Il sottoscritto nato/a il a. c.fiscale residente a via. n tel.

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1 MODULO A DOMANDA DI AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO DELLA SOSTITUZIONE DELL IMPIANTO TERMICO CON UN APPARECCHIO AD ELEVATA EFFICIENZA ENERGETICA ALIMENTATO A GAS METANO. Al Comune di Rovigo Il sottoscritto nato/a il a c.fiscale residente a via n tel. in qualità di (barrare una delle due caselle): titolare del diritto reale di godimento (specificare quale) dell immobile sito nel Comune di Rovigo in via n foglio catastale n mappale n sub n CHIEDE di essere ammesso alla concessione del contributo comunale per la sostituzione dell impianto termico installato presso il suddetto immobile. In caso di ammissione al contributo, ai fini dell erogazione dello stesso, si impegna ad adempiere a tutti gli obblighi previsti dal bando ed a produrre tutta la documentazione richiesta. Accetta senza riserva tutte le condizioni e le clausole previste dal bando. Allega la seguente documentazione obbligatoria: 1) dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà come da modulo B; 2) modulo C nel caso il richiedente sia titolare di diritto reale di godimento diverso dal diritto di proprietà; 3) copia fotostatica del preventivo di spesa ove risulti la tipologia dell intervento; 4) copia fotostatica fronte-retro di un valido documento di identità. luogo e data Firma del dichiarante

2 MODULO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Il sottoscritto nato/a il a c.fiscale residente a via n tel consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate nell art. 76 del D.P.R. 26 dicembre 2000, n ) di essere (barrare una delle due caselle): DICHIARA titolare del diritto reale di godimento (specificare quale) dell immobile sito nel Comune di Rovigo in via n foglio catastale n mappale n sub n 2) di non aver effettuato l intervento prima della data di pubblicazione del bando; 3) che l indirizzo a cui recapitare le comunicazioni inerenti l avviso è (se diverso dal precedente) nome cognome via n. Città CAP telefono 4) che la caldaia da installare possiede i requisiti richiesti dal bando pubblicato e in particolare ha le seguenti caratteristiche: Marca.Modello Potenza termica nominale (kw) Rendimento termico utile a Pn max.(espresso in percentuale come da Allegato II al DPR n. 660/96). luogo e data Firma del dichiarante

3 MODULO C AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO Il sottoscritto nato/a il a c.fiscale residente a via n tel. nella sua qualità di dell immobile residenziale sito nel Comune di Rovigo, via n foglio catastale n, mappale n sub n sotto la sua personale responsabilità AUTORIZZA il signor/a nato/a il a c.fiscale residente in cap indirizzo n oppure : il legale rappresentante della ditta/società/ente ad eseguire l intervento oggetto della richiesta di contributo. Luogo e data Firma del dichiarante

4 MODULO D DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA / INSTALLATORE Il sottoscritto titolare della ditta/studio con sede a via tel in qualità di progettista/installatore dell impianto in via di cui alla domanda presentata dal sig. in qualità di: titolare del diritto reale di godimento (specificare quale) DICHIARA 1) che l intervento suddetto è stato eseguito in conformità alla normativa vigente; 2) che è stata rilasciata la dichiarazione di conformità ai sensi della L. 46/90, D.M. 37/08 e s.m.i.; 3) che è stato rilasciato il Modello F/G ai sensi del DLgs. 192/05 e DLgs. 311/06; 4) che è stato rilasciato il libretto di impianto/centrale ai sensi del D.P.R. 412/93; 5) che i bruciatori sono idonei all impianto installato e tali da garantire il rispetto della classificazione tre stelle secondo la definizione del D.P.R. 660/96 (regolamento di attuazione della direttiva CEE 92/42) e da basso livello di emissioni di sostanze inquinanti; 6) che il condotto di evacuazione fumi e le aperture per l aerazione del locale, nel quale si trova l impianto installato, sono conformi alla normativa vigente; Rovigo, Firma e timbro del tecnico responsabile

5 MODULO E RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO Al Comune di Rovigo Il sottoscritto nato/a il a c. fiscale residente a via n tel. in qualità di: o o titolare del diritto reale di godimento (specificare quale) dell immobile sito nel Comune di Rovigo in via n foglio catastale n mappale n sub Avendo ultimato i lavori di installazione ed essendo risultato beneficiario del contributo per i lavori sostituzione del proprio impianto termico, CHIEDE a) la liquidazione del contributo pari a Euro 500,00; b) che il suddetto contributo venga erogato mediante: rimessa diretta presso uno sportello della Cassa di Risparmio del Veneto bonifico bancario sul conto corrente bancario/postale intestato a: IBAN presso l Agenzia della Banca/Poste (N.B.): in caso di bonifico bancario verso filiali non appartenenti al Gruppo Intesa sarà applicata una commissione di 1,50 euro). Allega allo scopo i seguenti documenti: copia della dichiarazione di conformità dell impianto; copia della fattura intestata al soggetto beneficiario nella quale sia indicata la natura dell intervento e copia dei bonifici bancari o postali con i quali sono stati eseguiti i pagamenti con evidenziata la causale del versamento; dichiarazione del progettista/installatore (modulo D); certificato di bonifica del serbatoio nel caso di trasformazione dell impianto da gasolio a metano. Luogo e data Firma del dichiarante