Ruolo dell'infermiere nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco

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1 Ruolo dell'infermiere nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco L'infermiere interviene principalmente nella fase dell'assistenza (Caring), anche attraverso il monitoraggio dei trattamenti in tutte le fasi del follow up, in particolare individuazione precoce di segni/sintomi di riacutizzazione (sentinella)

2 Indicazioni di attività secondo LG RER 2011 (con specifiche da PDTA AUSL MO) stadio ACC/AHA e classe NYHA professionisti Ruolo STADIO C Infermiere educazione sanitaria (pz/familiari), in particolare verifica aderenza terapeutica farmacologica e non farmacologica; Valutazione periodica dei parametri, es PA, FC, peso corporeo; Monitoraggio del paziente tramite: contatto telefonico (da semestrale a settimanale o al bis., per valutazione della compliance alla tp, sintomatologia, peso, malattie intercorrenti; Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile o al bisogno) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) Punto di riferimento per il pz a fronte del peggioramento o del mancato rispetto dei parametri

3 Scompenso STADIO C Il ruolo dell infermiere si configura, in relazione alla classe funzionale NYHA ed alle condizioni complessive del paziente come disease management o case management In relazione a questi parametri, il setting può essere ambulatoriale o domiciliare e il monitoraggio può avvenire anche telefonicamente

4 Principali Attività rivolte ai pazienti con Scompenso Stadio C Educazione sanitaria del paziente e dei familiari, in particolare la verifica dell aderenza e persistenza alla terapia farmacologica Valutazione periodica (almeno ogni 3 mesi in alternanza alle visite del MMG) dei parametri (es. peso, PA ) e della presenza di sintomi sentinella per riacutizzazioni Monitoraggio del paziente con contatto telefonico Nel ruolo di disease-manager o case-manager, l infermiere diventa un punto di riferimento organizzativo per il paziente e i caregiver

5 Attività dell Infermiere nello stadio C del pdta STADIO C NYHA I-II-III * Valutazione almeno trimestrale, in alternanza alle visite del MMG MMG! valutazione clinico anamnestica! richiesta es. strumentali/lab di I livello! richiesta consulenza specialistica! identificazione eziologica! richiesta ricovero ospedaliero quando indicato! attivazione percorso di GI e trasmissione nominativi dei pz presso l'archivio informatizzato! impostazione e/o adeguamento terapia! follow-up clinico strumentale personalizzato! diagnosi precoce riacutizzazione e individuazione fattori precipitanti e le principali integrazioni con: Specialista! valutazione clinico anamnestica, strumentale (ecocardio) e laboratoristica per la conferma/ esclusione della diagnosi di SC;! identificazione di eziologia, fattori precipitanti/ favorenti e stratificazione prognostica; impostazione e/o adeguamento tp farmacologica;! follow up clinico e strumentale in collaborazione col MMG;! programmazione procedure terapeutiche non farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D);! intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla tp o per comparsa di complicanze. La cadenza delle attività è correlata allo stadio di gravità dello Scompenso. Nella declinazione del PDTA modenese la frequenza degli interventi e l integrazione di attività tra infermiere e MMG non sono sempre chiaramente definiti.

6 Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso INELUDIBILI " Cartella integrata (Cartacea e/o Informatizzata) " Scala Morisky " Strumenti rilevazione parametri vitali ed antropometrici " Incontri di gruppo ed individuali per educazione terapeutica " Percorsi facilitati specialistica ambulatoriale " Schema follow-up " Database gestionale

7 Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso ACCESSORI " Scale valutazione attività fisica, alimentazione, alcol, fumo. " Questionario Qualità della Vita " Materiale Informativo (Brochure, volantini )

8 Raccomandazioni per l educazione e Counselling: il percorso continua nel caring infermieristico Il counselling deve essere adeguato al paziente, allo stadio della mala5a, prospe5ve di cura ed eventuali comorbilità Cara$eris(che della patologia L obie5vo è promuovere il self care (pz e/o caregivers) conoscenze competenze-moavazione Spiegare origine dei sintomi Come iden(ficare precocemente i segni di instabilizzazione e cosa fare Indicazione all uso di ogni farmaco Modificare i fa$ori di rischio di progressione Importanza dell aderenza IdenAficare specifici segni e sintomi: aumento della stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di edemi. Peso quoadiano e come procedere in caso di incremento significaavo: modalità di contaio con il care manager, modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diureaco Spiegare il razionale di ogni farmaco, effe5 collaterali e le possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare lo schema della terapia Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, a5vità motoria, peso, assunzione di alcool Individuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli all osservanza delle prescrizioni dei farmaci e sali di vita

9 Terapia nella lettera di dimissione

10 Esempio di possibile scheda di terapia Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ora 21 Kanrenol 100mg 1 cp Dilatrend 6,25mg ½ cp ½ cp Cardioasa 100mg 1 cp dopo pranzo Lansox 30mg 1 cp Lasix 25mg 1 cp 2 cp 2 cp Minitran 10mg Togliere Mettere Deltacortene 5mg 1cp x 5 giorni poi stop Pradif 0,4mg 1 cp Zyloric 300mg 1 cp Pravastatina 40mg En gocce 1 cp 5 gocce al bisogno Spiriva 1 puff Seretide 1 puff 1 puff

11 Esempio di possibile scheda di terapia

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14 Dilatrend 6,25mg Lanoxin 1,25mg Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ore 22 1 cp 1 cp 1 cp Lasix 1 cp 1 cp 1cp Luvion 100mg ASA Pradif 0,4 mg Tavor 1 mg 1 cp dopo pranzo 1 cp 1 cp 1 cp

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