REGIONANDO 2000 REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AGENZIA REGIONALE DELLA SANITÀ

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1 REGIONANDO 2000 REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AGENZIA REGIONALE DELLA SANITÀ CERTIFICAZIONE ANNUALE DELLA QUALITÀ SU PREVENZIONE E CURA DELLE LESIONI DA DECUBITO. Le lesioni da decubito (LD) sono un problema rilevante e frequente. Adeguate misure di prevenzione e di cura sono in grado di diminuire il fenomeno e di migliorare lo stato dei pazienti. La Regione Friuli-Venezia Giulia ha attivato, a partire dal 1996, un programma annuale di certificazione degli ospedali sulle attività di cura e prevenzione delle LD. A tale programma è legato un meccanismo specifico di finanziamento. Il programma è coordinato dall Agenzia Regionale della Sanità e include tutte le strutture della regione. All inizio di ogni anno vengono definiti criteri espliciti di certificazione che riguardano: l organizzazione, la valutazione dei pazienti, la definizione e l applicazione di protocolli di assistenza, l acquisto di materiali, la formazione del personale, la rilevazione epidemiologica delle lesioni. Alla fine dell anno ogni struttura viene visitata per la certificazione. La certificazione avviene solo se tutti i criteri sono rispettati. Il programma è partito nel 1996 e prosegue tuttora. Nel primo anno tre aziende sono state bocciate mentre negli anni successivi tutte sono state certificate. Dal 1996 al 1998 sono stati valutati solo gli ospedali, a partire dal 1998 sono stati inclusi anche le residenze sanitarie assistenziali e i servizi domiciliari. In totale ogni anno sono stati valutati quindi17 ospedali, 16 residenze sanitarie assistenziali e tutti i servizi domiciliari dei 19 distretti. La prevalenza di LD riscontrate è stata, nel 1999 di 8% negli ospedali, 10% nelle residenze sanitarie e 21% a domicilio. Complessivamente la rilevazione comprende persone/anno. 1

2 Il problema delle lesioni da decubito Le lesioni da decubito (LD) sono una patologia frequente che colpisce i pazienti immobilizzati o con scarsa mobilità ricoverati in ospedale, in residenze sanitarie assistenziali o assistiti a domicilio. Le LD colpiscono soprattutto persone anziane, allettate e con patologie che rendano difficoltosa l alimentazione, l idratazione e il movimento. In base ai fattori di rischio presenti la prevalenza è stimata essere tra il 5 e il 20% dei ricoverati. Un adeguata assistenza attraverso mobilizzazione e l uso dei presidi necessari quali ad esempio materassi antidecubito, sono strumenti efficaci di prevenzione delle lesioni. Se le LD dovessero insorgere è necessario che vengano applicate tutte le procedure terapeutiche adeguate per la guarigione e comunque per evitare l insorgenza di nuove lesioni. Il problema delle LD ha quindi vari aspetti: - è numericamente rilevante; - è un importante indicatore della qualità delle cure dei pazienti con pluripatologie e disabilità e in particolare dell assistenza infermieristica; - necessita di interventi integrati soprattutto nel passaggio dal ricovero alle cure extraospedaliere; - va affrontato con misure preventive e cure appropriate; - comporta gravi disagi per il paziente, prolunga la degenza e aumenta i costi. L obiettivo Prevenzione e cura delle LD in Regione Friuli Venezia Giulia - I presupposti Da un indagine preliminare effettuata nel 1995 risultava che non esisteva nessun programma organizzato nei servizi e nei presidi del Servizio Sanitario Regionale della Regione per far fronte al problema delle LD. Le uniche iniziative in corso erano quelle di singoli gruppi di infermieri che cercavano, con molte difficoltà, di affrontare il problema cercando di migliorare la qualità delle cure. La Giunta regionale ha allora definito all interno dello strumento di programmazione annuale chiamato Linee di gestione annuale del SSR un obiettivo specifico, affidandone l attuazione tecnica all Agenzia Regionale della Sanità. 2

3 - Gli obiettivi e gli strumenti del programma Gli obiettivi del programma sono stati definiti dall Agenzia Regionale della Sanità ed avevano i seguenti contenuti: - doveva essere definito un sistema di certificazione annuale di qualità della prevenzione e delle LD per ciascun presidio della regione; - su indicazione della Giunta Regionale, al sistema di certificazione era legato un meccanismo di sanzione che prevedeva la detrazione del 1-2% del fatturato annuale di ciascun ospedale in caso di non raggiungimento dell obiettivo. - I passi del programma - La partenza del programma (1996): costituzione di una rete regionale Per ciascuna Azienda doveva è stato designato un responsabile del programma con il compito di coordinatore e di tenuta dei rapporti con l Agenzia Regionale della Sanità. All interno di ciascuna Azienda è stato istituito un gruppo operativo interdisciplinare comprendente le varie professionalità compreso un responsabile per gli acquisti dei materiali. I responsabili del programma sono quindi stati formati su strumenti di prevenzione e di cura, metodologia di valutazione e epidemiologia. - Step e criteri del programma ( ) Ogni anno vengono definiti i criteri di certificazione della qualità della prevenzione e delle cure delle LD. I criteri di certificazione sono illustrati e discussi tra Agenzia e Aziende all inizio dell anno. Per i primi due anni i criteri sono stati definiti in maniera rigida. A partire dal 1999 su ciascuno dei punti (vedi paragrafi successivi) ogni azienda ha definito i propri obiettivi e li ha comunicati all Agenzia. Gli obiettivi così definiti sono alla base della certificazione. 3

4 La valutazione è del tipo tutto o nulla, ossia basta che uno dei criteri non sia rispettato perché l azienda venga bocciata. Il progetto è partito nel 1996 ed ha coinvolto le sei Aziende per i Servizi Sanitari, le tre Aziende ospedaliere, i due Istituti scientifici e il Policlinico Universitario. Negli anni la valutazione ha riguardato solo gli ospedali. A partire dal 1998 la valutazione è stata estesa ai servizi domiciliari e alle residenze sanitarie assistenziali. Nel 1996 tre aziende sono state bocciate, mentre nel 1997 e 1998 tutte le aziende sono state certificate. I risultati ufficiali del 1999 non sono ancora disponibili I risultati più rilevanti realizzati dal programma sono: - tutti i pazienti ricoverati negli ospedali regionali sono valutati per il rischio di LD al momento del ricovero, in caso di cambiamento di stato e alla dimissione; - se si riscontra rischio sono applicate le misure di prevenzione quali la mobilizzazione, i materassi o i presidi antidecubito secondo protocolli basati sulla letteratura emdica aggiornata; - in caso di lesioni vengono applicate solo le misure terapeutiche di dimostrata efficacia; - tutti gli ospedali hanno a disposizione i materiali e i presidi previsti; - esiste un programma di formazione continua del personale; - sono diminuite le LD dal primo anno del programma ad oggi; - sono aumentate la professionalità e l autonomia del personale infermieristico nella gestione delle LD. La rete di sorveglianza ha rilevato a partire dal 1997 tre giornate indice in tutti gi ospedali e a partire dal 1999 anche una settimana indice nelle residenze sanitarie assistenziali e nei pazienti assistiti a domicilio. La prevalenza di LD riscontrate è stata, nel 1999, di 8% negli ospedali, 10% nelle residenze sanitarie e 21% a domicilio. Complessivamente la rilevazione comprende persone/anno. - Risorse finanziarie e di personale che sono state assegnate al progetto Il progetto è articolato come rete regionale e quindi è complessa la quantificazione delle risorse finanziarie e di personale assegnate. A livello di Agenzia Regionale della sanità le risorse sono costituite da circa due mesi/anno di personale medico per definizione dei criteri, riunioni dei referenti, elaborazione dei dati 4

5 del sistema di sorveglianza, visite di certificazione. E inoltre a carico dell Agenzia la formazione regionale che consiste in un corso del costo di 2-3 milioni. In quasi tutte le aziende è dedicata una persona a tempo pieno al programma per un totale quindi di 12 persone. Si tratta in tutti i casi di personale infermieristico. In ogni reparto inoltre è presente una persona che fa da referente per le LD, ma di queste è impossibile scorporare la quota parte del programma in quanto si tratta comunque di attività dedicata all assistenza. I costi della formazione in loco non sono stati raccolti in quanto in molti casi il programma sulle LD era all interno della formazione generale ad esempio di tutti i nuovi assunti. I consumi di materiali specifici non vengono attribuiti al programma in quanto fanno parte dell assistenza e della cura del paziente. Strumenti previsti per la valutazione oggettiva dei risultati del progetto: la certificazione La valutazione avviene attraverso la definizione di criteri espliciti che devono essere rispettati e alla successiva valutazione. In sintesi i criteri hanno i seguenti contenuti: 1. L azienda deve avere costituito formalmente e attivato il gruppo delle LD; 2. Deve essere adottato uno strumento validato dalla letteratura per la rilevazione del rischio dei pazienti. L adozione consiste nel fatto che ad ogni ricovero, ad ogni cambiamento dello stato del paziente (ad esempio dopo un intervento chirurgico) e alla dimissione deve essere valutato il rischio. 3. Devono essere prodotti, diffusi e applicati protocolli di prevenzione che sulla base della misurazione del rischio prevedano procedure di mobilizzazione, presidi o farmaci adeguati. I protocolli vengono accettati solo se corredati di letteratura adeguata. Le schede per la rilevazione delle procedure dei protocolli devono essere presenti in cartella. 4. La selezione dei materiali materassi, supporti, sollevatori, ecc. deve avvenire sulla base della letteratura. 5. I materiali scelti devono essere effettivamente acquistati e disponibili (per questo è necessaria la presenza del responsabile acquisti nel gruppo aziendale). 5

6 6. Ogni anno doveva essere definito e attuato un programma di formazione del personale. In particolare devono essere formati i nuovi assunti. 7. Deve essere istituito un programma di sorveglianza epidemiologica delle LD. Il programma consiste nella partecipazione a una rete regionale in cui in tre giorni indice all anno viene fatta la rilevazione su tutti i ricoverati attraverso una scheda che contiene: il rischio del paziente, la presenza, la sede e la gravità di eventuali lesioni, le misure di prevenzione o di cure adottate. I dati devono essere inviati a scadenze prefissati all Agenzia regionale che provvede ad aggregarli e a diffondere i risultati. 8. A partire dal 1999 è stato introdotto anche il criterio che richiede alla dimissione del paziente a rischio la comunicazione delle misure da adottare ai servizi domiciliari o alla famiglia. La certificazione avviene attraverso una visita presso le Aziende di personale dell Agenzia Regionale della Sanità. La visita consiste nella verifica sul campo che tutti i criteri siano dei punti 1-8 siano effettivamente rispettati. I criteri vengono esaminati uno per uno attraverso la documentazione prodotta o la verifica sul campo. Può accadere ad esempio che vengano visitati reparti per controllare se effettivamente In cartella sono presenti e compilate le schede di valutazione del rischio e delle misure adottate o ancora se siano presenti i materiali previsti dai protocolli. Soggetti che hanno partecipato al progetto Hanno partecipato al progetto: come coordinamento l Agenzia Regionale della Sanità; sono stati valutati: le sei Aziende per i Servizi Sanitari, le tre Aziende ospedaliere, i due Istituti scientifici e il Policlinico Universitario. Sono quindi stati valutati 17 ospedali, 16 residenze sanitarie assistenziali e tutti i servizi domiciliari dei 19 distretti. Responsabili Dott. Lionello Barbina, direttore generale dell Agenzia Regionale della Sanità Dott. Giorgio Simon, responsabile dell Area epidemiologia e valutazione della qualità dell Agenzia e responsabile del programma dal 1996 al 1998 Dott. Giulio Borgnolo, responsabile del programma dal

7 Indirizzi: Agenzia Regionale della Sanità, Piazzale S.Maria della Misericordia, Udine telefono fax sito internet dell Agenzia all interno del quale è in costruzione il sito del progetto: - 7