CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO DI REVISIONE DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Data.

Transcript

1 1 CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO Data. Io sottoscritto/a DICHIARO Di essere stato informato da un medico dell Equipe dell UO di Ortopedia con parole a me comprensibili, del tipo, finalità e svolgimento dell intervento chirurgico cui dovrò essere sottoposto, dei suoi vantaggi e svantaggi e dei rischi essenziali sia in confronto con altri tipi di terapia, che in caso di astensione dall intervento in oggetto (vedi allegato), Di essere stato informato che l intervento propostomi è praticato in esiti di pregressi interventi chirurgici e che è un intervento di difficoltà aumentata per le incognite anatomiche che precedenti interventi possono aver determinato, Di essere stato informato che l intervento di revisione è più complicato del primo impianto è può comportare impiego di osso di banca, allettamento e/o scarico articolare per un periodo prolungato (30 60 gg), oltre che una maggiore incidenza di complicazioni settiche ed asettiche. L obiettivo è migliorare la funzione e ridurre il dolore, Di essere stato informato che, l intervento di revisione protesica, per sua peculiarità, può presentare situazioni imprevedibili e non rilevabili anticipatamente che possono richiedere provvedimenti chirurgici aggiuntivi o differenti da quanto programmato, Di essere stato informato che le protesi articolari possono andare incontro ad usura delle superfici e fallimenti meccanici che possono pregiudicarne l integrità e la sopravvivenza, Di essere stato informato su ogni possibile conseguenza fisica, mentale ed occupazionale che potrebbe manifestarsi dopo l intervento, Di essere stato informato sul comportamento da tenere prima e dopo l intervento. Confermo che nella stesura dell anamnesi, ho menzionato tutti i disturbi a me noti riguardanti il sistema cardiocircolatorio, la coagulazione, l apparato respiratorio, il fegato, i reni, il sistema nervoso ed altri organi, a questo proposito acconsento che vengano eventualmente consultate le cartelle cliniche in mio possesso, Di essere stato informato che il risultato funzionale definitivo dipende anche dalla corretta esecuzione del programma riabilitativo proposto per un periodo non inferiore a 3 mesi: la mancata esecuzione di un corretto ed intenso programma riabilitativo potrà inficiare la qualità del risultato dell intervento. La scelta del Centro di fisioterapia o del fisioterapista presso cui eseguire il programma riabilitativo successivo al ricovero è a mia discrezione, Di essere stato informato che il risultato funzionale è anche correlato ad un corretto followup clinico e che dovrò sottopormi a controlli clinici e radiografici periodici (a 45 gg, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno dall intervento e successivamente ogni anno) con un medico dell UO di Ortopedia. Letto e ben compreso quanto sopra esposto: Autorizzo un medico dell Equipe dell UO di Ortopedia ad eseguire l intervento propostomi e delego il chirurgo operatore a scegliere le vie d accesso, la tecnica chirurgica ed i materiali protesici che ritenga più adatti al mio caso, Autorizzo qualsiasi altro provvedimento chirurgico aggiuntivo o differente da quanto proposto (presente o meno nelle alternative terapeutiche indicate in allegato) qualora si rendesse necessario durante lo svolgimento dell intervento per il buon esito dello stesso, Autorizzo che vengano fatte foto o riprese video dell intervento, sia a scopo didattico che documentativi, a patto che venga mantenuto l anonimato,

2 2...

3 3 CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO Nel corso di un colloquio, mi sono state date ampie ed esaurenti informazioni riguardo alla mia malattia ed all intervento chirurgico proposto, che rappresenta per me il trattamento più adatto a ridurre l entità dei sintomi ed a migliorare la qualità della vita. Ho ricevuto ampie ed esaurenti informazioni, con parole a me comprensibili, sul tipo, finalità e svolgimento dell intervento, dei suoi vantaggi, svantaggi e rischi essenziali, sia in confronto con altri tipi di terapia che in caso di astensione dall intervento che mi è stato proposto. Riconosco che, dopo aver ricevuto le informazioni sopraccitate, sono stato libero/a di porre ulteriori domande ai medici curanti; ho avuto sufficiente opportunità di ripesare alle informazioni ricevute e di prendere le mie decisioni, così come ho avuto tempo sufficiente per poter acconsentire meditatamente all intervento. Ogni altra informazione riguardante ulteriori dettagli mi è stata data per esteso come da me desiderato; ogni mia domanda ha ricevuto una risposta chiara e completa. Sono consapevole del fatto che non mi può essere data alcuna garanzia per quanto riguarda il risultato dell intervento anche se correttamente eseguito e che, in futuro, potrebbe rendersi necessario un nuovo intervento ed anche che potrebbe rendersi necessario modificare tecnicamente l intervento nel corso stesso del suo svolgimento. Durante e dopo l intervento si possono manifestare le seguenti complicazioni, riportate in letteratura con un incidenza compresa tra 0.2 e 10%: Lesioni vascolari, emorragie, trombosi venosa, embolia polmonare Lesioni neurologiche periferiche con paralisi o paresi, danni cerebrali Ematomi post-chirurgici, infezioni Deiscenza della ferita chirurgica Insufficiente articolarità (flessione inferiore a e deficit dell estensione completa) Alterazione dell asse meccanico dell arto inferiore Mobilizzazione e/o usura delle componenti proteiche Instabilità articolare con alterazione della funzionalità capsulo-legamentosa Allungamento od accorciamento dell arto Necessità di utilizzo permanente o transitorio di presidi ortopedici (stampelle, tutori ecc.) Dolore persistente, zoppia Fratture intra e post-operatorie Esistono inoltre alcune complicazioni statisticamente meno rilevanti In caso di patologia bilaterale l intervento su un lato solo potrà produrre una differente lunghezza degli arti inferiori (dismetria) che potrà essere corretta al momento dell intervento sul lato opposto Preso atto delle complicazioni sopra-elencate, sono stato/a informata che esiste la possibilità di un reintervento a breve-medio-lungo termine per far fronte ad una o più delle complicazioni eventualmente emerse. Esiste inoltre la possibilità che una o più di tali complicazioni causino un danno con invalidità permanente.

4 4.

5 5 ALLEGATO AL CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO Cognome e nome Ddn... DATA Possibili trattamenti della Sua patologia articolare supportati da adeguata letteratura scientifica 1. Trattamento conservativo con terapia farmacologica 2. Toilette articolare artroscopica 3. Sostituzione componente femorale 4. Sostituzione componente tibiale 5. Sostituzione o impianto della componente rotulea 6. Sostituzione dell inserto in polietilene 7. Sostituzione di tutte le componenti proteiche Nota 1 : riteniamo che l iter diagnostico sia stato sufficiente per identificare una delle soluzioni elencate. Tuttavia, qualora durante l intervento si presentassero segni certi o altamente probanti di un processo settico, potrebbe rendersi necessaria la rimozione di tutte le componenti proteiche, un ampia toilette articolare, ed il posizionamento di uno spaziatore in cemento antibiotato, e di un tutore di ginocchio per almeno 6-8 settimane, trascorse le quali si renderebbe necessario un nuovo intervento di reimpianto di protesi di ginocchio che autorizzo fin d ora. Nota 2 : ai trattamenti sopra elencati possono essere associati altri gesti chirurgici aggiuntivi quali, ad esempio, innesto osso autologo o di banca o osteosintesi interna con viti, placche o cerchiaggi. L evoluzione della patologia della quale Lei è affetto, in assenza di terapia, prevede un lento e progressivo peggioramento della sintomatologia attuale fino all impotenza funzionale dell articolazione interessata e compromissione della normale deambulazione. Si delega il chirurgo alla scelta dell intervento più adatto al caso Il trattamento propostole è