RICHIESTA DI CONTRIBUTO PREVISTA DAL 1 BANDO. alla Fondazione di Comunità della Sinistra Piave per la Qualità di Vita

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1 RICHIESTA DI CONTRIBUTO PREVISTA DAL 1 BANDO alla Fondazione di Comunità della Sinistra Piave per la Qualità di Vita È AMMESSA UNA SOLA DOMANDA PER ORGANIZZAZIONE L organizzazione che intende effettuare una richiesta di contributo previsto dal 1 bando deve consegnare il presente modulo compilato, unitamente agli allegati indicati, entro il 15/07/2009 presso: la sede della Fondazione; a mezzo posta (in caso di spedizione postale fa fede la data del timbro postale). È necessario che le informazioni fornite siano precise e complete e che la descrizione dell organizzazione e del progetto siano redatte con chiarezza e ricchezza di informazioni. - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 1

2 L organizzazione nella persona del suo legale rappresentante CHIEDE un contributo finanziario a sostegno del progetto descritto nel presente modulo e relativa documentazione, dichiarando di accettare integralmente quanto stabilito dal Bando emesso dalla Fondazione e dal relativo regolamento. In particolare autorizza sin d ora, in caso di concessione del contributo, l effettuazione di verifiche da parte della Fondazione circa l attuazione delle iniziative sovvenzionate e l impiego dei contributi concessi e a fornire un resoconto consuntivo alla conclusione del progetto. DICHIARA sotto la propria responsabilità che quanto affermato nella documentazione fornita corrisponde al vero Data Firma (leggibile) ed eventuale timbro Preso atto dell informativa di cui all art. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196, e dei diritti di cui all art. 7 del medesimo decreto, esprimo il consenso al trattamento dei dati personali forniti in relazione alla presente richiesta di contributo, compreso il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, per la finalità indicate nell informativa stessa e nei limiti ivi indicati. Data Firma (leggibile) ed eventuale timbro - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 2

3 INFORMAZIONI SULL ORGANIZZAZIONE Denominazione (per esteso ed eventuale acronimo) Anno di costituzione Codice Fiscale Partita Iva Sede operativa Indirizzo CAP Comune (Provincia) Telefono Fax WWW Sede legale (se diversa) Indirizzo CAP Comune (Provincia) Telefono Fax WWW Forma giuridica Eventuale tipologia specifica Tipologia fiscale Associazione riconosciuta Organizzazione di volontariato iscritta al registro regionale Onlus Fondazione ONG Ente non commerciale Coop. sociale di tipo A Altro Coop. sociale di tipo B Altro Legale rappresentante o referente per i rapporti con la Fondazione Cognome Nome Indirizzo CAP Comune (Provincia) - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 3

4 Telefono Fax WWW Qualifica nell organizzazione Dati bancari Banca d appoggio Sede / Filiale di n. c/c ABI CAB CIN Breve descrizione dell organizzazione (max 100 parole), da utilizzare per la presentazione del progetto ai potenziali donatori, esplicitando storia, finalità e valori, principali attività e programmi Se l organizzazione fa parte di federazione, rete di organizzazioni, famiglie religiose o simili, indicarne la denominazione e la sede - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 4

5 Titolo del progetto (max 10 parole) INFORMAZIONI SUL PROGETTO Costo complessivo Contributo richiesto alla Fondazione di Comunità della Sinistra Piave Settore nel quale si realizza il progetto (A) le azioni volte a migliorare le relazioni, d'aiuto e non, delle persone e delle famiglie sia al proprio interno che all'esterno, per favorire varie forme di convivenza sociale (B) le azioni volte a migliorare la qualità del tempo vissuto dalle persone, con particolare riferimento all età adulta Beneficiari principali del progetto Minori Famiglia Giovani Tossicodipendenti Immigrati Anziani Malati Disabili Intera comunità Altro Tipologia dell attività Territorio principalmente coinvolto Formazione e addestramento Intera ULSS 7 Erogazione di servizi Eventi e manifestazioni Acquisto di beni e attrezzature Altro Comuni: Comuni: Comuni: Descrizione del progetto (potrà essere utilizzata per la presentazione del progetto a potenziali donatori e per la pubblicazione in Internet o altro) - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 5

6 Il progetto ha caratteristiche innovative e distintive? Se sì, quali sono? Il progetto fa parte di un più ampio programma? Se sì descriverlo specificando entità e provenienza delle risorse finanziarie Nella realizzazione del progetto sono coinvolte altre organizzazioni non-profit, enti, privati? Se sì specificare quali e come Risorse umane coinvolte nella realizzazione del progetto (mettere in evidenza il contributo di volontari e le qualifiche atte a garantire il successo del progetto) - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 6

7 COSTO E FINANZIAMENTO DEL PROGETTO Piano finanziario Costi (per ottenere il finanziamento occorre presentare documentazioni fiscalmente valide per ogni singola voce) Importo Descrizione 1) 2) 3) 4) 5) Entrate (indicare come si farà fronte alla parte dei costi eventualmente non coperta dalla Fondazione) Importo Descrizione 1) 2) 3) 4) 5) Se il progetto è destinato a durare nel tempo, come si prevede di finanziarlo, dopo il contributo iniziale della Fondazione? - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 7

8 DOCUMENTI ALLEGATI Necessari Statuto dell organizzazione Ultimo bilancio o rendiconto consuntivo approvato dagli organi sociali competenti Piano Finanziario del progetto (anche sintetico) Documentazione che attesti accordo degli altri enti eventualmente coinvolti Documentazione relativa ad autorizzazioni e permessi (laddove il progetto lo richieda, ad es. per ristrutturazioni) Logo dell organizzazione, possibilmente in formato digitale Immagine del progetto, possibilmente in formato digitale Facoltativi Attuale composizione degli organi sociali e organigramma dell organizzazione Documentazione che attesti la rilevanza del bisogno cui il progetto intende rispondere Altri documenti relativi al progetto - Modulo di richiesta contributo per il 1 bando - Pagina 8