WORKSHOP BEST PRACTICE E INNOVAZIONE NELLE RSA: ESPERIENZE A CONFRONTO 2 Edizione

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1 IPAB Casa Albergo per Anziani WORKSHOP BEST PRACTICE E INNOVAZIONE NELLE RSA: ESPERIENZE A CONFRONTO 2 Edizione LA PERSONALIZZAZIONE DEL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO: I PERCORSI DELL UNITA OPERATIVA INTERNA Castellanza, 6 novembre 2013 a cura di Vanessa Toso Magaraggia Responsabile di Soggiorno Sara Rigolin Assistente Sociale UNITA OPERATIVA INTERNA luogo di contratto e decisione sulle azioni che i vari attori, secondo la propria professionalità e competenza, si impegnano a mettere in atto. È finalizzata alla elaborazione di programmi di intervento al fine di garantire la migliora qualità di vita possibile ai residenti. Compiti dell UOI effettuare la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dell anziano accolto attraverso l utilizzo di strumenti di valutazione; pianificare nel dettaglio il Piano Assistenziale Individualizzato verificando, integrando e sviluppando le linee e le ipotesi definite al momento dell Ammissione; verificare i risultati raggiunti; formulare proposte rispetto all assesment del soggiorno e provvedere al suo aggiornamento in caso di modifiche; verificare il corretto inserimento dei residenti nei soggiorni, in base alle caratteristiche del nucleo, ed eventualmente attivare dei trasferimenti. 1

2 COMPOSIZIONE DELL UOI: Equipe multiprofessionale composta, in forma stabile, da: Direttore o suo delegato; Medico di Medicina Generale; Medico coordinatore ULSS; Coordinatore Servizi Socio Assistenziali; Responsabile di Soggiorno; Assistente Sociale; Infermiere professionale. Possono farne parte, qualora fosse necessario: Fisioterapista; Educatore Professionale; Logopedista; Psicologa. Il Responsabile di Soggiorno ha il ruolo di coordinamento delle UOI, ed è colui che presenta le condizioni generali riferite alla scheda di valutazione multidimensionale, oltre che tutte le altre informazioni che sono state raccolte (integrate poi dai partecipanti). È, inoltre, il principale garante del corretto funzionamento dell UOI, in termini di rispetto della puntualità dei tempi, della conguità dei singoli interventi, ecc.., ed è colui che concretamente definisce il PAI. Ha anche il compito di condividere il PAI con il personale del Soggiorno, i care-giver del residente e a quest ultimo (qualora le condizioni psico-fisiche lo consentano). STRUMENTI DELL UNITA OPERATIVA INTERNA scheda di valutazione multidimensionale (DGRV 1133/2008 e aggiornata con DGRV 2961/2012); schede di misurazione ad essa collegate: - SPMSQ - valutazione cognitiva; - BARTHEL mobilità; - BARTHEL funzionale; - NORTON per la valutazione dei rischi; raccolta delle biografie e dei genogrammi dei residenti; questionari di indagine sui trattamenti di fine vita. 2

3 IL CAMMINO VERSO LA PERSONALIZZAZIONE Dopo più di un decennio di utilizzo dell UOI, si è pensato di rivisitarne il funzionamento e l organizzazione, con l obiettivo di ricercare una sempre maggiore personalizzazione e individualizzazione degli interventi attuati. Dal 2010 abbiamo iniziato a parlare di percorsi, caratterizzanti obiettivi ed assistenza, e dopo 2 anni di sperimentazione, con varie modifiche in corso d opera, il 17/09/2012 sono stati riconosciuti e approvati come modalità di lavoro univoca e sistematica. I PERCORSI DELL UNITA OPERATIVA INTERNA TIPOLOGIA DI PERCORSO VERDE ROSA ARANCIONE BLU DESCRIZIONE finalizzato al recupero e pertanto destinato ai residenti con ancora buone possibilità di miglioramento percorso di mantenimento delle abilità residue dei residenti che non possiedono molte possibilità di recupero indirizzato ai residenti che non possiedono possibilità di recupero, e nemmeno abilità residue finalizzato alla gestione dei disturbi comportamentali ROSSO percorso di accompagnamento al fine vita 3

4 PERCORSO VERDE Obiettivi correlati ad un percorso di recupero delle potenzialità del residente 6/9 mesi ALIMENTAZIONE MOBILITA CONTINENZA PERFORMANCE COGNITIVE SOCIALIZZAZIONE Recupero alimentazione autonoma Recupero equilibrio alimentare Rinforzo muscolare Socializzazione Recupero deambulazione assistita/autonoma (potenziale residuo) Recupero stazione eretta Recupero articolarità Recupero continenza urinaria/intestinalre diurna/notturna Recupero comunicazione efficace verbale e non verbale (afasia-disartria) Recupero di un interazione efficace Stimolazione/supervisione/controllo alimentazione Recupero articolarità arti superiori Trattamento disfagia ((impostazione posture facilitanti alimentazione per os) Alimentazione adeguata/dieta specifica Controllo parametri Cyclette Trasferimento letto-carrozzina, indicazioni alla mobilizzazione in reparto (prima fase) Trattamento fisioterapico in palestra (seconda fase) deambulazione con quale ausilio e/o numero operatori Standing Trattamento individuale Trattamento individuale Controllo uso dei servizi Accompagnamento ai servizi Trattamento logopedico individuale Protesizzazione Partecipazione ad attività ricreative/educative Trattamento individuale finalizzato alla costruzione di relazioni interne significative PERCORSO ROSA Obiettivi correlati ad un percorso di mantenimento delle potenzalità residue del residente 9/12 mesi ALIMENTAZIONE MOBILITA Mantenimento alimentazione autonoma/parzialmente autonoma Mantenimento equilibrio alimentare Mantenimento deambulazione autonoma/assistita (non c è margine di un possibile miglioramento) Mantenimento articolarità arti sup/inf Mantenimento performance psico-motorie Stimolazione/supervisione/controllo alimentazione Ginnastica di gruppo in soggiorno o palestra Alimentazione adeguata/dieta specifica Controllo parametri Deambulazione assistita/autonoma con/senza ausilio Trattamento fisioterapico Ginnastica di gruppo in palestra Ginnastica di gruppo in Soggiorno Rinforzo muscolare Contenimento delle algie Cyclette Terapia fisica CONTINENZA PERFORMANCE COGNITIVE SOCIALIZZAZIONE AUTONOMIA MANTENIMENTO EQUILIBRIO PSICO/FISICO Mantenimento continenza urinaria/intestinalre diurna/notturna Mantenimento performance cognitive Mantenimento equilibrio psico - fisico Uso dei seriviz diurno/notturno con supervisione/aiuto Partecipazione al gruppo di stimolazione cognitiva di soggiorno o altri gruppi (specificare) Socializzazione Attività di laboratorio (uscite, decoupage, cucina, orto, ecc.. ) Ginnastica di gruppo in Soggiorno Dalia con Penny Mantenimento autonomia nelle ADL Mantenimento equilibrio psicologico Supervisione/stimolazione nelle attività quotidiane di cura/igiene della persona (specificare) Supporto psicologico con colloqui calendarizzati Consulenze specialistiche quali neurologo, psichiatra,ecc Mantenimento nello stesso Soggiorno e/o stanza 4

5 PERCORSO ARANCIONE Obiettivi correlati al mantenimento delle attività di base in residenti senza possibilità di recupero e senza abilità da mantenere, a causa della loro condizione pisco fisiche 12/15 mesi INTEGRITA CUTANEA PREVENZIONE SINDROME DA ALLETTAMENTO Prevenzione/trattamento/risoluzione dei decubiti Prevenzione allettamento Variazione postura Trasferimento letto-carrozzina Controllo del peso Medicazioni giornaliere Ginnastica dolce in Soggiorno ATTIVITA DI BASE Mantenimento attività di base Attività assistenziali di base (igiene, bagno, alimentazione, vestizione, integrità cutanea totale dipendenza nelle ADL) PERCORSO BLU Obiettivi correlati all individuazione di strategie per la gestione di problemi comportamentali 12/15 mesi con verifica intermedia di soggiorno Verifica a lungo termine ma con revisione intermedia di soggiorno, durante le riunioni di reparto. GESTIONE PROBLEMI COMPORTAMENTALI Gestione dell agitazione psico/motoria/irritabilità/ansia/insonnia Monitoraggio degli eventi con schede al bisogno Attuazione di azioni/strategie 5

6 PERCORSO ROSSO Obiettivi correlati all accompagnamento del residente e dei familiari nella fase finale della vita. Presuppone una condizione clinica estremamente critica 3/6 mesi Verifica a breve termine a causa della criticità delle condizioni cliniche del residente ACCOMPAGNAMENTO Accompagnamento di residenti e familiari nella fase finale della vita Attività assistenziali di base (igiene, bagno alimentazione, vestizione, integrità cutaneatotale dipendenza nelle ADL) Colloqui con residenti e familiari Controllo del dolore con schede di monitoraggio Confort per il familiare che assiste Supporto spirituale Attuazione di accorgimenti specifici se necessario La finalità è di garantire un buon saluto, sostenendo i familiari e fornendo ciò di cui hanno bisogno. Uno degli strumenti utilizzati è il Questionario di indagine sui trattamenti di fine vita. Si parla pertanto di un percorso, insieme alla famiglia e al residente, che inizia già al momento dell accoglienza all interno della struttura. UNITA OPERATIVE INTERNE SVOLTE DA GENNAIO A OTTOBRE 2013 CON DETTAGLIO DEI PERCORSI DEFINITI Uoi svolte da gennaio a ottobre 2013 = 191 I PERCORSI INTRAPRESI NEL % 4% 2% 4% Percorso Verde Percorso Rosa Percorso Arancione Percorso Blu Percorso Rosso 75% 6

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