DEFINIZIONE DEGLI STRUMENTI PREVENTIVI PER LE IST

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Tiziano Fortunato
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1 Linee Guida per la gestione del paziente con infezione sessualmente trasmessa (IST). Italia, SIMAST DEFINIZIONE DEGLI STRUMENTI PREVENTIVI PER LE IST La prevenzione delle IST si rivolge ad un comportamento, come quello sessuale, difficile da modificare perché profondamente radicato negli schemi evolutivi dell uomo. Per questo la prevenzione IST deve poter contare su un insieme di strategie congiunte, che assicurino una pressione preventiva sinergica verso le popolazioni di riferimento. Tale pressione può essere condotta su tre livelli funzionalmente sovrapposti; a livello della popolazione generale, a livello di un gruppo selezionato e a livello del singolo individuo. A livello di popolazione generale l intervento ha come obiettivo primario l aumento dei livelli di informazione sulle IST e sui rischi infettivi del comportamento sessuale, allo scopo di promuovere comportamenti di evitamento o di riduzione dell esposizione. Gli obiettivi sono sostanzialmente quelli propri della prevenzione primaria e possono includere anche campagne vaccinali. Obiettivi secondari importanti, possono essere tuttavia anche quelli di mettere nella condizione gli individui a rischio o con sintomi, di riconoscere la propria condizione e di rivolgersi all osservazione di un medico, promuovendo l identificazione di casi che altrimenti sfuggirebbero e il loro trattamento precoce, come nei programmi di prevenzione secondaria. Gli strumenti utilizzabili in questo caso sono quelli che assicurano un elevato livello di standardizzazione dell informazione e una sua ampia diffusibilità sul territorio. Esempi di questi strumenti sono le campagne di sensibilizzazione veicolate dalla televisione e dalla radio, o quelle sulla stampa a grande diffusione. Tuttavia le scelte di campagne rivolte alla popolazione generale di solito mostrano alcuni limiti come: i) il richiedere perlopiù ingenti finanziamenti; ii) non raggiungere spesso gli strati della popolazione a più elevato rischio; e iii) non essere spesso valutabili in termini di efficacia, anche a causa della loro ampiezza. Solitamente le campagne di informazione rivolte alla popolazione generale risultano più efficaci se ripetute periodicamente, a media distanza di tempo (uno o tre anni), allo scopo di intercettare soprattutto le fasce di popolazione più giovani divenute sessualmente attive dopo la campagna precedente. Le strategie di intervento su gruppi selezionati hanno il vantaggio di essere erogabili in un ambito spaziale più limitato di quello della popolazione generale, e di rivolgersi ad un gruppo di popolazione solitamente più ristretto. Le strategie preventive mirate, aggiungono al miglioramento dei livelli di conoscenza sulle IST condotto in base alle caratteristiche del gruppo oggetto dell intervento (Tab.1), il trasferimento di specifiche attitudini comportamentali dimostrate come efficaci nella prevenzione dell esposizione. M. Giuliani

evolutivi dell uomo. Per questo la prevenzione IST deve poter contare su un insieme di strategie congiunte, che assicurino una pressione preventiva sinergica verso le popolazioni di riferimento.

2 Le strategie di intervento mirata a gruppi sono quelle che si realizzano in luoghi prevalentemente extra-sanitari e che spesso identificano gli spazi di aggregazione del gruppo target (Tab. 2). Tabella 1. Esempi di criteri di identificazione di gruppi e luoghi per interventi di prevenzione IST. Caratteristica di popolazione Gruppo mirato Luogo intervento Età Pre-adolescenti, Scuola/Università. Discoteche, Internet adolescenti Genere Donne gravide Consultori Professione Militari, prostitute/i, camionisti Caserme, strada, locali notturni, stazioni di servizio Stile di vita Atleti, Palestre, SERT tossicodipendenti Nazionalità Migranti, turisti Centri di accoglienza, stazioni, porti, aeroporti, ospedali. Orientamento sessuale Omosessuali maschi Locali notturni, gay bar, saune, Internet IST di recente acquisizione Pazienti con IST Centri per la cura delle IST. Appartengono a queste strategie, strumenti come gli screening mirati, organizzati presso le strutture specialistiche per identificare le IST asintomatiche o paucisintomatiche in gruppi a più elevato rischio. Gli screening mirati devono consentire inoltre un rapido accesso alle cure dei pazienti con l interruzione della catena dei contagi. Requisiti fondamentali degli screening mirati sono: una sostanziale semplicità e rapidità di effettuazione; devono produrre risultati riproducibili; siano innocui per l individuo; risultino gratuiti o poco costosi e soprattutto abbiamo un alta sensibilità, specificità e un elevato valore predittivo positivo e negativo. Altro requisito fondamentale è quello che essi producano diagnosi per condizioni prontamente curabili e/o trattabili. Lo screening per l infezione da C. trachomatis tra le giovani con meno di 25 anni, quello per la gonorrea faringea e anale tra i maschi omosessuali e quello per l infezione da HIV-1 tra i pazienti con IST di recente acquisizione, sono esempi operativi di screening mirato da condurre nei centri per le IST. Oggigiorno si vanno diffondendo sempre più programmi di screening condotti in ambito-extrasanitario, soprattutto per infezioni come l infezione da HIV-1, e nei luoghi di aggregazione delle popolazioni a rischio (strada, locali gay, ecc.). Lo scopo è quello di aumentare la copertura dello screening anche a quelle persone che solitamente non afferiscono alle strutture sanitarie o con un livello di consapevolezza del rischio più bassa di chi afferisce. Di solito questi programmi di screening attivo sono condotti con strumenti diagnostici innovativi (es. test-hiv sulla saliva) di più facile utilizzo fuori dalle strutture sanitarie, e in costante collaborazione con organizzazioni non governative (ONG), che hanno il compito di aumentare l accettabilità del programma nella popolazione target.

Caratteristica di popolazione Gruppo mirato Luogo intervento Età Pre-adolescenti, Scuola/Università.

3 L intervento preventivo rivolto al singolo individuo coincide prevalentemente con l insieme delle attività di informazione, counselling specialistico per il cambio di comportamento, diagnosi e terapia precoce, che viene messo in atto durante le visite specialistiche rivolte alla persona a rischio o con sospetta IST. Gli strumenti preventivi sono rappresentati in questo caso da: attività di counselling specialistico faccia a faccia centrato sul rischio IST e HIV: distribuzione di materiale informativo scritto (anche multilingua) sulle diverse IST; distribuzione mirata e gratuita di condom; screening mirato da caratteristiche predefinite dell individuo (età, genere, orientamento sessuale, sintomatologia, partnership ecc.); immunizzazione per HBV, per HAV e per HPV da rivolgere agli individui identificati quali suscettibili; diagnosi e trattamento rapidi ed efficaci dei casi; attività di partner notification e di contact tracing estesa a tutti i casi indice. Differentemente da quanto accade per gli interventi rivolti alla popolazione generale e a gruppi selezionati, dove spesso la responsabilità della conduzione ricade su organismi governativi nazionali o locali, gli interventi preventivi sulle IST rivolti al singolo individuo ricadono nelle responsabilità di intervento e controllo dei centri specialistici. Per questo i centri clinici per la la diagnosi e cura delle IST devono sempre prevedere spazi appropriati, tempi sufficienti e risorse adeguati di personale, da dedicare ad attività di prevenzione e controllo come il counselling specialistico, la partner notification e il contact tracing. M. Giuliani

Gli strumenti preventivi sono rappresentati in questo caso da: attività di counselling specialistico faccia a faccia centrato sul rischio IST e HIV: distribuzione di materiale informativo scritto

4 Tabella 2. Metodi di prevenzione delle IST per tipologia, meccanismo d azione e livello d efficacia METODI DI BARRIERA MECCANISMO D AZIONE PROVE D EFFICACIA Preservativo maschile Preservativo femminile Diga dentale Spermicidi Diaframma Proteggono dal contatto diretto con le mucose genitali e orali, con lo sperma e le secrezioni vaginali Inattivazione chimica dell'agente infettivo Protezione meccanica della cervice uterina Efficace in vitro e in vivo quale barriera a HSV, HIV e CMV e agenti batterici. Efficacia fortemente dipendente dalle modalità d'uso per tutti e tre i dispositivi. Uso non vaginale non studiato. Inattivano gonococco, T. pallidum., HSV, T. vaginalis in vivo, e HIV-1 in vitro. No studi su C. trachomatis. Pochi studi. Diminuisce il rischio solo di infezioni cervicali (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) METODI COMPORTAMENTALI MECCANISMO D AZIONE PROVE D EFFICACIA Monogamia Riduzione partner numero Evitamento delle pratiche più a rischio Diminuiscono le probabilità di esposizione all agente infettivo e la probabilità di esposizione al caso indice Teoricamente efficaci. Studi di metanalisi indicano un efficacia residua modesta. Ispezione partner del METODI DI PROFILASSI MECCANISMO D AZIONE PROVE D EFFICACIA Vaccini profilattici Terapie antibiotiche post-coito Terapie antiretrovirali postcoito Urinazione postcoito Lavaggi post-coitali Lavande vaginali antisettiche post-coitali Inducono una risposta anticorpale protettiva specifica e duratura Dovrebbero impedire l istaurarsi dell'infezione dopo il contatto con l agente. Dovrebbero condurre l'agente infettivo lontano dai siti di infezione (uretra, vagina, mucose) Dovrebbero inattivare e lavare via le secrezioni che veicolano l'agente infettivo Efficacia dimostrata contro infezione da HBV, da HAV e da HPV. Dati non incoraggianti per vaccini contro sifilide, HSV e HIV-1. Per gli antibiotici pochi studi solo su militari. Uso non raccomandabile visto il rischio di instaurazione di resistenze. Efficacia teorica riconosciuta solo HIV. Previsti programmi di PPE solo per l infezione da HIV-1, mediante farmaci ARV già efficaci nel soggetto infetto. Pochi studi di efficacia. Dati a sfavore del douching nella donna. Non efficaci nelle infezioni virali.

dentale Spermicidi Diaframma Proteggono dal contatto diretto con le mucose genitali e orali, con lo sperma e le secrezioni vaginali Inattivazione chimica dell'agente infettivo Protezione meccanica

5 M. Giuliani

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