ALFOR Pontina Associazione Lazio Formazione Servizi per il Territorio

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1 ALFOR Pontina Associazione Lazio Formazione Servizi per il Territorio PROT. N. ASS. ALFOR PONTINA Via Imera, Roma DOMANDA DI AMMISONE Il/La sottoscritto/a Genere: F M Nato/a il a (prov. ) Nazione C.F. Fa richiesta di partecipazione al Corso per "Acquisizione di competenze nella creazione d'impresa" Progetto "N.I.M. - NUOVI IMPRENDITORI IMMIGRATI" Cod. RM Al tal fine dichiara: di avere la cittadinanza italiana di avere la cittadinanza (indicare lo stato estero di riferimento) e di essere in possesso di Permesso di soggiorno/passaporto/carta di Identità n. Rilasciato da il Scadenza Tipologia del permesso di soggiorno: adozione affidamento studio gara sportiva attesa occupazione protezione sociale (art. 8) asilo politico rinnovo carta Soggiorno U.E. permesso soggiorno lungo periodo per stranieri famiglia minore anni lavoro autonomo protezione sussidiaria richiesta asilo politico minore età giustizia status apolidia (richiesta di rilascio) integrazione minore

2 lavoro subordinato lavoro casi particolari previsti lavoro subordinato stagionale invito vacanze lavoro turismo affari ricerca scientifica assistenza minore art. 1 status apolide e suo rinnovo tirocinio/formazione Professionale di essere residente nel Comune di In Via/Piazza Località/fraz/C.da Cap Prov Telefono Cell Domicilio (se diverso dalla residenza) Comune di In Via/Piazza Località/fraz/C.da Cap Prov PRESENZA IN ITALIA (solo per cittadini stranieri) Da quanto tempo è in Italia? anni. mesi.. INFORMAZIONI SUL CANDIDATO FORMAZIONE a. Titoli di studio acquisiti in Italia (per tutti i candidati): Nessun titolo Scuola primaria Diploma Scuola media Inferiore Diploma di qualifica; Diploma di scuola media superiore; Qualifica professionale post-diploma; Diploma universitario o laurea di base; Master post laurea di base; Laurea vecchio ordinamento o specialistica; Diploma post-laurea (dottorato, master, specializzazione); Altro b. Titoli di studio stranieri riconosciuti in Italia (solo per cittadini stranieri): Nessun titolo Scuola primaria Diploma di qualifica Diploma di scuola media superiore; Qualifica professionale post-diploma; Diploma universitario o laurea di base; Master post laurea di base; Laurea vecchio ordinamento o specialistica; Diploma post-laurea(dottorato,master,specializzazione). Altro

3 c. Anni di istruzione non certificata/non riconosciuta in Italia (solo per cittadini stranieri): Anni e tipologia Percorso di riconoscimento Anni istruzione Primaria (5) Anni Istruzione Secondaria Primo Grado(8) Anni Istruzione Secondaria Secondo Grado (12/13) Università triennale (3) Università (vecchio ordinamento o specialistico 5) Altro d. Conoscenza delle lingue (per tutti i candidati):: Madrelingua: Lingue straniere conosciute Livello Conversazione Livello Scrittura Ottimo Buono Scolastico Ottimo Buono Scolastico Italiano Inglese Eventuali certificati conseguiti e. Conoscenze informatiche (uso del PC, programmi e INTERNET) (per tutti i candidati): Livello di conoscenza Programmi e software applicativi Word Excell Power Point Access Navigazione internet Ottimo Buono Sufficiente Scarso Nessuno Eventuali certificati conseguiti

4 TUAZIONE OCCUPAZIONALE (per tutti i candidati): Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) da meno di 6 mesi da 6 a 11 mesi da 12 a 23 mesi oltre 24 mesi in mobilità come esito della crisi N.B.: fare esclusivamente riferimento all anzianità di iscrizione al Centro Per l Impiego. In cerca di prima occupazione: da meno di 6 mesi da 6 a 11 mesi da 12 a 23 mesi oltre 24 mesi N.B.: fare esclusivamente riferimento all anzianità di iscrizione al Centro Per l Impiego. Studente Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirata/o dal lavoro, inabile al lavoro) Occupato (compreso chi ha un occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG) Se occupato: tipologia di contratto Contratto a tempo determinato (non stagionale / stagionale) Contratto a tempo indeterminato Contratto di apprendistato Contratto di associazione in partecipazione Contratto di collaborazione coordinata e continuativa Contratto di collaborazione occasionale Contratto di formazione e lavoro Contratto di inserimento Nessun contratto perché coadiuvante in un impresa familiare Nessun contratto perché lavoratore autonomo Nessun contratto perché lavoratore non in regola Altro PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE In Italia: si no formali informali Nel Paese di provenienza: si no formali informali durata anni.mesi EVENTUALI CONDIZIONE DI SVANTAGGIO: si no Se si, specificare: Portatore di handicap fisico e/o mentale Nuove fasce di povertà Extracomunitario/a Neo-comunitario /a Richiedente asilo Vittima di tratta Rifugiato /a

5 REDDITO Redditi da lavoro dipendente o ad esso assimilati percepiti nell anno 2010: inferiore a euro superiore a euro N.B.: fare esclusivamente riferimento ai redditi derivanti da rapporti di lavoro formali. Redditi da lavoro autonomo percepiti nell anno 2010: inferiore a euro superiore a euro N.B.: fare esclusivamente riferimento ai redditi derivanti da rapporti di lavoro formali. Dichiaro di essere a conoscenza di contenuti e modalità di svolgimento del progetto al quale ho richiesto di partecipare, del quale sono venuto a conoscenza attraverso: CPI Associazioni di volontariato Associazioni partner di progetto Contatto diretto Avviso/Locandina presso altri Enti(ASL, Centri EDA, COL, CTP.) Specificare stampa passaparola altro Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. n 196/2003 i dati da me forniti verranno trattati per le finalità previste dalla L.R.32 del 26 Luglio 2002 e sue successive modificazioni e dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo. Il trattamento sarà effettuato tramite registrazione in banche dati informatizzate e i dati non saranno comunicati ad altri soggetti,che non siano quelli istituzionali previsti dalla normativa di settore né saranno oggetto di diffusione a scopi pubblicitari o con altre finalità diverse dalle elaborazioni previste dalla normativa. Sono altresì a conoscenza che in ogni momento potrò esercitare i miei diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs. 196/2003. Data Firma del richiedente ALLEGO: Fotocopia di un documento di identità in corso di validità / Permesso di soggiorno Curriculum Vitae Patto di Servizio con i CPI/Scheda di Progetto Eventuale PAI (Piano Azione Individuale) con i CPI A cura dell Ente DOMANDA RICEVUTA DATA ORA DA FIRMA PER RICEVUTA