalla Puglia (che da 33 strutture passa a 28) e dalla Sicilia (da 63 a 60), mentre Emilia-Romagna e Campania diminuiscano una struttura a testa. La maggior parte delle regioni ha invece mantenuto stabile il numero delle case di 29 Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale. Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN. Anno A cura del Ministero della Salute, Direzione Generale della Digitalizzazione del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica, Anno

74 cura, solo la Liguria ed il Piemonte ne hanno aumentato la presenza, passando la prima da 4 a 5 strutture e il secondo da 37 a 39. Figura 24: Numerosità delle case di cura private accreditate e non. Dati al Elaborazioni su Open data Ministero della Salute Il S.S.N. dispone di quasi 233 mila posti letto, il 20% dei quali facenti capo a case di cura private accreditate. Di questi, quasi 205 mila afferiscono alla degenza ordinaria con una quota privata del 21% - il 92% dei posti letto presenti in strutture accreditate fa riferimento alla degenza ordinaria mentre per le strutture pubbliche la stessa quota è del 87% - in day hospital ci sono invece 17 mila e 500 posti in cui la quota privata è inferiore al 10%, mentre il day surgery (chirurgia di un giorno) ha a disposizione più di 8 mila p.l. e in questo caso la quota di posti accreditati è del 21%. Figura 25: Composizione % dei posti letto tra strutture pubbliche e private accreditate 74

75 ,5 90,3 80, ,5 9,7 19,6 % posti letto pubblici % posti letto accreditati 0 Day Surgery Degenza Ordinaria Day Hospital Totale p.l. Elaborazione su dati Ministero della Salute A livello nazionale nel 2012 erano disponibili 3,9 posti letto ogni abitanti, in particolare i posti letto dedicati all attività per acuti erano 3,3 ogni abitanti. Una presenza regionale disomogenea che vede Emilia-Romagna e Molise fra le Regioni con la maggiore densità di posti letto (rispettivamente 4,7 e 4,6), mentre Campania, Sicilia e Puglia (3.2 e 3.4 p.l.) risultano quelle con la minor disponibilità. Figura 26: Totale posti letto previsti nelle strutture di ricovero (pubbliche e accreditate) per abitanti. Anno

76 5,0 4,7 4,6 4,6 4,5 4,3 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,1 3,9 3,9 3,9 3,9 3,8 3,8 3,8 4,0 3,7 3,6 3,4 3,4 3,5 3,2 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Elaborazione su dati Ministero della Salute 76

77 0,8 0,8 0,8 0,8 Mediamente invece la presenza di posti letto in strutture accreditate è di 0,8 per 1000 abitanti. In questo caso la Calabria con 1,2 p.l è la Regione con la maggiore disponibilità, seguita da Trento, Emilia-Romagna, Campania e Lazio. Figura 27: Posti letto previsti accreditati per abitanti. Anno ,4 1,2 1,0 1,2 1, ,9 0,8 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2 0,1 0,0 Elaborazione su dati Ministero della Salute 77

78 Mediamente circa l'85% dei posti letto in strutture pubbliche è utilizzato mentre la stessa quota per le strutture accreditate è superiore all'89%. Solo in Friuli, Abruzzo, Lazio e Toscana, le strutture pubbliche hanno percentuali di utilizzo superiori alle strutture accreditate. Figura 28: Percentuale di utilizzo dei p.l. nelle strutture pubbliche e accreditate. Anno 2012 strutture pubbliche strutture accreditate Elaborazione su dati Ministero della Salute 78

79 Le discipline ospedaliere con una maggiore quota di utilizzo di posti letto in strutture accreditate sono soprattutto il "recupero e riabilitazione funzionale" in cui il 52% dei posti letto utilizzati fa riferimento alle strutture private, la lungodegenza (49%), il day surgery (38%), il day hospital (32%), oculistica, ortopedia e traumatologia, psichiatria, chirurgia generale, e le cure palliative/hospice tutte con un'incidenza superiore all'utilizzo medio di posti letto delle strutture accreditate (20%). Figura 29: Percentuale di posti letto utilizzati per disciplina nelle strutture accreditate, sul totale dei posti letto effettivamente utilizzati. Anno Elaborazione su dati Ministero della Salute 79

80 Delle 66 discipline in cui si utilizzano posti letto, le strutture accreditate sono presenti in 29, mentre in 37 non ci sono posti letto utilizzati in strutture private accreditate. Tabella 43: Discipline in cui non sono presenti posti letto utilizzati in strutture private accreditate. Anno Disciplina 01 - ALLERGOLOGIA 05 - ANGIOLOGIA 06 - CARDIOCHIRURGIA PEDIATRICA 07 - CARDIOCHIRURGIA 13 - CHIRURGIA TORACICA 15 - MEDICINA SPORTIVA 18 - EMATOLOGIA 19 - MALATTIE ENDOCRINE, RICAMBIO E NUTRIZ IMMUNOLOGIA 24 - MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI 25 - MEDICINA DEL LAVORO 28 - UNITA` SPINALE 33 - NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 42 - TOSSICOLOGIA 46 - GRANDI USTIONI PEDIATRICHE 47 - GRANDI USTIONI 48 - NEFROLOGIA (ABILITAZ. AL TRAPIANTO RENE) 49 - TERAPIA INTENSIVA 50 - UNITA` CORONARICA 51 - ASTANTERIA 52 - DERMATOLOGIA 54 - EMODIALISI 55 - FARMACOLOGIA CLINICA 57 - FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA 58 - GASTROENTEROLOGIA 61 - MEDICINA NUCLEARE 65 - ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA 66 - ONCOEMATOLOGIA 67 - PENSIONANTI 69 - RADIOLOGIA 70 - RADIOTERAPIA 73 - TERAPIA INTENSIVA NEONATALE 74 - RADIOTERAPIA ONCOLOGICA 76 - NEUROCHIRURGIA PEDIATRICA 77 - NEFROLOGIA PEDIATRICA 78 - UROLOGIA PEDIATRICA 97 - DETENUTI Elaborazione su dati Ministero della Salute 80

81 3.7.1 Il personale delle strutture In Italia al 2012, 526 mila persone risultavano occupate in strutture di ricovero pubbliche ed equiparate, a cui vanno aggiunti più di 68 mila addetti delle case di cura private. Risulta quindi che ogni 100 addetti pubblici se ne affiancano 13 delle case di cura private accreditate. Le regioni che vedono una presenza di addetti privati superiore a tale media sono: Lazio, Lombardia, Sicilia, Abruzzo, Campania, Puglia, mentre Liguria e Marche sono quelle con la minore presenza. Figura 30: Quota regionale di addetti delle case di cura private accreditate ogni 100 addetti regionali in strutture di ricovero pubbliche ed equiparate. Anno 2012 Si comprendono le qualifiche atipiche. Non è compreso il personale universitario delle strutture pubbliche e il personale in servizio presso le strutture equiparate dipendente da altre istituzioni oppure a rapporto di collaborazione professionale coordinativa e continuativa, istituzioni oppure a rapporto di collaborazione professionale coordinativa e continuativa. Elaborazione su dati Ministero della Salute 81

82 Tabella 44: Personale delle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate e delle case di cura private. Anno 2012 personale delle strutture di personale case di cura ricovero pubbliche ed private equiparate ABRUZZO BASILICATA CALABRIA CAMPANIA EMILIA ROMAGNA FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO LIGURIA LOMBARDIA MARCHE MOLISE PIEMONTE PROV. AUTON. BOLZANO PROV. AUTON. TRENTO PUGLIA SARDEGNA SICILIA TOSCANA UMBRIA VALLE D`AOSTA VENETO ITALIA Elaborazione su dati Ministero della Salute 3.8 Le tendenze del SSN Le tendenze del SSN degli ultimi anni si possono riassumere sul versante dell offerta con: stabilizzazione/limitazione delle risorse disponibili finanziarie e reali - nel 2013 si sono spesi in sanità 144 miliardi di euro 30 (112,6 lo Stato e 31,4 le famiglie) pari all 8,9% del Pil; concentrazione istituzionale ed operativa su posti letto ospedalieri e unità operative complesse; ridefinizione del setting di cura e delle relative relazioni tra ospedale, territorio, domicilio; governo delle dinamiche esogene di crescita dei costi (farmaci, tecnologie); definizione dei percorsi di cura e delle reti assistenziali miliardi di spesa pubblica e 33 di spesa privata. 82

83 Dal punto di vista della domanda le tendenze consolidate in atto sono costituite da: invecchiamento della popolazione ed aumento della fragilità individuale e sociale; integrazione delle esigenze sanitarie e sociali e la ridefinizione dei ruoli del sociale anche considerando le carenti risorse; crescente prevalenza della cronicità (il 37,9% degli italiani soffre di almeno una malattia cronica con cui convive 31 che richiede cure più costose della non cronicità); crescente empowerment del cittadino nelle decisioni di cura e negli impegni conseguenti. A fronte di questo quadro, l'ultima analisi del Censis 32 evidenzia che i cittadini italiani temono che in futuro la copertura pubblica del servizio sanitario diminuisca sempre più. Le liste di attesa sono infatti sempre più lunghe e le persone, anche quelle a basso reddito, sono costrette a rivolgersi al privato, pagando di tasca propria le prestazioni. Nell'ultimo anno di analisi più di 9 milioni di italiani hanno effettuato visite specialistiche a pagamento 33, un terzo circa dei quali a basso reddito. Puglia e Campania sono le due regioni in cui è più alto il ricorso agli specialisti privati. Le prestazioni per le quali si ricorre di più al privato sono odontoiatria, ginecologiche e le prestazioni di riabilitazione La testimonianza degli ospedali privati 34 Il presidente dell Aiop (associazione italiana ospedalità privata), Gabriele Pelissero sottolinea l importanza dell'ospedalità privata dalla quale dipende35 un quarto della prestazioni ospedaliere ma che ha una incidenza inferiori (di 10 punti percentuali) in termini di spesa. Il sistema tariffario è lo stesso di quello pubblico ma mentre un ospedale convenzionato ha un tetto di Budget definito, il pubblico usufruisce di un finanziamento a bilancio quindi a consuntivo. 31 ISTAT, Analisi Multiscopo, Il ruolo della sanità integrativa nel servizio sanitario nazionale tutelare la buona salute di tutti: la funzione della sanità integrativa, giugno 2015, Fondazione CENSIS. 33 Pagando l'intero importo e4-a6a9-5bc06a2e2d1a.shtml. 35 Rapporto della Corte dei conti sul coordinamento della finanza pubblica

84 Le strutture convenzionate percepiscono un determinato finanziamento per effettuare un numero stabilito di prestazioni (tetto fisso predefinito). Mentre il servizio pubblico può usufruire di ripiani dal preventivato, che significa che può anche sforare, anche se queste tendenze vengono sempre più limitate. Bisogna quindi rispettare gli stessi standard di qualità ma con meno risorse. È inevitabile quindi che i tagli di budget si ripercuotano anche sulle strutture convenzionate, perciò si esercita uno stringente controllo sulla spesa (acquisti, consumi e personale). Tra le misure che le strutture private attuano si possono ritrovare il blocco del turnover, la rinegoziazione dei contratti con i fornitori, l attuazione di acquisti centralizzati, il contenimento degli incentivi dello straordinario per il personale, la sostituzione del personale con liberi professionisti. Le strutture private si trovano sempre più a dover compensare i tagli di budget derivanti dalla razionalizzazione della spesa pubblica con l offerta di servizi, sia ambulatoriali che di ricovero, attraverso una rinnovata offerta a pagamento, con tariffe sociali per il cittadino. Un altro aspetto che preoccupa il cittadino è la progressiva diminuzione dei posti letto negli ospedali coinciso con aumento del numero di accessi ai pronto soccorso. Oggi si resta in ospedale mediamente 5-8 giorni, contro gli 8/10 di 10 anni fa, ma è ancora carente la rete territoriale che permette la rapida dimissione del paziente e la ricollocazione in altre strutture post acuzie. Le strutture convenzionate sono quelle maggiormente controllate rispetto ai requisiti sull accreditamento e all appropriatezza delle prestazioni e rispetto alle strutture pubbliche constano meno proprio in ragione dei budget predeterminati. In una situazione di tagli di budget sempre più cospicui, con una popolazione anziana che aumenta e accresce le sue conicità, con sempre maggiori e costose innovazioni in ambito medico, la sanità integrativa potrebbe diventare una soluzione sempre più praticata per l avvenire, così come anche ricordato dallo stesso Ministro della Sanità Lorenzin. Il Censis stima in 6 milioni gli italiani che hanno aderito a un fondo sanitario integrativo. Considerando anche i loro familiari, si sale a circa 11 milioni di assistiti. Pochi, rispetto a quanto si registra in altri Paesi europei. Secondo il recente rapporto «Welfare, Italia. Laboratorio per le nuove politiche sociali» di Censis e Unipol, «l Italia resta una delle poche economie avanzate in cui la spesa sanitaria out of pocket intermediata - vale a dire gestita attraverso assicurazioni integrative o strumenti simili - si ferma a una quota molto bassa: appena il 13,4% del totale della spesa 84

85 sanitaria privata, a fronte del 43% della Germania, del 65,8% della Francia, del 76,1% degli Stati Uniti e4-a6a9-5bc06a2e2d1a.shtml. 85

86 3.9 La formazione continua del personale sanitario Gli operatori sanitari possiedono un insieme di skill (abilità tecniche) e conoscenze (competenze e conoscenze teoriche) che anche grazie ai continui progressi tecnologici e scientifici abbisognano di un continuo aggiornamento. Per tale ragione e per l'importanza del ruolo ricoperto, la professionalità degli operatori sanitari necessita di una particolare attenzione. Per questo sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina (E.C.M.) che comprendono l'insieme organizzato e controllato di tutte le attività formative, teoriche e pratiche, promosse da Enti di Formazione in collaborazione con il Ministero della Salute con lo scopo di mantenere elevata la professionalità di tali figure. Il Programma ECM deve ritenersi obbligatorio per tutti gli operatori sanitari dipendenti, convenzionati o liberi professionisti. In merito alle ricadute ed ai fabbisogni formativi relativamente alle case di cura si veda il rapporto F.D.V Programma Ecm 37 Ogni operatore della Sanità provvederà, al proprio aggiornamento; dovrà privilegiare, comunque, gli obiettivi formativi d'interesse nazionale e regionale. L'ECM (Educazione Continua in Medicina) è finalizzata alla valutazione degli eventi formativi, in maniera tale che il professionista sanitario possa essere garantito della qualità degli eventi formativi. Si tratta di un sistema di aggiornamento grazie al quale il professionista sanitario si aggiorna per rispondere ai bisogni dei pazienti, alle esigenze organizzative e operative del Servizio sanitario e del proprio sviluppo professionale. Dall' 1 gennaio 2008, con l entrata in vigore della Legge 24 dicembre 2007, n. 244, la gestione amministrativa del programma di ECM ed il supporto alla Commissione Nazionale per la Formazione Continua fino ad oggi competenze del Ministero della Salute, sono stati trasferiti all Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). Con l Accordo Stato Regioni dell'

87 agosto che definisce il Riordino del Programma di Formazione Continua in Medicina e stabilisce la nuova organizzazione e le nuove regole per la Governance del sistema ECM del triennio si ridefinisce la gestione e il monitoraggio delle competenze individuali Gli obiettivi formativi ECM Gli obiettivi formativi di interesse nazionale stabiliti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome sono i seguenti 38 : 1. Applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell'evidence Based Practice (EBM - EBN - EBP). 2. Linee guida, protocolli, procedure, documentazione clinica. 3. Percorsi clinico-assistenziali-diagnostici-riabilitativi, profili di assistenza, profili di cura. 4. Appropriatezza prestazioni sanitarie nei Lea. Sistemi di valutazione, verifica e miglioramento dell'efficienza ed efficacia. 5. Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie. 6. La sicurezza del paziente. 7. La comunicazione efficace, la privacy ed il consenso informato. 8. Integrazione interprofessionale e multiprofessionale, interistituzionale. 9. Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera. 10. Epidemiologia, prevenzione e promozione della salute 11. Management sanitario. Innovazione gestionale e sperimentazione di modelli organizzativi e gestionali. 12. Aspetti relazionali (comunicazione interna, esterna, con paziente) e umanizzazione cure. 13. Metodologia e tecniche di comunicazione sociale per lo sviluppo dei programmi nazionali e regionali di prevenzione primaria e promozione della salute. 14. Accreditamento strutture sanitarie e dei professionisti. La cultura della qualità. 15. Multiculturalita' e cultura dell accoglienza nell attività sanitaria. 16. Etica, bioetica e deontologia. 17. Argomenti di carattere generale: informatica e lingua inglese scientifica di livello avanzato, normativa in materia sanitaria: i principi etici e civili del Ssn 38 Tratto da:

88 18. Contenuti tecnico-professionali (conoscenze e competenze) specifici di ciascuna professione, specializzazione e attività ultraspecialistica. 19. Medicine non convenzionali: valutazione dell efficacia in ragione degli esiti e degli ambiti di complementarietà. 20. Tematiche speciali del Ssn e Ssr ed a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla Commissone nazionale ecm per far fronte a specifiche emergenze sanitarie. 21. Trattamento del dolore acuto e cronico, palliazione. 22. Fragilita' (minori, anziani, tossico-dipendenti, salute mentale): tutela degli aspetti assistenziali e socio-assistenziali. 23. Sicurezza alimentare e/o patologie correlate. 24. Sanità veterinaria. 25. Farmacoepidemiologia, farmacoeconomia, farmacovigilanza. 26. Sicurezza ambientale e/o patologie correlate. 27. Sicurezza negli ambienti e nei luoghi di lavoro e/o patologie correlate. 28. Implementazione della cultura e della sicurezza in materia di donazione-trapianto. 29. Innovazione tecnologica: valutazione, miglioramento dei processi di gestione delle tecnologie biomediche e dei dispositivi medici. Technology assessment Organi Istituzionali ECM Presso l'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) si trova la Commissione nazionale per la formazione continua che tra gli altri si avvale del Co.Ge.A.P.S. (Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie) che ha il ruolo di gestore della Anagrafe Nazionale dei crediti formativi acquisiti dai professionisti della Salute consentendo a questi le relative funzioni di certificazione delle attività formative svolte Vedi dall Accordo Stato Regioni del 5 Novembre 2009 recante Accreditamento dei provider ECM, formazione a distanza, obiettivi formativi, valutazione della qualità del sistema formativo sanitario, attività formative realizzate all'estero, liberi professionisti. 88

89 3.9.4 Elenco Professioni ECM Il programma nazionale di ECM riguarda tutto il personale sanitario, medico e non medico, dipendente o libero professionista, operante nella sanità, sia privata che pubblica 40. Il programma nazionale prevede che l'ecm sia controllata, verificata e misurabile; inoltre, che sia incoraggiata, promossa ed organizzata Elenco delle professioni sanitarie 41 Le professioni sanitarie e le arti ausiliarie riconosciute dal Ministero della salute sono le seguenti: Tabella 45: Professioni sanitarie Professione Farmacista Medico chirurgo Odontoiatra Veterinario Psicologo Principali rif. normativi D. Lgs , n. 258 (G.U , n. 191) D. Lgs , n. 368 (G.U , n. 250, S.O.) L , n. 409 (G.U , n. 190, S.O.) L , n. 750 (G.U , n. 310) L , n. 56 (G.U , n.46) 40 E' esonerato dall'obbligo dell' ECM il personale sanitario che frequenta, in Italia o all'estero, corsi di formazione postbase propri della categoria di appartenenza (corso di specializzazione, dottorato di ricerca, master, corso di perfezionamento scientifico e laurea specialistica, corso di formazione specifica in medicina generale, formazione complementare, corsi di formazione e di aggiornamento professionale) per tutto il periodo di formazione (anno di frequenza). Sono esonerati, altresì, dall'obbligo ECM i soggetti che usufruiscono delle disposizioni in materia di tutela della gravidanza

90 Professione Principali rif. normativi Altri riferimenti normativi: T.U. delle leggi sanitarie del 1934; D.M , Determinazione delle classi delle lauree universitarie specialistiche, pubblicato nella G. U n.18, S.O. Direttiva comunitaria 2005/36 del D.L.vo n. 206 Professione Rif. normativo Profilo PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE E PROF. SANITARIA OSTETRICA Infermiere Ostetrica /o Infermiere Pediatrico PROFESSIONI SANITARIE RIABILITATIVE Podologo Fisioterapista Logopedista Ortottista Assistente di Oftalmologia Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età Evolutiva Tecnico Riabilitazione Psichiatrica Terapista Occupazionale Educatore Professionale PROFESSIONI TECNICO SANITARIE Area Tecnico - diagnostica Tecnico Audiometrista Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico D.M , n. 739 (G.U , n. 6) Direttive comunitarie 77/452/CEE e 77/453/CEE L , n. 905 (G.U , n. 356) D.M , n. 740 (G.U , n. 6) Direttive comunitarie 80/154/CEE e 80/155/CEE L , n. 296 (G.U , n. 146) D.M , n. 70 (G.U , n. 72) D.M , n. 666 (G.U , n. 283) D.M , n. 741 (G.U , n. 6) D.M , n. 742 (G.U , n. 6) D.M , n. 743 (G.U , n. 6) D.M , n. 56 (G.U , n. 61) D.M , n.182 (G.U , n.115) D.M , n. 136 (G.U , n. 119) D.M , n.520 (G.U , N. 98) D.M , n. 667 (G.U , n. 283) D.M , n. 745 (G.U , n. 6) 90

91 Professione Rif. normativo Profilo PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE E PROF. SANITARIA OSTETRICA Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Tecnico di Neurofisiopatologia Area Tecnico assistenziale Tecnico Ortopedico D.M , n. 746 (G.U , n. 6) D.M , n. 183 (G.U , n. 116) D.M , n. 665 (G.U , n. 283) Tecnico Audioprotesista D.M , n. 668 (G.U , n. 283) Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare D.M , n. 316 (G.U , n. 203) Igienista Dentale Dietista PROFESSIONI TECNICHE DELLA PREVENZIONE Tecnico della Prevenzione nell'ambiente e nei Luoghi di Lavoro Assistente Sanitario D.M , n. 137 (G.U , n. 114) D.M , n. 744 (G.U , n. 6) D.M , n. 58 (G.U , n. 61) D.M , n. 69 (G.U , n. 72) Altri riferimenti normativi: D. Lgs , n. 319; D. Lgs , n. 115; Art. 6, comma 3, D. Lgs , n. 502 e successive modifiche ed integrazioni; L , n. 251; L , n. 42; L , n.1; D.M , Definizione delle figure professionali, ecc., pubblicato nella G. U , n. 118; D.M , Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie, pubblicato sul S. O. n.136, G.U , n.128. Direttive comunitarie 89/48 CEE, 92/51/CEE e 2001/19/CE OPERATORE DI INTERESSE SANITARIO Profilo professionale Riferimenti normativi Massofisioterapista Legge 403/71 Art.1 c.2 Legge 1 febbraio 2006 n. 43 ARTI AUSILIARIE DELLE PROFESSIONI SANITARIE ARTE AUSILIARIA Riferimenti normativi Massaggiatore capo bagnino stabilimenti idroterapici R.D , n. 1334, art

92 ARTE AUSILIARIA Riferimenti normativi Ottico R.D , n. 1334, art. 12. Odontotecnico R.D , n. 1334, art. 11. Puericultrice L. 19 luglio 1940, n Altri riferimenti normativi: D.M , pubblicato nella G.U , n. 266; D.M , pubblicato nella G.U , n Operatore socio-sanitario ALTRE FIGURE Riferimenti normativi Acc. Stato Regioni G.U , n. 91 Fonte: Data di pubblicazione: 18 ottobre 2005, ultimo aggiornamento 15 luglio Crediti ECM La nuova fase dell'ecm avviata nel 2011 ha portato molte innovazioni, tra cui la formazione a distanza (FAD). La quantità di crediti ECM che ogni professionista della sanità deve acquisire per il periodo è di 150 crediti ECM sulla base di 50 ogni anno (minimo 25, massimo 75) Il programma ECM prevede l'attribuzione di un numero determinato di crediti formativi per ogni area specialistica medica e per tutte le professioni sanitarie Accreditamento ECM La nuova fase dell ECM contiene molte novità e si presenta quale strumento per progettare un moderno approccio allo sviluppo e al monitoraggio delle competenze individuali. La prima novità consiste nel fatto che l'accreditamento nazionale e regionale dei provider (i fornitori di formazione) è stato prodotto in sinergia con le Regioni. Nel nuovo sistema, sono i provider a essere accreditati e non più gli eventi formativi. Anche per le tipologie formative sono state introdotte delle novità. Non ci sarà più solo il congresso, ma tante altre forme di aggiornamento: 92

93 la formazione sul campo, che deve rispondere ai criteri di appropriatezza tra l'esercizio della professione e l'aggiornamento la formazione a distanza che riesce a raccogliere un numero elevato di partecipanti abbattendo i costi e coniugando strategie formative universali, che arrivano agli operatori in modo omogeneo. Accreditamento provider L accreditamento di un Provider ECM è il riconoscimento da parte di un istituzione pubblica (Commissione Nazionale per la Formazione Continua o Regioni o Province Autonome direttamente o attraverso organismi da questi individuati) che un soggetto è attivo e qualificato nel campo della formazione continua in sanità e che pertanto è abilitato a realizzare attività formative riconosciute idonee per l ECM individuando ed attribuendo direttamente i crediti ai partecipanti. 93

94 FARMACIE 3.10 La presenza delle farmacie sul territorio 42 Su territorio italiano troviamo quasi 18 mila farmacie 43, il 9% delle quali pubbliche. L'attuale presenza delle farmacie sul territorio nazionale è capillare, esiste almeno una farmacia in ciascuno degli oltre Comuni italiani. A livello nazionale una farmacia serve in media abitanti. Si tratta del rapporto più vicino al dato medio europeo. Il numero delle farmacie è destinato ad aumentare a seguito della nuove aperture previste in base al DL n. 1/2012. Il numero degli abitanti per farmacia è basso nelle Regioni con una particolare conformazione geomorfologica e con una presenza diffuse di piccole comunità montane e rurali che hanno fatto ricorso in misura rilevante alla possibilità di apertura di farmacie in piccoli Comuni, in deroga al criterio demografico Tratto da "La presenza delle farmacie sul territorio" a cura di Federfarma Dai dati Federfarma risultano farmacie e se a queste aggiungiamo anche i 518 dispensatori per assicurare il servizio nelle piccole frazioni si arriva a farmacie. 44 Che si abbassa a considerando il 518 dispensatori. 45 Per quanto riguarda Bolzano, il fatto che il numero degli abitanti serviti da una farmacia sia più alto che altrove è dovuto alla particolare conformazione montuosa del territorio con centri abitati piccoli e sparsi e alla circostanza che i servizi essenziali sono concentrati nei centri più grandi. Aldilà delle medie occorre tenere presente che in molti centri, piccoli, piccolissimi comuni o frazioni sono aperti armadi farmaceutici gestiti, di norma, dalla farmacia più vicina. In tal modo viene assicurato il servizio farmaceutico anche in centri in cui una farmacia non potrebbe sopravvivere. 94

95 Tabella 46: Rapporto farmacie/abitanti in Italia (marzo 2015) REGIONE NUMERO FARMACIE COMPLESSIVE PRIVATE* PUBBLICHE ABITANTI ABITANTI PER FARMACIA % pubbliche su totale VALLE D'AOSTA ,0 PIEMONTE ,0 LIGURIA ,7 LOMBARDIA ,0 VENETO ,4 BOLZANO ,8 TRENTO ,4 FRIULI-V.GIULIA ,4 EMILIA-ROMAGNA ,2 MARCHE ,0 TOSCANA ,3 LAZIO ,8 UMBRIA ,8 ABRUZZO ,1 MOLISE ,8 CAMPANIA ,6 PUGLIA ,0 BASILICATA ,0 CALABRIA ,3 SICILIA ,8 SARDEGNA ,9 Totale nazionale ,0 *dati Federfarma comprensivi dei 518 dispensari dati Assofarm popolazione residente al 1/1/ fonte ISTAT Circa 1/5 delle farmacie è di proprietà comunale in Toscana, Umbria ed Emilia-Romagna (20% contro una media nazionale del 9%). Si tratta delle regioni in cui è più rilevante l'incidenza delle farmacie comunali rispetto a tutte le farmacie ubicate in regione, servono un bacino che va dai 16 mila ai 20 abitanti, quando nelle stesse regioni, si trova una farmacia (pubblica o privata che sia) rispettivamente ogni circa e abitanti. In Calabria, Sicilia e Sardegna invece la loro presenza è al di sotto dell'1%, 1 farmacia comunale ogni trecento o quattrocento mila abitanti circa, mentre in Calabria il rapporto è 1 ogni 990 mila cittadini. 95

96 Figura 31: Percentuale di farmacie comunali sul totale farmacie per regione. Anno 2014 Elaborazione su dati Federfarma In termini occupazionali, nelle farmacie italiane lavorano circa farmacisti, tra titolari, soci di società di farmacisti e collaboratori. Questi ultimi sono circa A questo personale laureato vanno aggiunti altri operatori non laureati, magazzinieri, commessi, ecc Analisi e prospettive del mercato della distribuzione al pubblico dei farmaci. Relazione finale, Health Innovation - Studi e ricerche in Sanità, Roma, 04 Dicembre

97 3.11 Il mercato delle farmacie 47 Circa il 61% delle vendite in volumi delle farmacie è coperto dai farmaci con obbligo di ricetta (prodotto etico A, rimborsato dal SSN e prodotto etico C a carico del cittadino ma con obbligo di ricetta), mentre le vendite dei farmaci da automedicazione arrivano al 9%. Considerando i parafarmaci 48 e in generale i prodotti notificati 49, che sono da diversi anni in continua crescita, si copre (in valore) il 21% del mercato delle farmacie. Se ci si aggiunge l'8% dei prodotti di bellezza (in crescita anche rispetto al 2013) e lo scarso 2% dei prodotti nutrizionali, si arriva a quasi 1/3 delle vendite delle farmacie. In sintesi il 40% delle vendite (in valore) effettuate in farmacie non riguarda farmaci con obbligo di ricetta e solo la metà dei prodotti venduti (escludendo quindi i servizi) è rimborsato al servizio sanitario. 47 Tratto da "la spesa farmaceutica nel 2014" a cura di federfarna: 48 Escludendo i farmaci di fascia A, C, i farmaci SOP e OTC, tutti gli altri prodotti che si vendono in farmacia (parafarmaci), erboristeria, eccetera, prodotti omeopatici compresi, non sono medicinali, dal punto di vista legalemerceologico, e non hanno foglietto illustrativo. Possono anche avere allegato un foglietto di spiegazioni rilasciato dal produttore, ma non è obbligatorio, non è rilasciato dal ministero, e non è la stessa cosa, dal punto di vista legale, del foglietto illustrativo di un farmaco. Riguardo ai medicinali di automedicazione, OTC e SOP, nel primo caso (espressione che deriva dall inglese over the counter e significa farmaco da banco ), si tratta di prodotti che il farmacista può esporre sul banco per la libera vendita e possono essere oggetto di pubblicità, nel secondo caso (SOP acronimo di "senza obbligo di prescrizione") invece possono essere venduti liberamente ma non pubblicizzati al pubblico: devono essere consigliati espressamente dal farmacista e non vanno tenuti sul banco. In entrambe i casi si tratta di farmaci non soggetti a prescrizione medica. 49 Secondo la classificazione IMS Health, sono prodotti notificati gli erboristici, gli omeopatici, i PMC (Presidi Medico Chirurgici), gli integratori/vitamine più altri prodotti. 97

98 Figura 32: Il mercato del farmaco * * I Presidi Medico Chirurgici (PMC), includono: disinfettanti e sostanze poste in commercio come germicide o battericide, insetticidi per uso domestico e civile, insetto repellenti, topicidi e ratticidi per uso domestico e civile. 98

99 3.12 Meccanismi di regolazione della spesa farmaceutica La spesa sanitaria è quella che pesa di più sui consumi pubblici 50 incidendovi per più di un terzo 51. Sulla spesa sanitaria quella farmaceutica pesa per circa 1/6. Con i provvedimenti in merito alla revisione delle spesa pubblica (la cosiddetta spending review), in cui le Regioni sono chiamate a concorrere agli obiettivi di finanza pubblica, le spese delle Asl - che mediamente incidono sul totale delle spese correnti regionali per il 70-80% - sono inevitabilmente valutate con molta attenzione. La legislazione che determina i meccanismi di regolazione della spesa farmaceutica è stata modificata più volte. Nel 2007 con il decreto legge n. 159, il budget per la spesa farmaceutica venne suddiviso tra territoriale e ospedaliera. Alla prima si assegnò il 14% del Fondo Sanitario Nazionale mentre a quella ospedaliera il 2,4%. A decorrere dal 2008, l onere a carico del SSN per l assistenza farmaceutica territoriale non doveva superare il 14% del finanziamento complessivo ordinario del SSN, nel 2009 la soglia si è abbassata al 13,6% per poi ridursi ulteriormente negli anni seguenti. All AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) venne assegnato il compito di controllare la spesa farmaceutica territoriale, Si è così introdotto un sistema di regolazione che prevede un budget annuale per le aziende autorizzate all immissione in commercio di medicinali. L eventuale sforamento della spesa farmaceutica territoriale deve essere ripianato ripartendolo tra aziende farmaceutiche, grossisti e farmacisti, in misura proporzionale alle relative quote di spettanza sul prezzo al pubblico dei medicinali (payback). Ogni anno a dicembre, l AIFA realizza per ogni Regione, la stima della spesa farmaceutica territoriale (SFT) dell anno successivo. Se queste stime superano il limite previsto per la SFT, le Regioni dovranno adottare (per l anno che andrà ad iniziare) misure di contenimento. 50 Definiti come somma di retribuzioni lorde, consumi intermedi, acquisti di beni e servizi produttori market. 51 Vedi anche Dinamica, struttura e criteri di governo della spesa pubblica: un rapporto preliminare, Ministro per i Rapporti con il Parlamento Piero Giarda, 5 marzo

100 Si aggiunga che nel 2010 il Decreto Legge n. 78, oltre al meccanismo del payback (il recupero delle quota eccedente il tetto del 13,3% del FSN), ha indotto il passaggio di una parte della spesa dal comparto ospedaliero a quello territoriale, ha previsto il miglioramento del monitoraggio sulla appropriatezza delle prescrizioni terapeutiche ed ha aumentato gli sconti sul prezzo dei farmaci a carico di grossisti e farmacisti. Negli anni successivi si sono avuti ulteriori ridefinizioni dei tetti di spesa per la spesa farmaceutica territoriale, insieme a tagli e sconti aggiuntivi a favore del SSN. Fino ad oggi la spesa farmaceutica territoriale ha rispettato il tetto assegnatole, grazie soprattutto alla riduzione dei prezzi per i farmaci fuori brevetto, all introduzione del ticket ed agli sconti e trattenute richiesti ai soggetti della filiera (produttori, grossisti e farmacie). Il ripensamento delle modalità di distribuzione (con la riduzione della distribuzione diretta 52 effettuata dalle strutture sanitari pubbliche), poterebbe, allargare ulteriormente le efficienze ed i risparmi conseguiti e in parte andare incontro agli aggiustamenti di spesa, razionalizzando all interno delle Asl i servizi già svolti dalle farmacie territoriali, favorendo così altre funzioni essenziali delle Aziende sanitari Le modalità di distribuzione del farmaco 53 La spesa per i medicinali prescritti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), comprende: la spesa farmaceutica territoriale (farmaci di fascia A medicinali ricompresi nei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA)); la spesa farmaceutica ospedaliera (farmaci di fascia H). In particolare, la spesa farmaceutica territoriale indica l insieme della spesa riferibile ai farmaci rimborsabili di fascia A distribuiti: 52 Vedi paragrafo successivo. 53 Tratto da "La distribuzione diretta farmaceutica in Emilia Romagna. Una simulazione di costi diretti e indiretti", a cura A. Campana, Centro Antares,

101 attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate (spesa farmaceutica convenzionata); attraverso le Aziende USL con l erogazione diretta 54. In base alla normativa vigente (legge 405/2001) la Distribuzione Diretta dei farmaci può essere organizzata secondo due modalità. I) La prima prevede l'erogazione dei medicinali ai pazienti attraverso le strutture pubbliche, costituite dalle Aziende Sanitarie 55. Si parla in questo caso di vera e propria Distribuzione Diretta in quanto le Aziende Sanitarie locali acquistano direttamente i farmaci, in base a criteri e norme precise, e li distribuiscono direttamente nei propri presidi per l'utilizzo domiciliare del farmaco stesso. II) La seconda, definita Distribuzione per Conto 56, è basata su accordi intercorsi tra Regione/Ausl e Distributori (grossisti e farmacie territoriali); nella fattispecie prevede l'acquisto del farmaco sempre direttamente da Regione/Ausl e la dispensazione al paziente tramite le farmacie dislocate sul territorio. Entrambe le modalità hanno la finalità di garantire continuità assistenziale, di monitorare l'appropriatezza prescrittiva di farmaci utilizzati per patologie gravi e croniche, di agevolarne l'erogazione consentendo un accesso più facile ai cittadini ed infine, di contenere la spesa farmaceutica, dal momento che questi farmaci, dal costo elevato, vengono acquistati con uno sconto medio del 50%. La distribuzione diretta, che esclude le farmacie territoriali, eroga i farmaci tramite apposite strutture che le ASL e le Aziende ospedaliere hanno predisposto per tale scopo. Spesso però la loro dislocazione non è capillare e gli orari del servizio sono limitati. La DPC integra perciò la distribuzione diretta effettuata dalle strutture sanitarie, avvalendosi dell'ausilio delle farmacie convenzionate. 54 L obiettivo del legislatore era di ridurre l onere della spesa per consumi farmaceutici a carico del SSN, attraverso il passaggio di una quota di spesa dalla farmaceutica convenzionata all acquisto diretto da parte delle Asl. Acquisto che si realizza con uno sconto minimo, obbligatorio per legge, del 50% sul prezzo di vendita al pubblico. 55 È la distribuzione per il tramite delle strutture ospedaliere e dei presidi delle aziende sanitarie locali (ASL), di medicinali agli assistiti per la somministrazione presso il proprio domicilio. 56 La distribuzione diretta può avvenire anche attraverso specifici accordi con le farmacie territoriali, pubbliche e private (distribuzione per conto). 101

102 Non tutti i farmaci distribuiti tramite la Distribuzione diretta possono essere dispensati attraverso la DPC. Pur essendo classificati in fascia A-PHT 57, alcuni farmaci sono distribuiti esclusivamente dalle ASL e quindi esclusi dalla DPC. Sulla distribuzione diretta, i punti che rappresentano una possibile area di controversia tra Asl e farmacie territoriali sono così riassumibili: - dal punto di vista del paziente, il canale della farmacia territoriale di fiducia garantisce sicurezza e facilità d accesso; - nella spesa farmaceutica convenzionata i costi sono misurabili perché gestiti con trasparenza e controllo, da anni questa spesa è in decrescita ; - nella distribuzione diretta si misura solo il costo del farmaco, mentre quello organizzativo, logistico e distributivo non è noto ed è comunque deciso in autonomia dalle singole Asl regionali. Tra questi costi vanno anche considerati quelli per i prodotti scaduti o deteriorati che assumono un peso maggiore in assenza di monitoraggio della filiera distributiva; - con la distribuzione diretta il rischio è che si replichi una servizio svolto, con maggior capillarità delle farmacie territoriali, duplicando anche i costi della filiera; - la riclassificazione del PHT serve anche per il contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera e per porre a carico della spesa farmaceutica territoriale una parte di costi grazie ai suoi saldi positivi. BOX - La rilevanza della distribuzione diretta per le farmacie Rispetto alla spesa rimborsata dal SSN, la sfida per le farmacie è quella di far rientrare nella distribuzione territoriale (realizzata appunto dalle farmacie) gran parte della distribuzione diretta effettuata dalla strutture pubbliche (es: farmacie ospedaliere e presidi delle Asl) che negli ultimi anni ha visto una notevole crescita a scapito della distribuzione convenzionata. La distribuzione diretta è stata una scelta effettuata per pervenire a sensibili cali di spesa nell'acquisto da parte delle Asl dei medicinali (con sconti medi del 50%). Per alcuni principi attivi e medicinali, le Asl, attraverso la "distribuzione per conto" rimettono nel circuito della distribuzione territoriale, parte di 57 I farmaci di fascia A (farmaci essenziali e per patologie croniche), sono a carico totale del Servizio sanitario nazionale (fatto salvo il pagamento di un ticket), vengono forniti ai cittadini dietro prescrizione medica redatta su ricettario del Servizio sanitario nazionale. Le regioni hanno la facoltà di attivare la distribuzione diretta dei farmaci di fascia A e H contenuti nel Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale Ospedale- Territorio (PHT). 102

103 questi acquisti. Spesso però si tratta dei farmaci meno costosi e non innovativi, portando così ad una progressiva perdita di professionalità del farmacista, che perde di competenza rispetto ai nuovi prodotti introdotti. Considerando che la diminuzione delle spesa farmaceutica territoriale di questi anni è stata quasi totalmente a carico delle farmacie, attraverso la progressiva riduzione della quota loro spettate sul prezzo dei farmaci in convenzionata (con sconti richiesti dal SSN e meccanismo del pay-back 58 ), a cui si aggiunge la diminuzione della costo dei farmaci (sicuramente positiva ma che fa scendere il costo della ricetta media), grazie alla diffusione del farmaci equivalenti e alla scadenza dei brevetti, la sottrazione dei farmaci innovativi ad opera della distribuzione diretta, mette in serio pericolo la sostenibilità delle farmacie territoriali e quindi la sopravvivenza dei presidi di prossimità a cui il cittadino può accedere con facilità e a costi contenuti. La richiesta delle farmacie è quindi che si riduca alle reali necessità la distribuzione diretta, sostituendola con la distribuzione per conto (DPC), compensata con margini sostenibili per le farmacie. Contemporaneamente le farmacie si dovranno attrezzare per diventare "farmacia dei servizi" diventando diramazioni capillari e fondamentali per le Asl. 58 Sistema di regolazione che prevede un budget annuale per le aziende autorizzate all immissione in commercio di medicinali. Se questo budget non viene rispettato, l eventuale sforamento della spesa farmaceutica territoriale deve essere ripianato ripartendolo tra aziende farmaceutiche, grossisti e farmacisti, in misura proporzionale alle relative quote di spettanza sul prezzo al pubblico dei medicinali. 103

104 3.14 Spesa farmaceutica I dati Federfarma 59 La spesa farmaceutica convenzionata netta SSN, nel 2014, ha fatto registrare una diminuzione del 3,1% rispetto al Prosegue, quindi, il calo della spesa, che nel 2013 (per il settimo anno consecutivo) era scesa del 2,5%. Rallenta, invece, la tendenza all aumento del numero delle ricette, cresciuto solo del +0,2%, mentre nel 2013 l aumento era stato pari al +2,6%. Nel 2014 le ricette sono state oltre 609 milioni, pari mediamente a 10 ricette per ciascun cittadino. Le confezioni di medicinali erogate a carico del SSN sono state oltre 1 miliardo 121 milioni, con un aumento del +0,2% rispetto al Ogni cittadino italiano ha ritirato in farmacia in media 18,4 confezioni di medicinali a carico del SSN. L andamento della spesa nel 2014 è influenzato dal calo del valore medio netto delle ricette (- 3,3%): vengono, cioè, erogati a carico del SSN farmaci di costo sempre più basso. Il calo del valore medio netto delle ricette dipende dal crescente impatto dei medicinali equivalenti a seguito della progressiva scadenza dei brevetti, dalle trattenute imposte alle farmacie e dalle misure applicate a livello regionale. Tra queste ultime, si segnalano l appesantimento del ticket a carico dei cittadini e la distribuzione diretta di medicinali acquistati dalle ASL. I dati OsMed 60 Nel 2014, le principali componenti della diminuzione del 2,2% della spesa farmaceutica convenzionata (effetto quantità, prezzi e mix) rispetto allo stesso periodo dell anno precedente, hanno evidenziato un aumento delle quantità di medicinali prescritti (+1,9% in termini di dosidefinite-giornaliere, i.e. DDD), una diminuzione dei prezzi (-3,2%) e, infine, un lieve spostamento dei consumi da specialità medicinali più costose verso quelle meno costose (effetto mix negativo: - 0,8%). 59 Tratto da "Dati di spesa gennaio-marzo 2015", a cura di Federfarma, 60 Osservatorio Nazionale sull impiego dei Medicinali. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale Gennaio- Settembre Roma: Agenzia Italiana del Farmaco,

105 I farmaci a brevetto scaduto rappresentano oramai oltre la metà (51,1%) della spesa farmaceutica convenzionata, in crescita rispetto al 2013 del +6,6%, e il 70,4% delle DDD totali, in crescita rispetto al 2013 del +11,9%. La percentuale di spesa per i farmaci equivalenti (farmaci a base di principi attivi con brevetto scaduto, ad esclusione di quelli che hanno goduto di una copertura brevettuale) è stata pari al 28,8% del totale dei farmaci a brevetto scaduto. Nei primi mesi del 2014 la spesa peri farmaci erogati attraverso la distribuzione diretta e per conto è stata pari a 4 miliardi di euro, a sua volta composta per 3,2 miliardi di euro dalla spesa diretta in senso stretto (per ogni classe di rimborsabilità) e per 861 milioni di euro dai medicinali erogati in distribuzione per conto. La spesa è costituita per il 56,3% dai farmaci di classe A, per il 42,6% dai farmaci di classe H (farmaci ospedalieri) e per il rimanente 1,1% dai farmaci di classe C. Nel 2014 tutte le regioni hanno adottato la distribuzione diretta, mentre l Abruzzo è l unica regione che non utilizza la distribuzione per conto. La Sicilia ha avviato nel 2014 la distribuzione per conto. A livello nazionale, la ripartizione percentuale della spesa farmaceutica tra distribuzione diretta in senso stretto e distribuzione per conto è pari rispettivamente al 78,7% e al 21,3%; tuttavia vi sono rilevanti differenze regionali, in quanto vi sono regioni che ricorrono in modo più esteso alla distribuzione diretta (Emilia Romagna, Sicilia e Lombardia) rispetto ad altre regioni nelle quali tale canale alternativo è relativamente meno utilizzato (Molise, Valle d Aosta e Calabria). Tabella 47: 105

106 Fonte: Rapporto OsMed

107 Il contributo delle farmacie al contenimento della spesa 61 Le farmacie continuano a dare un rilevante contributo al contenimento della spesa - oltre che con la diffusione degli equivalenti e la fornitura gratuita di tutti i dati sui farmaci SSN - con gli sconti per fasce di prezzo, che hanno prodotto nel 2014 un risparmio di circa 515 milioni di euro, ai quali vanno sommati circa 70 milioni di euro derivanti dalla quota dello 0,64% di cosiddetto pay-back, posto a carico delle farmacie a partire dal 1 marzo 2007 e sempre prorogato. A tali pesanti oneri si è aggiunta, dal 31 luglio 2010, la trattenuta dell 1,82% sulla spesa farmaceutica, aumentata, da luglio 2012, al 2,25%. Tale trattenuta aggiuntiva ha comportato, per le farmacie, un onere quantificabile, nel 2014, in oltre 197 milioni di euro. Complessivamente, quindi, il contributo diretto delle farmacie al contenimento della spesa, nel 2013, è stato di oltre 780 milioni di euro. È bene ricordare che lo sconto a carico delle farmacie ha un carattere progressivo in quanto aumenta all aumentare del prezzo del farmaco, facendo sì che i margini reali della farmacia siano regressivi rispetto al prezzo. Le farmacie rurali sussidiate e le piccole farmacie a basso fatturato SSN godono di una riduzione dello sconto dovuto al SSN. Tabella 48: Trattenute a carico delle farmacie Fascia prezzo di farmacie urbane e rurali non sussidiate fatturato SSN > ,45 euro fatturato SSN < ,45 euro farmacie rurali sussidiate da 0 a 25,82 3,75+2,25%% 1,5% 3,75%+2,25% da 25,83 a 51,65 6%+2,25% 2,4% 6%+2,25% da 51,66 a 103,28 9%+2,25% 3,6% 9%+2,25% da 103,29 a 154,94 12,5%+2,25% 5% 12,5%+2,25% oltre 154,94 19%+2,25% 7,6% 19%+2,25% Fonte Federfarma con fatturato con fatturato superiore a inferiore a ,67 euro ,67 euro 1,5% 61 Tratto da "Dati di spesa gennaio-marzo 2015", a cura di Federfarma, 107

108 Quote di partecipazione a carico dei cittadini L incidenza sulla spesa lorda delle quote di partecipazione a carico dei cittadini è passata dal 12,9% di dicembre 2013 al 13,6% di dicembre 2014 a seguito degli interventi regionali sui ticket e del crescente ricorso dei cittadini ai medicinali di marca più costosi, con conseguente pagamento della differenza di prezzo rispetto all equivalente di prezzo più basso, a causa delle polemiche sull efficacia dei medicinali generici e sulla sostituzione da parte del farmacista con un equivalente tra quelli di prezzo più basso, che creano diffidenza nei cittadini. Nelle Regioni con ticket più incisivo 62 le quote di partecipazione hanno un incidenza sulla spesa lorda tra l 11,3% e il 17,4%. Complessivamente i cittadini hanno pagato oltre un miliardo e 469 milioni di ticket sui farmaci, di cui più del 63% (dato AIFA) dovuto alla differenza di prezzo rispetto al farmaco equivalente meno costoso L andamento della spesa a livello regionale 63 Il grafico che segue, pone in correlazione, Regione per Regione, l andamento della spesa netta e del numero delle ricette nel 2014 rispetto al Per una panoramica sui ticket applicati dalle singole Regioni vedi il sito alla voce ticket regionali. 63 Tratto da "Dati di spesa gennaio-marzo 2015", a cura di Federfarma, 108

109 Figura 33: Andamento spesa netta e numero ricette 2014/2013 Fonte Federfarma Il calo della spesa convenzionata netta è particolarmente evidente in Sicilia (-12,3%), seguono Molise (-4,3%) e Sardegna (-4,3%), Umbria (-4%) Nel 2014, la spesa pro capite media dei cittadini in farmacia a livello nazionale supera di poco i 400 Euro (si tratta naturalmente del prezzo al pubblico), mentre la spesa per i medicinali acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche è stata di circa 109 euro pro capite (il dato si riferisce ai primi 9 mesi del 2014, dati OsMed), con un esborso privato quindi superiore ai

110 3.15 Le tendenze per la farmacia L'invecchiamento della popolazione e la progressiva diffusione delle patologie croniche determina una necessità di interventi sulla salute sempre più complessi e costosi. Il bisogno di contenere la spesa mantenendo elevati standard di cura rende necessaria la territorializzazione dell'assistenza, limitando il ricorso all'ospedale per la gestione dell'acuzie. Per questo, i provvedimenti normativi vanno verso il coordinamento delle attività tra servizi ospedalieri e territoriali, rendendo al contempo economicamente più sostenibile il sistema e portando la sanità più vicina al cittadino. Queste tendenze, economiche ed istituzionali, hanno risvolti operativi sulle farmacie. La crisi economica, trasversale a tutti i contesti, colpisce le tasche dei cittadini e del servizio pubblico che taglia le risorse disponibili abbassando i margini delle farmacie sui prodotti della spesa convenzionata e aumentando i ticket, una combinazione che causa gravi danni ai cittadini, tra i quali aumentano sempre più quelli costretti a rinunciare a servizi o prodotti necessari alla salute. La farmacia, riconosciuta quale snodo fondamentale della sanità territoriale, vede ridursi sempre più le risorse in merito ai farmaci etici (farmaceutica convenzionata). Gli stessi presidi pubblici, diversi dalla farmacia di prossimità, attraverso la distribuzione diretta dei farmaci, si pongono in competizione con essa ma al contempo, sempre a livello istituzionale, si incoraggia una "farmacia dei servizi" quale punto strategico del servizio sanitario. A ciò va aggiunto il nuovo provvedimento sulla concorrenza che aprendo il mercato farmaceutico alle società di capitali renderà, per le attuali farmacie, il mercato più complesso. BOX - Novità normative - Disegno di legge sulla concorrenza Il 7 ottobre 2015, l Aula della Camera dei Deputati ha approvato il disegno di legge per il mercato e la concorrenza, per quel che riguarda le farmacie gli interventi più innovativi possono essere riassunti con l ingresso delle società di capitali nella proprietà delle farmacie - e quindi con la possibilità, di creare catene di farmacie -, con la mancata liberalizzazione dei farmaci di fascia C e con l'introduzione della possibilità per un unico soggetto di possedere più farmacie, che come ricorda il presidente della federazione dell'ordine dei farmacisti "può andare incontro alla necessità di integrare il farmacista di comunità nel processo di cura - formando catene e aggregazioni, anche virtuali, che consentano di mettere a punto prestazioni sanitarie standardizzate e riproducibili fornendo servizi che possono essere proposti al SSN o, eventualmente, a chi eroga assistenza sanitaria integrativa" Intervista al presidente Fofi 110

111 In particolare, le novità sono 65 : la possibilità per le società di capitali di essere titolari di farmacia; l incompatibilità della partecipazione alle società titolari di farmacia con qualsiasi altra attività svolta nel settore della produzione e informazione scientifica del farmaco, nonché con l esercizio della professione medica; l eliminazione del numero massimo di farmacie di cui può essere titolare ciascuna società, che ad oggi è di 4 nella provincia dove ha sede legale la società; l introduzione dell incompatibilità tra la partecipazione alle società titolari di farmacia (società di persone, anche quelle già costituite ai sensi della L. 362/1991, e società di capitali) e l'esercizio della professione medica; l obbligo di affidare la direzione della farmacia gestita da società ad un farmacista, anche non socio, in possesso del requisito dell idoneità previsto dall art. 12, L. n. 475/1968; un ulteriore obbligo di comunicazione, alla Federazione degli Ordini dei farmacisti italiani nonché all assessore alla sanità della competente regione o provincia autonoma, all ordine provinciale dei farmacisti e all unità sanitaria locale competente per territorio, riguardante tutte le variazioni delle compagini sociali delle società titolari di farmacia; la possibilità per le farmacie non sussidiate che risultino essere soprannumerarie, per decremento della popolazione nei Comuni fino a abitanti, di trasferirsi in ambito regionale previo pagamento di una tassa di concessione governativa una tantum pari a 5.000,00, sulla base di una graduatoria regionale per titoli che tenga conto anche dell ordine cronologico delle istanze di trasferimento presentate, fatta salva la procedura del concorso straordinario; la possibilità per il titolare o il gestore della farmacia di prestare servizio in orari ed in periodi aggiuntivi rispetto a quelli obbligatori, purché ne dia preventiva comunicazione all autorità sanitaria competente e informi la clientela mediante cartelli affissi all esterno dell esercizio

112 Quindi i trend che spingono sulla farmacia possono essere ricondotti a 66 : riduzione del prezzo medio per le specialità rimborsate, concorrenza di parafarmacie e GDO sui segmenti commerciali, spostamento della distribuzione dei prodotti ad alto costo su canali Distribuzione Per Nome e Per Conto (DPC) e Distribuzione Diretta richiesta alle farmacie, da parte del Sistema Sanitario Nazionale, di assumere un ruolo attivo nella fornitura dei servizi al paziente ( farmacia dei servizi ). BOX - Farmacia dei servizi 67 Con Decreto Legislativo N 153 del 2009, "Individuazione dei nuovi servizi erogati dalle Farmacie nell'ambito del SSN" e con i successivi decreti attuativi, si è dato "corpus" normativo alla possibilità di realizzare quella, nuova, forma organizzativa e operativa che viene, oggi, comunemente definita come "Farmacia dei servizi". Nel frattempo, la crisi finanziaria ha intaccato profondamente i livelli di erogazione offerti - in termini di servizi sanitari e sociosanitari - dalle Aziende Sanitarie e Ospedaliere con la conseguente, progressiva contrazione, soprattutto nelle aree più periferiche, della dotazione dei servizi territoriali. Contemporaneamente i provvedimenti normativi via via succedutisi (dalla "Spending Review" al Decreto Balduzzi), unitamente all'incedere del processo di impoverimento della popolazione italiana, hanno inciso sulla domanda di prestazioni farmaceutiche, da un lato, e sulla remunerazione delle stesse, dall'altro, in modo tale che le Farmacie hanno visto progressivamente ridursi fatturato e ricavi. In tali circostanze la "Farmacia dei servizi" può essere vista non solo come una possibilità ma anche come una opportunità offerta agli operatori farmaceutici al fine di rendere le proprie "imprese" centri erogatori di nuovi servizi, capillarizzati sul territorio (e quindi attrattivi per la popolazione residente) divenendo così interlocutori sempre più fondamentali (in quanto veri e propri presidi sanitari di territorio) delle ASL nella "governance" del rapporto fra domanda e offerta all'interno dei processi di programmazione locale. C'è però ad oggi un grave ritardo nell'attuazione della farmacia dei servizi. Il recentissimo Accordo Stato/Regioni cerca di dare un aiuto per l'attuazione. Qui infatti oltre a sancire le linee progettuali per l utilizzo da parte delle Regioni delle risorse vincolate [...] per la 66 L'evoluzione delle farmacia, aprile 2015, 67 Indagine conoscitiva sulla"farmacia dei servizi", Circolare n 078, Assofarm

113 realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale si prevedono specifici finanziamenti (per un totale di circa un miliardo e mezzo di euro) allo scopo di realizzare, quanto meno sperimentale, le linee progettuali previste tra le quali appunto la farmacia dei servizi. Come ricorda il Presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani 68, "l evoluzione mondiale dell assistenza farmaceutica, sempre più orientata alle prestazioni professionali, ci offre un punto di forza che non avremmo se il quadro fosse ancorato esclusivamente alla funzione della dispensazione, dove la logica del tot pezzi in tot minuti potrebbe vedere vincente un modello commerciale della farmacia. Si apre quindi uno spazio da occupare" (si rimanda all'allegato, Nuovi servizi: linee di indirizzo del ministero della salute ) Dalle analisi realizzate da Assofarm 69 (associazione delle farmacie comunali), emerge che molti servizi le farmacie li stanno già attuando, tra questi, quelli più centrali risultano l autoanalisi del sangue; la misurazione di peso, pressione vista e udito; la realizzazione di interventi di Assistenza Domiciliare Integrata (quelle di assistenza alla persona che configurano l impiego di figure come ad esempio l infermiere, il terapista della riabilitazione, dell assistente di base, e che include anche la consegna a domicilio" di farmaci ed ausili); la prenotazione di visite specialistiche e accertamenti diagnostici vari; la predisposizione di campagne di informazione ed educazione concentrate sugli stili di vita sani e sulla prevenzione del Diabete e delle patologie cardiovascolari. Ma oltre a questo "zoccolo duro" di servizi, altri possono essere sviluppati come per esempio la verifica delle intolleranze alimentari con conseguenti indicazioni di tipo dietetico e alla dermo analisi, oppure i trattamenti terapeutici, puntando naturalmente su quelli di facile realizzazione, a costi contenuti e competitivi; orientati ad intercettare un bisogno diffuso espresso in prevalenza dalla popolazione anziana come ad esempio le prestazioni contro il dolore, gli stati infiammatori acuti e cronici come ad esempio artrite, artrosi, sciatalgia-; condizioni diffuse di stanchezza, malessere, affaticamento, etc... Nel rapporto di Assofarm si precisa infatti che "la farmacia dei servizi potrà essere considerata, a tutto tondo, come un presidio territoriale di assistenza sanitaria e sociosanitaria; capace di affievolire l impatto della contrazione dell offerta storica di servizi e attività da parte del Servizio Sanitario pubblico, nelle aree periferiche; in grado di assicurare al cittadino alternative a basso costo e di intercettare una domanda, largamente diffusa, di prestazioni particolarmente gradite alla popolazione anziana più stanziale. E non dovrà più essere concepita solo come un presidio erogatore di alcuni servizi di tipo amministrativo (prenotazione; pagamento ticket; consegna referti, ecc.) posti convenzionalmente a carico del fondo sanitario.." Le reazioni degli incumbent 70, alle suddette condizioni e alle nuove forme di organizzazione e proprietà, potrebbero delinearsi in tre direzioni. La prima che potremmo definire "business as 68 Relazione del Presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani Mandelli, Consiglio nazionale della federazione degli ordini dei farmacisti italiani, Auditorium dell Unicef, 10 aprile Per un approfondimento sul tipo di servizi già presenti in farmacia e su quelli invece potenzialmente da sviluppare si veda: La farmacia dei servizi : realta e prospettive, a cura di F. Foglietta, Rapporto di sintesi ricerche Assofarm, Gli attori già presenti sul mercato. 113

114 usual", continuare come sempre, facendo un po di tutto, una "diversificazione senza specializzazione"; la seconda che consisterebbe nell'evoluzione verso un presidio sanitario avanzato e l'ultima che implicherebbe trasformarsi in un esercizio commerciale professionale orientato al benessere. In una tale scelta vanno valutati i fattori economici, primo fra tutti il ruolo che per le farmacie svolge il farmaco etico, il quale, pur in un mutato contesto, è ancora remunerativo, anche in ragione della fiducia che si instaura con il cliente grazie alla sua dispensazione. La stessa fiducia che poi viene riposta nel farmacista per l'acquisto di altri prodotti come quelli dietetici, omeopatici, erboristici ecc. - il segmento di libera vendita ormai vale quasi il 40% delle vendite - e che probabilmente subirebbe un calo in assenza della "dispensazione primaria" del farmaco etico. BOX - L'evoluzione del mercato Sempre di più la farmacia sta assumendo un ruolo di centro territoriale polifunzionale. La relazione dell'amministratore delegato di IMS Health, tenutasi a Bologna nell'aprile del 2015, sull' evoluzione del mercato europeo e sui modelli distributivi delle farmacie, ha fatto anche il punto sulla differenziazione - di prodotti e servizi - che le farmacie devono effettuare nei diversi modelli di business per mantenere ricavi e margini. Di seguito le categorie individuate. - Farmacia territoriale: mantiene un forte focus sui prodotti rimborsati e offre una limitata offerta di servizi. Ma in tal modo si rende più vulnerabile al rischio finanziario; - Centro di assistenza sanitaria (healthcare Center): shopping funzionale affiancato ad una vasta offerta di servizi di assistenza al cliente (es: servizio Cup, test diagnostici). Uno scenario competitivo che include centri medici a basso costo; - Drug store: vendita di un'ampia gamma di prodotti con categorie vicine al largo consumo (es: igene). Un modello che include vari punti vendita; - Farmacia diversificata: ampia offerta di prodotti, con particolare attenzione ai parafarmaci (es. dermocosmesi, integratori alimentari), combinata ad un alto livello di servizi alla clientela (es: consegna farmaci). La sopravvivenza nel medio lungo termine non potrà evitare cambiamenti per l'assetto della tradizionale farmacia, in ragione anche di cambiamenti che la portano nel ruolo di fornitore di servizi per il paziente, dalle analisi di primo e secondo livello e prestazioni professionali, fino alla prenotazione di prestazioni specialistiche. Ciò implicherà modifiche non solo strutturali - adeguando gli spazi fisici - ma anche professionali, dotandosi di personale specializzato e nuove strumentazioni. Il tutto accompagnato da una migliore presidio del mercato, intendendo con questo anche la vendita online. Infatti, dal 1 luglio 2015 è stata resa possibile la vendita on-line di farmaci OTC (Over The Counter, comprensivi di automedicazione) a farmacisti che già presidiano il territorio con una farmacia. Questo per tutelare il cittadino e consentirgli un acquisto sicuro. 114

115 BOX - La vendita online 71 La vendita e distribuzione dei farmaci in Italia è in continua evoluzione. Le farmacie che potranno anche effettuare la vendita on-line dovranno registrarsi nel sito del ministero, ricevendo, dopo verifiche, un bollino di riconoscimento. Da una ricerca effettuata da IMS Health su un campione di 250 farmacisti italiani, soltanto il 6% ha aperto le proprie vendite a questo nuovo canale. Una particolarità evidenziata è la netta divisione in due tranche dei farmacisti intervistati: il 39% non intende effettuare cambiamenti nel proprio modo di distribuire i farmaci ai pazienti, il 30% si sta preparando al cambiamento e 1/5 non ha ancora deciso quale bivio prendere. Gli italiani hanno mostrato interesse verso questo tipo di acquisto dando una preferenza ad integratori, prodotti per la dermocosmesi e strumenti elettromedicali in primis. Figura 34: Prodotti preferiti. Se la promessa fatta dal 30% di farmacisti verrà mantenuta e una parte degli indecisi sceglierà il bivio verso la vendita on-line, avremo più della metà delle farmacie in Italia che effettuerà l ecommerce di prodotti e farmaci OTC. In generale internet rivoluzionerà tutto il settore healthcare, secondo Graham Lewis, vice president Global Pharma Strategy, IMS Health 72, fra i principali driver di sviluppo ci saranno il

116 web ed in generale le applicazioni di e-health, che stanno assumendo un ruolo chiave a livello di comunicazione e nella generazione di cost saving (riduzione di costi). Allo stesso tempo, grazie al consolidamento della comunicazione digitale, si prevede che entro il 2020 ci saranno più consultazioni mediche attraverso i canali virtuali rispetto alle visite tradizionali. Inoltre, il digitale rappresenterà l anello di congiunzione fondamentale tra i pazienti, le Associazioni e gli altri attori del settore. Molto nette le conclusioni del presidente della FOFI Senatore Andrea Mandelli 73. Indietro non si torna e con questa innovazione si dovrà fare i conti. Non possiamo ammettere però che tutto si riduca all economia, perché si tratta sempre comunque dell assistenza ai cittadini. La farmacia italiana sta attraversando un momento di gravissima crisi e non stiamo certo esagerando quando parliamo di migliaia di farmacie con serissime difficoltà finanziari. L arrivo di capitali può essere una risposta ma alcuni punti sono irrinunciabili. A cominciare dal quadro delle compatibilità e dei conflitti di interesse, dai limiti a concentrazione e integrazione e dell indipendenza del professionista. Siamo stati dipinti come un trust, ma in realtà le farmacie italiane sono un insieme di individualisti, i veri grandi trust potranno formarsi da domani, mi auguro che l Autorità garante tenga presente questo aspetto". Infine, Mandelli ha esortato a ricordare che sono nate da tempo società di farmacisti, cooperative, tutte realtà che per ora non siamo riusciti a sviluppare al di là della dimensione del gruppo d acquisto. E venuto il momento di metterle a sistema per affrontare questo cambiamento Qualche cosa da rimproverarci dal lato dell organizzazione l abbiamo anche noi (farmacisti) - prosegue Mandelli -. Abbiamo affrontato il mercato in ordine sparso, trascurando che le economie di scala possono essere attuate anche da associazioni di professionisti che comunque non rinunciano alla titolarità delle loro farmacie BOX - Forme di integrazione tra farmacie 72 "Over the Orizon: i trend del mercato farmaceutico globale e italiano", Redazione Aboutpharma Online, novembre

117 A livello europeo, circa il 40% delle farmacie è collegato a gruppi 74 Figura 35: Farmacie appartenenti a gruppi a livello europeo L'integrazione aiuta l'efficienza operativa a fronte di una perdite di autonomia. Forme di integrazione che posso essere sia verticali (tra farmacie e distributori) che orizzontali (tra farmacie) con le quali si raggiungono mix diversi di efficienza ed autonomia. Tra le diverse modalità possiamo ritrovare: - i gruppi di acquisto: farmacie indipendenti che agiscono come collettivo di acquisto per aumentare il potere d'acquisto; - i franchise: farmacie unite attraverso un marchio ombrello al fine di standardizzare marketing, assortimento e layout delle associate; - le cooperative: farmacie indipendenti si aggregano in una cooperativa per aumentare il potere contrattuale e ottenere maggior autonomia nell'approvvigionamento ; - i network: farmacie all'interno delle cooperative si sviluppano in reti al fine di consolidare e standardizzare l'offerta. 74 Evoluzione del mercato europeo e modelli distributivi, di S. Liberatore, Amministratore delegato di IMS Health Italia, Bologna, aprile

118 Figura 36: Forme di integrazione Fonte: Evoluzione del mercato europeo e modelli distributivi, di S. Liberatore, Amministratore delegato di IMS Health Italia, Bologna, aprile 2015 Dando quindi per acquisito che il ruolo del farmacista e della farmacia non sarà più relegato alla sola logistica e dispensazione del farmaco ma che il compito del farmacista di comunità debba evolversi indirizzandosi sempre più verso i servizi avanzati, ad alto valore aggiunto e che questo alto valore aggiunto deve essere basato su competenze specifiche molto più orientate al paziente che al farmaco, è scontato che l'approccio dovrà essere multidisciplinare. Concetto esemplificato dal Pharmaceutical Care che implica la gestione attiva della cronicità, la presa in carico del paziente, la verifica dell aderenza e il monitoraggio della terapia farmacologica, ed ha come l'obiettivo ottimizzare l'utilizzo dei farmaci e migliorarne gli effetti sulla salute. Fornire servizi di alta qualità implica anche un nuovo approccio alla gestione del paziente, una gestione condivisa fra medici, farmacisti, infermieri che hanno al centro della loro attività il miglioramento della condizione dei pazienti. Già dal 2008, ha spiegato Andrea Manfrin 75, clinical lecturer in Pharmacy practice alla school of pharmacy della University of Kent, si è registrata una «drastica contrazione del business delle farmacie». Una difficoltà che può essere superata attraverso le nuove opportunità offerte dalle terapie personalizzate. "Bisogna uscire dall idea della consegna del farmaco come potrebbe html. 118

119 avvenire nella grande distribuzione e offrire pacchetti legati alla fornitura di servizi. Il farmacista deve aiutare il paziente a prendere meglio le medicine e questo permette anche di ridurre i costi sanitari. In molti Paesi extraeuropei si utilizza il dossier paziente per monitorare la qualità degli interventi. Bisogna recuperare l approccio paziente-centrico e ottimizzare le necessità terapeutiche". "La formazione dei farmacisti è ancora prevalentemente incentrata sulle materie tradizionali e riserva poco spazio allo sviluppo delle competenze e degli skills necessari a erogare una prestazione professionale. Vi è però un generale consenso sull importanza della formazione post laurea al fine di acquisire le competenze richieste per fornire questi servizi che necessariamente dovranno essere dispensati da farmacisti accreditati le cui competenze devono essere verificate e certificate da strutture che abbiano sviluppato le capacità e le competenze necessarie" Il Farmacista Il farmacista è il professionista esperto in farmaci e in prodotti per la salute (alimenti, integratori alimentari, dispositivi medici, prodotti cosmetici). Con il suo lavoro tutela la salute delle persone attraverso l informazione e la sensibilizzazione sull uso appropriato dei medicinali. Deve essere in grado di spiegare al paziente le interazioni tra farmaci, tra farmaci e alimenti, le eventuali controindicazioni e i possibili effetti collaterali. Fornisce informazioni sanitarie sull utilizzo dei medicinali; permettendo di evitare: l uso improprio, il dosaggio incongruo, l assunzione di farmaci antagonisti, la sospensione anticipata o il prolungamento non necessario della terapia. Consiglia sull uso dei medicinali SOP (senza obbligo di prescrizione) e OTC (cioè medicinali da banco o di automedicazione), dei prodotti parafarmaceutici, dei prodotti dietetici e cosmetici. Opera nei settori farmaceutico, cosmetico, dietetico e nutrizionale, diagnostico, nell'ambito degli articoli sanitari e dei dispositivi medici. Non può effettuare diagnosi, in quanto non è chiamato a sostituirsi al medico, ma si colloca tra il medico e il paziente per agevolare la conoscenza delle finalità di una terapia, le corrette modalità di assunzione dei medicinali e l aderenza alla terapia

120 Osserva scrupolosamente il Codice Deontologico e gli indirizzi di natura professionale anche al di fuori dell esercizio della professione 77. Il farmacista può lavorare nel 78 : Settore pubblico (farmacie, SSN, amministrazioni pubbliche, Forze Armate, CRI, Istituti di pena, Università) 1. Farmacie in cui sono titolari enti pubblici, in qualità di direttore o collaboratore di farmacia comunale, 2. nell'ambito del SSN in qualità di farmacista dirigente negli uffici e servizi farmaceutici delle ASL. Oppure in qualità di farmacista dirigente di primo o secondo livello nelle farmacie ospedaliere (previo conseguimento della relativa specializzazione di 4 anni in farmacia ospedaliera ); 3. amministrazioni pubbliche, in qualità di farmacista (Ministeri, Istituto Superiore di Sanità, Regioni, Province, ecc.); 4. Forze Armate e nella Croce Rossa Italiana in qualità di farmacista; 5. istituti di pena in qualità di farmacista; 6. Universitàin qualità di professore o ricercatore universitario. Settore privato (farmacie, case di cura private, aziende di produzione e commercializzazione, esercizi commerciali autorizzati alla vendita di medicinali non soggetti a prescrizione medica) 1. farmacie private in qualità di titolare, gestore provvisorio, collaboratore, socio di società tra farmacisti per la gestione di farmacie; 2. case di cura private, in qualità di farmacista; 3. aziende per la produzione e commercio di medicinali per uso umano, in qualità di informatore scientifico, direttore scientifico, direttore tecnico nelle officine di produzione, farmacista responsabile del servizio di farmacovigilanza delle industrie farmaceutiche, direttore di deposito o magazzino di medicinali; 4. aziende per la produzione e commercio di prodotti cosmetici in qualità di Persona responsabile; 5. aziende di produzione di prodotti fitosanitari (in qualità di direttore tecnico);

121 6. aziende di produzione e commercio di medicinali per uso veterinario, in qualità di direttore tecnico nelle officine di produzione, responsabile della vendita diretta al pubblico, responsabile di magazzino all'ingrosso; 7. aziende di produzione di premiscele e mangimi medicati, in qualità di farmacista; 8. esercizi commerciali autorizzati alla vendita di medicinali non soggetti a prescrizione medica e di medicinali veterinari (es. parafarmacie e corner farmaceutici nella grande distribuzione). La figura del farmacista [Tratto da: "La figura del farmacista 79 : prospettive", ricerca svolta per conto di Federazione Ordini Farmacisti Italiani da SDA Bocconi, School of Management, 2010] È difficile parlare di professione del farmacista in chiave univoca, sarebbe più corretto parlare di professioni del farmacista: attività svolte e competenze richieste sono significativamente differenziate non solo a seconda dei ruoli che il professionista riveste e della tipologia di struttura in cui opera, ma anche del contesto istituzionale e dell area geografica in cui è inserito (i Sistemi sanitari differenziati per Regione, infatti, determinano richieste di competenze diversificate), dell orientamento strategico dell azienda in cui opera, nonché dalla dimensione e del livello di innovazione della stessa. Il farmacista, a seconda del settore in cui opera - distribuzione finale, intermedia, azienda sanitaria ospedaliera, territoriale, IRCCS (Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico), azienda sanità ria privata, ambito regolatorio, impresa di produzione - ha infatti stakeholder istituzionali e di mercato differenti. Le diversità tra i vari sistemi sanitari regionali incidono, anche se in maniera e per ragioni differenziata, su tutte le categorie di farmacisti. Si pensi, ad esempio, a come le differenti strategie socio-sanitarie e le diverse organizzazioni delle strutture delle ASL, implicheranno standard differenziati per area geografica in merito a attività e competenze svolte dai farmacisti nell ambito dei servizi previsti dalla Legge 69/09. Per di più, nell ambito di una stessa ASL, alcune farmacie potrebbero decidere di specializzarsi su alcune attività o patologie, mentre altre potrebbero sceglierne diverse, oppure ancora decidere di non convenzionarsi affatto e di limitarsi alla dispensazione del farmaco. Ma già oggi, la distribuzione per conto di alcuni farmaci innovati in PHT, determina una diversificazione nelle conoscenze dei prodotti meno diffusi. Ma il contesto istituzionale condiziona non solo il farmacista di comunità, ma anche il farmacista che opera nelle strutture sanitarie, territoriali e ospedaliere, pubbliche e private: ci sono Regioni in cui c è una maggiore tendenza ad attivare Commissioni per l inserimento dei farmaci nei prontuari, e ciò implica per il farmacista la necessità di sviluppare competenze specifiche in termini di farmacoeconomia; Regioni in cui sono fortemente diffusi i farmaci innovativi in ambito ospedaliero o in ADI, per cui il farmacista deve aggiornare le proprie competenze dal sistemico al biologico; Regioni in cui gli approvvigionamenti sono stati centralizzati, per cui il farmacista ospedaliero e di ASL non necessitano o necessitano meno di competenze in merito agli acquisti,

122 alla logistica, alle predisposizione di bandi di gara; Regioni in cui l assistenza è caratterizzata da una maggiore dispersione geografica delle strutture e dei luoghi di assistenza (fino al domicilio del paziente), per cui il lavoro del farmacista esce dai confini strutturali aziendali La dimensione aziendale, determina la possibilità di specializzarli su attività differenziate. Altra variabile importante, affiancata alla dimensione, che incide sulla specializzazione del professionista, è il livello di innovazione dell azienda. Le farmacie più innovative, tendono ad avere personale specializzato per attività (ad esempio acquisti, marketing, vendita, formulazione dei prezzi, prenotazione visite specialistiche, diagnostica di prima istanza) e per categoria di prodotto trattato (ad esempio dermocosmesi, omeopatia, veterinaria). L orientamento alla specializzazione richiede al titolare capacità manageriali e organizzative. Inoltre, tale tipologia di farmacie, hanno un più spiccato orientamento all informatizzazione, usando lo strumento come supporto alla professione e alle proprie attitudini manageriali Percorso formativo Quali norme regolano la professione? Per potere svolgere la professione di farmacista, è necessario essere abilitati all'esercizio professionale (art. 100 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie - R.D. 27 luglio 1934, n e successive modificazioni). Sono attività professionali del farmacista quelle riconducibili al D.Lgs 258/1991 che attua le direttive comunitarie in materia di formazione e di diritto di stabilimento e al D.Lgs 206/2007 che attua le direttive comunitarie relative al riconoscimento delle qualifiche professionali e alla libera circolazione delle persone ( ) Tra le principali normative di riferimento per la professione citiamo: Dir. CEE 85/432, concernente il coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative riguardanti talune attività nel settore farmaceutico; Dir. CEE 85/433 concernente il reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli in farmacia e comportante misure destinate ad agevolare l'esercizio effettivo del diritto di stabilimento per talune attività nel settore farmaceutico che rende possibile la libera circolazione dei farmacisti nei Paesi dell Unione europea e in particolare regola il reciproco riconoscimento dei titoli di farmacista e il diritto di stabilimento nei Paesi dell Ue. Il presupposto per l applicazione della norma comunitaria è che l interessato sia abilitato all esercizio della professione di farmacista e cioè che abbia superato l esame di Stato abilitante post lauream. Deve inoltrare la domanda di riconoscimento del suo titolo all autorità competente (di solito il ministero della Sanità) del Paese dove si intende trasferirsi; 122

123 DPR.n.371/1998, recante norme concernenti l accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con le farmacie pubbliche e private; L. 248/06 art.5, che regola l attività dei farmacisti negli esercizi commerciali diversi dalla farmacia. Per svolgere la professione del farmacista è necessario aver conseguito la laurea magistrale, di durata quinquennale, in Farmacia o in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche (CTF) e aver superato l esame abilitante che permette l iscrizione all'apposito albo professionale. In entrambi i corsi di laurea magistrale è previsto lo svolgimento di 6 mesi di tirocinio professionale presso una farmacia aperta al pubblica o 3 mesi in una farmacia ospedaliera e 3 in una farmacia aperta al pubblico. Alcune posizioni funzionali all interno di un azienda farmaceutica richiedono altresì l iscrizione all Ordine Professionale. Nella scelta tra i percorsi di laurea si può considerare che: il laureato in Farmacia è preparato nel campo della dispensazione dei medicinali, delle informazioni scientifiche sugli stessi, ed in tutti gli altri settori in cui la sua preparazione specifica è necessaria per garantire la salute pubblica e alimentare; il laureato in CTF è esperto nella preparazione, sintesi, realizzazione e test dei farmaci. Questa laurea magistrale indirizza specialmente verso l ambito farmaceutico industriale e verso l industria cosmetica. Estratto da: Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica nell ambito dei servizi assistenziali erogati dalle Farmacie di comunità, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, Ufficio III qualità delle attività e dei servizi, maggio LA FORMAZIONE DEI FARMACISTI PER LA SICUREZZA DELLE CURE La formazione del Farmacista per la sicurezza delle cure Attualmente l iter formativo del farmacista di comunità prevede la Laurea in Farmacia o in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche (CTF), l esame di Stato per l abilitazione alla professione e una formazione ECM (Educazione Continua in Medicina) che certifica le conoscenze teoriche e pratiche e consente lo svolgimento delle attività specialistiche delle nuove funzioni professionali che affiancano quelle previste dalla normativa vigente. Bisogna aggiungere che i rapidi cambiamenti dell assistenza sanitaria, la costante evoluzione del mercato del farmaco e dei dispositivi medici nonché la partecipazione a gruppi di lavoro multidisciplinari, rendono necessario, da parte dei farmacisti, l arricchimento e l aggiornamento 123

124 continuo delle competenze di tipo scientifico, tecnologico e legislativo, l approfondimento del binomio farmaco-patologia, la conoscenza degli strumenti utili alla ricerca delle informazioni, l approccio multidisciplinare e la valorizzazione delle capacità di comunicazione. Tutto ciò ha una valenza notevole nella gestione del rischio clinico che coinvolge a pieno titolo il farmacista di comunità nel suo ruolo di filtro con i pazienti/utenti e d interfaccia con i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari coinvolti nell assistenza e cura. Per diffondere e rendere facilmente operativi gli strumenti di gestione del rischio clinico, i Corsi di Laurea in Farmacia e Chimica e Tecnologie Farmaceutiche devono prevedere programmi specifici in collaborazione con il Ministero della Salute, il Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca, gli Ordini e i Collegi professionali, le Società Scientifiche. Inoltre, sarebbe efficace in tale ambito favorire una fluida e costante interazione professionale tra i farmacisti di comunità e i farmacisti ospedalieri e territoriali con scambio di informazioni su specifiche tematiche e sugli strumenti impiegati per l analisi degli eventi avversi anche tramite corsi di aggiornamento comuni. Un adeguata e completa formazione è alla base dello sviluppo di attività di rilievo per il farmacista al passo con i tempi. La formazione deve riguardare molteplici aspetti fra cui l utilizzo di banche dati che permettono di disporre immediatamente di informazioni su interazioni farmacologiche, controindicazioni e strumenti idonei per garantire terapie sicure e fornire risposte corrette anche agli utenti non italiani, che si presentano in Farmacia con confezioni di farmaci del proprio Paese. L incremento di nuovi servizi all interno della Farmacia di comunità e l aumento delle aspettative da parte dei cittadini rende necessario lo sviluppo del Counseling e della capacità di trasferire le informazioni in maniera semplice. Le capacità comunicative e relazionali diventano centrali con popolazioni ad alto rischio di errori (anziani, bambini, pazienti oncologici, pazienti con diversità e stranieri). In tale contesto, si rende necessario in tempi brevi l adeguamento della formazione del farmacista. La formazione si articola in una Formazione Integrativa Professionale (FIP) non formale e in una formazione successiva di Educazione Continua Professionale (ECP) secondo standard e training europei. Tale formazione non formale viene erogata da Associazioni o Fondazioni, riconosciute e accreditate da società di Counseling abilitate e riconosciuta a loro volta da enti o Organismi ufficiali (UNI RENI ISO). Secondo il decreto legislativo 13/2013 la modalità non formale introdurrà di fatto in Farmacia, l esercizio del Counseling e il farmacista Counselor in grado di aiutare la persona assistita a risolvere i problemi correlati allo stato di salute. La qualifica di Counselor si ottiene attraverso un percorso comprensivo di attività formative e tirocinio. Per acquisire nuove competenze, occorre considerare la necessità di inserire nei percorsi formativi tematiche legate alla prevenzione e agli aspetti di patologia medica per malattie di largo impatto sociale e di grande prevalenza nella popolazione. I temi possibili sono molteplici e possono essere scelti in base a esigenze territoriali, a bisogni formativi singoli e di gruppo. Argomenti interessanti da sviluppare sono, tra gli altri, quello della gestione del rischio clinico, la corretta alimentazione, l attività fisica, la disassuefazione dal fumo, mentre tra le più diffuse patologie del territorio la gestione dell ipertensione arteriosa, del diabete mellito, delle malattie infettive dell età pediatrica, dell influenza. Per alcune piccole patologie (ad esempio, rinite, tracheite, dolori articolari, piccole ferite o ustioni, eritema solare) l utente si rivolge, spesso, direttamente al farmacista e, pertanto, su queste tematiche devono essere previsti aggiornamenti 124

125 periodici. Questo ruolo di consigliere ha importanza dal punto di vista sociale e può essere considerato, per gli aspetti precipui della professione di farmacista, un integrazione con l attività di informazione dei medici di medicina generale. E necessaria anche una formazione specifica sulla sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico progettata con un approccio multidisciplinare che consenta un confronto continuo con i medici di medicina generale e i pediatri di famiglia, gli specialisti ospedalieri e gli altri operatori sanitari nonché le Università e il Ministero della Salute Come si sviluppa la carriera? Il percorso professionale del farmacista può svilupparsi in uno degli ambiti pubblici e privati, passando progressivamente a ruoli di maggiore responsabilità. Come già indicato, per esercitare la professione di farmacista ospedaliero è necessario conseguire una apposita specializzazione quadriennale. La formazione specifica nei diversi ambiti di interesse della farmacia ospedaliera (ad es. galenica clinica, oncologia, radio farmacia) costituisce titolo di merito per lavorare nelle aziende del servizio sanitario. Ulteriori sviluppi della carriera del Farmacista possono essere in qualità di: referente area marketing presso aziende farmaceutiche, clinical monitor, con una specializzazione nello studio clinico dei farmaci presso aziende farmaceutiche, informatore scientifico. Il farmacista che intende avviare un attività in proprio deve ottenere la concessione pubblica e acquisire l'idoneità alla titolarità. Per saperne di più: Il Farmacista di Dipartimento quale strumento per la prevenzione degli errori in terapia e l implementazione delle politiche di Governo clinico in ambito oncologico Fondazione ISTUD, 2012,Le figure professionali emergenti. Il mondo farmaceutico che cambia Federazione degli Ordini dei farmacisti italiani 125

126 - Ordine provinciale Codice deontologico del farmacista Corsi di aggiornamento per farmacisti di comunità [Estratto da: Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica nell ambito dei servizi assistenziali erogati dalle Farmacie di comunità, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, Ufficio III qualità delle attività e dei servizi, maggio 2014.] Sia la formazione che l aggiornamento sono indispensabili per tutti gli operatori sanitari al fine di garantire le migliori performance nell esercizio professionale soprattutto e acquisire competenze nella gestione del rischio clinico. Il farmacista, nello svolgimento del proprio lavoro, si dedica a diversi ambiti di attività: l applicazione della normativa legata alla dispensazione dei farmaci e dei prodotti diversi dai medicinali, il consiglio sul corretto utilizzo dei farmaci, la verifica della Compliance e della Aderenza alle terapie (secondo i dati OSMED l Aderenza ai farmaci antiipertensivi e antidislipidemici è insufficiente almeno in una percentuale rilevante dei pazienti). Il farmacista si può inserire efficacemente nei percorsi di cura, per quanto di sua competenza, assicurando un importante supporto al paziente e al medico curante attraverso varie attività fra cui la: spiegazione sulle modalità di assunzione dei farmaci; verifica periodica delle corrette modalità di assunzione, secondo quanto stabilito dal medico per i pazienti che afferiscono abitualmente alla Farmacia; informazione sulle interferenze farmacologiche in pazienti in mono o politerapia, sulle interferenze tra farmaci e alimenti o tra farmaci e assunzione di altre sostanze; verifica periodica delle motivazioni del paziente e della fiducia del paziente nella terapia; comunicazione con i familiari e/o con gli assistenti informali. Vanno anche definiti e valorizzati specifici percorsi formativi integrati con gli ambiti specialistici in cui si impiegano farmaci altamente innovativi (anche in sperimentazione), come ad esempio l oncologia e l oncoematologia, per condividere informazioni standardizzate sulla sicurezza delle cure e modalità di lavoro finalizzate ad ottimizzare il processo di ricognizione e riconciliazione farmacologica. 126

127 La comunicazione è a tutti gli effetti uno strumento professionale che non può essere considerato scontato, né può essere auto appreso; necessita perciò di percorsi formativi dedicati, considerate le complesse dinamiche relazionali che si realizzano nel front office di Farmacia e nelle relazioni che il farmacista intrattiene con i medici e gli altri operatori sanitari. Nella comunicazione si deve realizzare una bidirezionalità (al tempo stesso saper ascoltare e saper spiegare, dimostrarsi attenti alle richieste ed essere chiari nelle risposte); si deve considerare la diversità degli interlocutori (cittadino sano, paziente, familiare, caregiver, medici e altri operatori sanitari), la diversità socioculturale di chi si ha di fronte si deve verificare poi la comprensione delle informazioni fornite, soprattutto quando si è di fronte a soggetti anziani o stranieri. Inoltre, i farmacisti di comunità dovrebbero partecipare ai corsi in tema di rischio clinico promossi dalle ASL e dagli Ordini professionali L offerta formativa [Estratto da: Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica nell ambito dei servizi assistenziali erogati dalle Farmacie di comunità, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, Ufficio III qualità delle attività e dei servizi, maggio 2014.] L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in collaborazione con l International Pharmaceutical Federation (FIP) ha pubblicato nel 2006 il manuale Pharmacy Practice: a focus on patient care e nel 2011 ha definito le Guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services. I due documenti sottolineano l indispensabile evoluzione del ruolo del farmacista centrato sul paziente in virtù delle crescenti richieste derivanti dalla complessità di nuovi farmaci e dalle problematiche ad essi correlate (interazioni, eventi avversi e scarsa Aderenza alla prescrizioni). A livello internazionale nelle Università e nelle Scuole di Farmacia i percorsi formativi si stanno progressivamente adeguando al nuovo curriculum richiesto in ambito sanitario. In alcune realtà (ad esempio, Australia, Canada, USA) i percorsi formativi pre e post-laurea in Farmacia già includono tematiche di Pharmaceutical Care e Pharmacy Practice. Ad esempio le Introductory Pharmacy Practice Experiences (IPPEs) prevedono molteplici attività, evidence-based ed interattive, anche attraverso la simulazione tecnologica, che si sviluppano lungo tutto il primo triennio, mentre le Advanced Pharmacy Practice Experiential (APPE) sono corsi avanzati con rotazioni di alcune 127

128 settimane in co-working team con altre professioni sanitarie, in specifici ambiti clinici e territoriali. In Europa la Direttiva riguardante i settori professionali sottolinea che i farmacisti devono possedere competenze per la pratica professionale, senza tuttavia descriverle. Il Quality Assurance in European Pharmacy Education and Training PHAR-QA Consortium è stato incaricato di definire competenze e sistemi che ne assicurino la qualità, sintonizzando i diversi Stati membri della Unione Europea in materia di formazione e tirocini. L European Association of Faculties of Pharmacy provvederà ad armonizzare la loro applicazione con un impatto significativo per docenti, studenti e soprattutto pazienti che beneficeranno di farmacisti preparati nel fornire migliori servizi in ambito sanitario. In Italia alcune sedi universitarie hanno di recente ampliato l offerta formativa post-laurea, mentre il curriculum dei Corsi di Laurea in Farmacia e Chimica e Tecnologia Farmaceutiche (CTF), pur prevedendo attività di tirocinio nelle Farmacie di comunità e in quelle ospedaliere e nei servizi farmaceutici delle ASL, non è ancora adeguatamente orientato all evoluzione in ambito sanitario, destinata ad ampliare servizi ed assistenza nel territorio e alla collaborazione tra operatori sanitari. Come ribadito, sarebbe auspicabile una interazione tra Università, Ministero della Salute, Ordini Professionali e Società Scientifiche, finalizzata ad orientare la formazione alle nuove e specifiche competenze professionali del farmacista. In merito alle ricadute ed ai fabbisogni formativi relativamente al ruolo del farmacista si veda il rapporto F.D.V Farmacie comunali Farmacia pubblica 80 La farmacia pubblica è quella il cui titolare è una persona giuridica, cioè il Comune rappresentato dal Sindaco. Questa farmacia trae origine dal diritto di prelazione esercitabile dal Comune nel 50% delle farmacie resesi vacanti o di nuova istituzione. La farmacia pubblica può essere gestita dal Comune: direttamente (servizio in economia); tramite delega all'azienda municipalizzata/azienda speciale; a mezzo consorzi tra comuni di cui questi ultimi siano i soli titolari; 80 Tratto da: 128

129 a mezzo di società di capitali (prevalenza di partecipazione pubblica) fra il Comune e i farmacisti che prestano servizio presso farmacie di cui sono titolari i Comuni stessi; a mezzo di società di capitali, anche non con prevalenza di partecipazione pubblica. Ciascuna farmacia pubblica ha un direttore farmacista (scelto attraverso concorso pubblico), responsabile della gestione professionale della stessa nei confronti dell'autorità sanitaria. La farmacia pubblica è legata da rapporto convenzionale al servizio sanitario pubblico, in maniera del tutto identica alla farmacia privata, ed è soggetta all'azione di vigilanza e controllo da parte dell'ass/asl. I farmacisti addetti alle farmacie pubbliche vengono assunti per pubblico concorso. La farmacia comunale può essere venduta purché: siano previste norme a tutela del personale dipendente; sia assicurato ai dipendenti il diritto di prelazione; i dipendenti possano costituire una società Ruolo sociale delle farmacie comunali 81 Le farmacie comunali sono presidi nel territorio, "elementi di prevenzione" che, uniti ai medici di base ed ai pronto soccorso, costituiscono la migliore rete preventiva e il miglior sistema di sicurezza sanitario del nostro paese. Ancor più la presenza territoriale delle farmacie comunali è importante nei piccoli centri. Il compito delle farmacie comunali non è quello di fare cassetto ma di svolgere servizi sociali mantenendo i bilanci in ordine ed investendo gli utili nei servizi". I compiti che debbono svolgere le farmacie comunali sul territorio sono molteplici. Il più importante è quello di essere collocate nei quartieri o nelle frazioni più periferiche, trascurate dalle farmacie private perché meno remunerative. Non secondario è l aiuto fornito agli anziani, ai disabili e ai pensionati offrendo particolari sconti sui prodotti in vendita, la consegna a domicilio e la fornitura gratuita di particolari servizi quali la misurazione della pressione arteriosa e del peso. Molto importante anche il collegamento con gli ospedali del territorio per la prenotazione di esami e visite specialistiche e la consegna dei referti direttamente in farmacia ed il collegamento con l Asl per gli screening su particolari segmenti della popolazione. Inoltre la farmacia comunale ha anche un ruolo di calmiere dei prezzi sia sugli esami ematici, eseguiti nelle farmacie, che sui prodotti in

130 vendita perché, per non perdere clientela, i privati devono adeguarsi ai prezzi praticati dalle comunali. La farmacia è un punto di riferimento sanitario per la comunità sempre aperto e a portata di tutti 82 : in questi tempi di crisi funziona sempre di più come ammortizzatore sociale rivestendo un ruolo di accoglienza, centro di informazione ed ascolto per la popolazione. Gli ambulatori hanno orari stabiliti ed ormai ricevono su appuntamento. I pronto soccorso degli ospedali oltre ad essere scomodi da raggiungere (pensiamo alle fasce deboli, anziani, mamme con bimbi, disabili) hanno lunghissimi tempi d attesa specialmente se le patologie non sono gravi. La sinergia tra ambulatori medici e farmacia è un ottimo servizio per tutti i cittadini. In farmacia si può sempre trovare consiglio e primo soccorso oltre che informazioni sanitarie. La fruibilità di una farmacia valorizza il centro abitato ed il tessuto del commercio locale, è necessaria nelle politiche di espansione dei Comuni verso le periferie ed i nuovi complessi abitativi per il mantenimento degli insediamenti e la valorizzazione delle unità abitative. La farmacia Comunale è un ottimo supporto ai servizi Sociali e opera a stretto contatto con essi. La farmacia Comunale si occupa di servizi che spesso le private non erogano, tra i più importanti e graditi: Autoanalisi del sangue Misurazione pressione Possibilità di prenotare visite ed esami presso principali ospedali Possibilità di ritiro referti analisi presso la farmacia senza doversi recare di nuovo in ospedale Attività di prevenzione a prezzi sociali (controllo udito, glicemia) Iniziative a favore di fasce deboli (kit di benvenuto nuovi nati, promozioni speciali) Prezzi calmierati rispetto ai valori di mercato Punto di riferimento e di sicurezza per le persone sole Distribuzione presidi medici alle categorie disagiate Possibilità di consegna farmaci, bombole di ossigeno e pannoloni a domicilio Possibilità di noleggiare presidi ortopedici e sanitari I cittadini, tramite una farmacia comunale che funziona bene, hanno la certezza che il Comune faccia qualcosa per loro ed investa bene il denaro della Comunità La gestione delle farmacie comunali 83 Il servizio farmaceutico quale componente del Servizio Sanitario Nazionale. Le farmacie - siano esse gestite da privati farmacisti ovvero rientranti nella titolarità comunale - integrano un organizzazione strumentale di cui il Servizio Sanitario si avvale per l esercizio del tratto da: "Le forme di gestione delle farmacie comunali, in particolare sul divieto di concessione a terzi", di Alceste Santuari,

131 compito di servizio pubblico loro assegnato dal legislatore. La distribuzione dei farmaci è una finalità espressa del Ssn e costituisce senz altro parametro per i livelli essenziali di assistenza. Pertanto, l esercizio dell attività di assistenza farmaceutica rappresenta un cardine della materia diritto alla salute, garantito e assicurato, nel nostro ordinamento, dallo Stato e dalle Regioni, le quali la esercitano a mezzo delle proprie strutture sanitarie locali (ASL ovvero ULSS) 84. Il ruolo dei Comuni. Per quanto attiene ai Comuni, quando questi ultimi intendono esercitare il diritto di prelazione, ossia la facoltà loro riconosciuta di gestire le farmacie comunali, a mezzo dello strumento giuridico-organizzativo ritenuto più idoneo allo scopo, si può affermare che essi concorrono alla implementazione e attuazione del servizio sanitario nazionale. Tuttavia, occorre evidenziare che per poter realizzare tale obiettivo, l ente locale necessita di un apposito provvedimento regionale conformativo (l autorizzazione-concessione), che legittima lo svolgimento del servizio farmaceutico comunale nelle forme stabilite dalla normativa di settore. Da ciò consegue, quale elemento caratterizzante il sistema complessivo, che il servizio farmaceutico, ancorché gestito tramite un organizzazione di cui è titolare il comune, dovrebbe essere annoverato alla stregua di un servizio pubblico in titolarità generale, anziché un servizio pubblico locale. (Infatti) le farmacie, innanzitutto, costituiscono parte integrante dell organizzazione del Ssn. E ciò sia in ragione della loro diffusione e articolazione sul territorio, sia in virtù dell obbligo stabilito in capo alle stesse di erogare farmaci agli assistiti e a chiunque ne faccia richiesta. (Se) le farmacie (in specie, comunali) fossero rientrate nel novero dei servizi pubblici locali tout court, difficilmente, ancorché con qualche deroga, avrebbero potuto sfuggire ai canoni comunitari secondo i quali deve prevalere l affidamento del servizio a mezzo di procedura ad evidenza pubblica. Al contrario, considerando il servizio farmaceutico alla stregua di un servizio di carattere sanitario, le farmacie (comunali) debbono essere escluse dai procedimenti di gara. Favorire un opzione che identifica le farmacie comunali quali presidi socio-sanitari territoriali significa affermare la prevalenza della natura sanitaria e, conseguentemente, non concorrenziale delle farmacie. 84 La gestione delle farmacie comunali da parte degli Enti locali deve considerarsi realizzata in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale.. Deve (quindi) ritenersi che l'attività di gestione delle farmacie comunali costituisca esercizio di un servizio pubblico, trattandosi di un'attività rivolta a fini sociali ai sensi dell'art. 112 del d.lgs. n. 267 del 2000 il quale consente agli Enti locali, nell'ambito delle rispettive competenze, di provvedere alla gestione dei servizi pubblici che abbiano ad oggetto la produzione di beni ed attività rivolte a realizzare fini sociali ed a promuovere lo sviluppo economico e civile delle comunità locali. 131

132 Le disposizioni contenute nel d.l. n. 1/2012 (c.d. Salva Italia ). Stabilisce che l apertura di nuove sedi farmaceutiche si realizza attraverso l abbassamento del quorum demografico (una ogni abitanti). In tal senso, ai comuni è attribuito il potere facoltà di intervenire per incrementare la gamma di servizi a favore della popolazione. Le farmacie, dentro questo contesto, non si muovono, dunque, in un libero mercato, ma in un sistema in cui prevale l interesse pubblico rispetto all interesse necessario e importante di carattere economico-imprenditoriale, che pure esiste. La gestione a mezzo di società di capitali a partecipazione pubblica. La legge di settore non contempla(va) la gestione della farmacia comunale mediante società di capitali a partecipazione totalitaria pubblica. Tuttavia, sia alla luce del noto principio di autonomia degli enti locali, principio secondo il quale, a fortiori, a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 199/2012,13 agli enti locali è consentito, adeguatamente motivandone la scelta, optare per soluzioni diverse dalla procedura ad evidenza pubblica, sia in ragione dello specifico settore di intervento, i comuni possono ricorrere alla formula della società di capitali (spa ovvero srl) a partecipazione totalitaria pubblica (in house). E ciò soprattutto in ragione dell impianto generale della legge n. 475/1968, la quale ha inteso valorizzare la funzione sociale dell attività farmaceutica. In quest ottica, la finalità sociale dell attività,- come già ricordato - la normativa settoriale applicabile al servizio farmaceutico comunale non consente infatti una scissione sostanziale fra la titolarità del servizio e il suo concreto esercizio mediante lo strumento della concessione a terzi, sia pur individuati con gara ad evidenza pubblica. E necessario, infatti, che l ente locale mantenga il controllo e la gestione diretta di un proprio servizio istituzionale, in coerenza con la finalità pubblica insita nel servizio farmaceutico. Le farmacie comunali non possono essere gestite secondo il modello dell affidamento a terzi..il comune non può in ogni caso utilizzare il modello dell affidamento a terzi previa gara ad evidenza pubblica. Perché così facendo ci sarebbe la separazione tra la titolarità e gestione delle farmacie comunali, mentre la normativa regola solo il mantenimento della gestione in capo all Ente locale (pur nella varietà delle forme e nei modi indicati dall art. 9 della legge n. 475 del 1968). Brevi considerazioni finali. La ricerca del concessionario, come potrebbe avvenire nell ambito dei servizi pubblici locali, non può estendersi al servizio farmaceutico. Le forme gestionali disponibili per la conduzione di quest ultimo sono quelle indicate nella legge Mariotti del 1968, aggiornata nel senso di ricomprendervi anche la gestione a mezzo di azienda speciale, strumento 132

133 individuato a valle di una apposita convenzione sottoscritta tra i comuni interessati al servizio farmaceutico. 133

134 ALLEGATO - Nuovi servizi: linee di indirizzo del ministero della salute Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica nell ambito dei servizi assistenziali erogati dalle Farmacie di comunità, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, Ufficio III qualità delle attività e dei servizi, maggio CAPITOLO 5. SICUREZZA DEI PAZIENTI E NUOVI SERVIZI PER LA COLLETTIVITA ALLA LUCE DEI DECRETI 5.1 La Farmacia dei Servizi in Italia Il decreto legislativo 3 ottobre 2009, n. 153 e i successivi decreti attuativi indicano la tipologia di prestazioni e le attività delle Farmacie di comunità che si stanno configurando come strutture di servizio. Questo nuovo aspetto assistenziale può essere considerato come la declinazione italiana della Pharmaceutical Care applicata all ambito territoriale, traduzione sul piano nazionale di ciò che è stato attuato in Gran Bretagna con il contratto per le Farmacie convenzionate siglato nel 2005 (con il quale sono state introdotte le prestazioni avanzate e rafforzate della Farmacia), e in Francia con la Legge HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) del Il decreto legislativo 3 ottobre 2009, n. 153 (a norma dell articolo 11 della Legge 69/2009) ha formalizzato e rafforzato un nuovo ruolo della Farmacia, intesa non solo come luogo specifico e privilegiato di erogazione di farmaci, ma anche Centro socio sanitario polifunzionale dei servizi, meglio rispondenti alle mutate ed accresciute esigenze dei cittadini. I nuovi compiti e le funzioni assistenziali previsti per le Farmacie di comunità, secondo modalità ben definite e condivise nonchè nel rispetto di quanto previsto dai Piani socio sanitari regionali, sono rappresentati da: a) la partecipazione delle Farmacie al servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) a supporto delle attività del medico di medicina generale (MMG) o del pediatra di famiglia (PdF) attraverso: la dispensazione e la consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici necessari; la preparazione nonché dispensazione a domicilio delle miscele per la nutrizione artificiale e dei medicinali antidolorifici, nel rispetto delle relative norme di buona preparazione e di buona pratica di distribuzione e nel rispetto delle prescrizioni e delle limitazioni stabilite dalla vigente normativa; la 134

135 dispensazione per conto delle Strutture sanitarie dei farmaci a Distribuzione Diretta (DD); la collaborazione di operatori socio-sanitari, di infermieri e di fisioterapisti, per l effettuazione a domicilio di specifiche prestazioni professionali richieste dal MMG o dal PdF e per l effettuazione di ulteriori prestazioni presso la Farmacia; b) la collaborazione delle Farmacie alle iniziative finalizzate a garantire il corretto utilizzo dei medicinali prescritti e il relativo monitoraggio nonché l'aderenza alle terapie anche attraverso la partecipazione a specifici programmi di Farmacovigilanza; c) l erogazione di servizi di primo livello, attraverso i quali le Farmacie partecipano alla realizzazione dei programmi di educazione sanitaria e di campagne di prevenzione per le principali patologie a forte impatto sociale; d) l erogazione di servizi di secondo livello rivolti ai singoli assistiti, su prescrizione dei MMG e dei PdF, secondo Linee guida e Percorsi diagnostico-terapeutici, avvalendosi anche di personale infermieristico e prevedendo l'inserimento delle Farmacie tra i punti forniti di defibrillatori semiautomatici; e) l'effettuazione, presso le Farmacie, tra i servizi di secondo livello, di prestazioni analitiche di prima istanza rientranti nell'ambito dell'autocontrollo; f) l effettuazione di attività attraverso le quali gli assistiti possono prenotare nelle Farmacie, prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate e provvedere al pagamento delle relative quote di partecipazione alla spesa a carico del cittadino, nonché ritirare i referti. Tali prestazioni rappresentano per i cittadini una significativa opportunità di supporto e consiglio per affrontare e superare contenute problematiche a valenza sanitaria e, altresì, un'opportunità per aumentare la capacità di utilizzare al meglio l'accesso alle informazioni sanitarie (health literacy) e acquisire controllo su ciò che riguarda la salute. 5.2 I servizi cognitivi della Farmacia Le esperienze internazionali sottolineano l importanza dei cosiddetti servizi cognitivi, cioè quelli che affiancano la dispensazione del medicinale prescritto, che resta comunque il core dell attività del farmacista; sono volti sostanzialmente a migliorare la conoscenza che il paziente ha della terapia prescritta e, soprattutto, a far sì che il paziente utilizzi correttamente i medicinali nel rispetto delle indicazioni del medico curante. Numerosi studi hanno evidenziato che il paziente non rispetta la terapia prescritta perché: non è informato adeguatamente sui medicinali; non ha assunto precedentemente farmaci o trova complicato seguire la terapia; 135

136 non è stato sufficientemente educato, da parte dei professionisti, ad un uso corretto dei farmaci. Su tali problematiche il farmacista può intervenire sia per la conoscenza del farmaco sia per il facile accesso delle Farmacie. 5.3 Prestazioni professionali in Farmacia Le prestazioni professionali erogabili attraverso la Farmacia dei servizi sono di due tipologie: attività a valenza sanitaria e attività a valenza comunicativa, relazionale ed educativa. Le prestazioni a valenza sanitaria sono molteplici tra cui quelle che consentono al cittadino di eseguire un followup sistematico, personalizzato e continuativo nel tempo senza modificare le proprie abitudini di vita e conservando la propria routine lavorativa e sociale. Si tratta di aspetti molto rilevanti e tutt altro che trascurabili soprattutto se collegati al sempre più considerevole numero di persone anziane e fragili che richiedono un assistenza continua al di fuori delle strutture ospedaliere. Notevole importanza rivestono i servizi di supporto sanitario, ovvero supporto alle Strutture sanitarie territoriali per la gestione di pazienti disabili o anziani non autosufficienti, in particolare attraverso la partecipazione alla Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): consegna a domicilio dei farmaci, noleggio apparecchiature elettromedicali e protesiche, scadenzario delle forniture integrative (avviso ai cittadini, con 2-3 giorni di anticipo, della data di scadenza dei prodotti), messaggi per avvisare i pazienti in politerapia dell orario di assunzione dei farmaci. I test di autodiagnostica (decreto 16 dicembre 2010), che possono essere effettuati presso tutte le Farmacie di comunità, comprese dal marzo 2013 quelle comunali, sono: la misurazione della glicemia, del colesterolo, dei trigliceridi, dell emoglobina, dell emoglobina glicata, della creatinina, delle transaminasi e dell ematocrito; la misurazione di componenti delle urine; il test di ovulazione, di gravidanza, di menopausa e il test per la rilevazione del sangue occulto nelle feci. Sono test che in via ordinaria sono gestibili direttamente dai pazienti in funzione di autocontrollo, ovvero in caso di condizioni di fragilità, di non completa autosufficienza. In Farmacia possono essere erogati servizi di secondo livello tramite dispositivi strumentali per la misurazione (art 3 decreto 16 dicembre 2010): della pressione arteriosa; della capacità polmonare tramite auto - spirometria; della saturazione percentuale dell'ossigeno; della pressione arteriosa e dell'attività cardiaca; l'effettuazione di elettrocardiogrammi con modalità di Telecardiologia da effettuarsi in collegamento con Centri di cardiologia accreditati dalla Regione. 136

137 5.4 Prestazioni professionali di infermieri e fisioterapisti Nell ottica di una partecipazione qualificata alle attività sanitarie territoriali e di continuità assistenziale, la Farmacia ( decreto 16 dicembre 2010, GU n 90 del 19 aprile 2011) può rendere disponibile ai cittadini la professionalità di operatori socio-sanitari, infermieri e fisioterapisti per l effettuazione, sia in locali dedicati della Farmacia sia a domicilio del paziente, delle attività proprie del loro profilo e, in particolare, di specifiche prestazioni professionali. L'infermiere, responsabile dell assistenza generale infermieristica nelle sue diverse componenti e nelle funzioni principali di prevenzione delle malattie, di assistenza ai malati e ai disabili di tutte le età nonchè di educazione sanitaria, può in particolare: provvedere alla corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; effettuare medicazioni e somministrazioni di cicli iniettivi intramuscolo; svolgere attività concernenti l'educazione sanitaria; partecipare ad iniziative finalizzate a favorire l'aderenza alle terapie; svolgere un ruolo di supporto alle determinazioni analitiche di prima istanza. Inoltre, su prescrizione dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di famiglia (PdF), può erogare sia all'interno della Farmacia, sia a domicilio del paziente, ulteriori prestazioni rientranti fra quelle effettuabili in autonomia secondo il proprio profilo professionale per il soddisfacimento dei bisogni assistenziali dell utente ed il supporto del suo contesto familiare. Il fisioterapista può, su prescrizione dei MMG e dei PdF, erogare all'interno della Farmacia e a domicilio del paziente prestazioni per la prevenzione, l'individuazione e il superamento del bisogno riabilitativo. 5.5 Prestazioni a valenza comunicativa Oltre a quanto riportato precedentemente, la Farmacia svolge da sempre il prezioso ruolo di informare e consigliare il paziente per il mantenimento e, ove possibile, il miglioramento del suo stato di salute. Le prestazioni a valenza comunicativa, relazionale e educativa riguardano tutti gli aspetti della risposta ai bisogni di cura riconducibili agli stili di vita, alla prevenzione (campagne di screening, campagne vaccinali), all Aderenza, al Counseling, al Consulting, alle modalità di accesso alla rete dei servizi, all acquisizione di dispositivi medici e presidi (ad esempio, tutori, cannule tracheostomiche, sacche per stomia), di ausili (ad esempio, letti, sedie a rotelle) alle modalità di compilazione di richieste varie o di istruzione di pratiche amministrative (ad esempio, esenzione dal ticket). 137

138 Oggi, in particolare, non vanno sottovalutate le opportunità e i rischi che una informazione acritica, diffusa, generalizzata può generare. Nel momento in cui sempre più spesso è l individuo che assume il ruolo principale nella gestione del suo stato di salute e che prende decisioni informate, l attenzione delle amministrazioni pubbliche sanitarie deve tendere a costruire reti di conoscenze serie ed affidabili, essendo elevato il pericolo di una informazione Internet-mediata, priva di filtri e di minime garanzie di sicurezza ed affidabilità. La significativa valenza dell insieme delle prestazioni su riportate fa sì che la Farmacia dei servizi debba essere inserita in un sistema a rete che faciliti il passaggio di dati e flussi informativi utili all Azienda sanitaria di riferimento (appropriatezza nell utilizzo dei servizi sanitari e socio sanitari), al medico di medicina generale e al pediatra di famiglia, ad altri operatori sanitari (farmacisti, infermieri, fisioterapisti, ecc.), ai cittadini (informazione di prossimità, appropriatezza della domanda). Attraverso l interconnessione tra le reti di assistenza presenti si realizza un ottimizzazione delle risorse e una reale presa in carico del paziente nel suo processo di cura. Non di meno la Farmacia può contribuire all abbattimento degli adempimenti burocratici a carico della persona assistita. 138

139 IL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE Analisi pilota su dimensione, caratteristiche e organizzazione delle aziende del settore SEZIONE III PROCESSI DI CAMBIAMENTO E FABBISOGNI FORMATIVI NEL SETTORE SOCIO-SANITARIO E SOCIO-ASSISTENZIALE A cura di 139