Chronic care Model Scompenso cardiaco

Transcript

1

2

3

4 Chronic care Model Scompenso cardiaco L identificazione delle popolazioni Insufficienza cardiaca Definizione operativa di insufficienza cardiaca (stadio C della Classificazione ACC-AHA) Codice ICD-IX 428.* La diagnosi di insufficienza cardiaca è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri: Presenza di sintomi e segni, pregressi o attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare) e/o Presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE, 50% e/o diastolica e/o destra) evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta.

5 FOLLOW-UP DEL PAZIENTE STABILE Classe NYHA I e II Controlli clinici ogni 6 mesi da parte del MMG: Presa visione parametri clinici (BMI, circonferenza addominale, fumo, alcol, calcolo rischio CV) Presa visione parametri di laboratorio secondo PDT concordati: glicemia, creatinina, uricemia, sodio, potassio, profilo lipidico, transaminasi, gamma GT ECG acquisiti dall infermiera Valutazione compliance Educazione terapeutica Somministrazione questionario QdV e soddisfazione una volta all anno da parte dell infermiera Ogni 2 anni ecocardiogramma effettuato dal cardiologo

6 FOLLOW-UP DEL PAZIENTE STABILE Classe NYHA III Controlli clinici ogni 3 mesi da parte del MMG: Presa visione parametri clinici (BMI, circonferenza addominale, fumo, alcol, calcolo rischio CV) Presa visione parametri di laboratorio secondo PDT concordati: glicemia, creatinina, uricemia, sodio, potassio, profilo lipidico, transaminasi, gamma GT ECG acquisiti dall infermiera Valutazione compliance Educazione terapeutica Somministrazione questionario QdV e soddisfazione una volta all anno da parte dell infermiera Ogni anno ecocardiogramma effettuato dal cardiologo

7

8 CRITERI DI INSTABILITA CLINICA, A FAVORE DELLA OSPEDALIZZAZIONE Al fine di ridurre sia i ricoveri ripetuti che la degenza media dei pazienti occorre stabilire e concordare criteri di avvio all ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o accertata di scompenso cardiaco Ricovero immediato o consulenza immediata con lo specialista di riferimento Edema polmonare acuto Tachi o bradiaritmia sintomatica Ipotensione arteriosa persistente e sintomatica o comunque PAS < 75 mm/hg Disturbi mentali attribuibili ad ipoperfusione cerebrale

9 Ricovero urgente o consulenza in giornata con lo specialista di riferimento Classe NYHA III non preesistente (benessere a riposo, ma comparsa di dispnea, affaticamento, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali, con conseguente grave limitazione dell attività fisica) in paziente con o senza storia di cardiopatia preesistente o d ipertensione arteriosa Classe NYHA IV non preesistente (dispnea, affaticamento, palpitazioni presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività) in paziente con o senza storia di cardiopatia preesistente o d ipertensione arteriosa Presenza di dispnea, astenia, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali (NYHA III) o a riposo (NYHA IV), con conseguente grave limitazione dell attività quotidiana, oppure anasarca o severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia), nonostante la terapia farmacologica orale condotta, alle dosi massime tollerate, con A.C.E. - inibitori, diuretici e digitalici Comparsa/aggravamento di malattie extracardiache concomitanti aggravanti lo scompenso

10 Ricovero rapidamente programmato o consulenza in tre giorni con lo specialista di riferimento Danno d organo correlato con lo scompenso: oligo-anuria o comparsa/peggioramento d insufficienza renale con creatininemia 2.5 mg/dl o aumentata di 2 volte, comparsa o peggioramento iponatriemia ( 130 meq/l) Aritmie sintomatiche con elevata frequenza cardiaca a riposo (> 130/min) o con bassa frequenza cardiaca (<50/min) Assenza di compliance alla terapia per problemi cognitivi e inadeguata assistenza domiciliare

11 Codice fiscale Nome e cognome Sesso Data di nascita Indirizzo e numero di telefono Grado di istruzione e professione (proxy di condizione socio-economica)

12 Farmaci prescritti Comorbidità Classe NYHA (con data) Stadio ACC-AHA (con data) Data e risultato ultima colesterolemia Data e risultato ultima HDL Data e risultato ultima LDL Data e risultato ultima misurazione elettroliti Data e risultato ultima misurazione creatininemia Data e risultato ultima misurazione pressione arteriosa Data e risultato ultima misurazione peso Data e risultati ultimo ecocardiogramma Stato di fumatore Data e risultato ultima misurazione CV Ultima vaccinazione anti-influenzale Evidenza di educazione sanitaria Evidenza di counseling

13 Ti invio in allegato un file di estrazione per l'inizio del CCM. Estrae i pazienti con ICDIX diabete e scompenso (0 assente, 1 presente), la glicemia e l'emoglobina glicata, l'ecocolordoppler cardiaco (ecocol) e l'eco cardiaca (ecocar) oltre ad i seguenti farmaci: furosemide, ace/sartani, bisoprololo, metoprololo, carvedilolo. Estrae TUTTI i pazienti dell'archivio. Può essere salvato come file excell e poi, tramite i filtri oppure con un programma statistico, possono essere selezionati i pazienti. Le glicemie e le Hb glicate servono per controllare di non avere diabetici senza ICD 9, gli eco servono per la stessa cosa nello scompenso (è difficile che uno scompensato non abbia mai fatto un'eco cuore. Ovviamente ci saranno tanti sartani/ace, ma basta non considerarli. Questo è il motivo per cui preferisco sempre estrarre con 0,1 tutti i pazienti piuttosto che selezionare solo quelli con il problema. L'estrazione l'ho fatta oggi di sana pianta perché alla CdS avevo utilizzato una selezione che, in quanto tale, non può essere esportata. Per qualsiasi problema chiamami. David

14 [COMMENTO] [SQL] SELECT p.cognome, p.nome, (year(today())-year(p.datanasc)) eta, p.sesso, ( SELECT max(pro.data_open) FROM cart_pazpbl pro WHERE pro.codice = p.codice AND pro.cp_code like '250%' ) d_diabe, IF EXISTS (SELECT pb.codice FROM cart_pazpbl pb WHERE pb.codice = p.codice AND pb.cp_code like '250%' ) THEN 1 ELSE 0 ENDIF diabe, ( SELECT max(pro.data_open) FROM cart_pazpbl pro WHERE pro.codice = p.codice AND pro.cp_code like '428%' ) d_scomp, IF EXISTS (SELECT pb.codice FROM cart_pazpbl pb WHERE pb.codice = p.codice AND pb.cp_code like '428%' ) THEN 1 ELSE 0 ENDIF scomp, ( SELECT max(a.data_open) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 697' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) d_gli, ( SELECT max(a.ac_val) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 697' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) gli, ( SELECT max(a.data_open) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 703' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) D_glica, ( SELECT max(a.ac_val) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 703' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) glica, ( SELECT max(a.data_open) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' ' ' 17' AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) D_ECOcol, ( SELECT max(a.ac_val) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' ' ' 17' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) ECOcol, ( SELECT max(a.data_open) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 420' AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) D_ECOcard, ( SELECT max(a.ac_val) FROM cart_accert a WHERE a.codice = p.codice AND ac_code = ' 420' AND ac_val > ''AND not exists (SELECT x.codice from cart_accert x WHERE x.codice = p.codice AND x.ac_code = a.ac_code and x.ac_val > '' AND string(x.data_open, x.time_last) > string(a.data_open, a.time_last) ) ) ECOcard, ( SELECT sum(t.quantita) FROM v_terapie t WHERE t.codice = p.codice AND t.atc like 'C03CA01' and (today()-t.datavisita)<365) furosem, ( SELECT sum(t.quantita) FROM v_terapie t WHERE t.codice = p.codice AND t.atc like 'C09%' and (today()-t.datavisita)<365) ace_sar, ( SELECT sum(t.quantita) FROM v_terapie t WHERE t.codice = p.codice AND t.atc like 'C07AB07' and (today()-t.datavisita)<365) Bisoprol, ( SELECT sum(t.quantita) FROM v_terapie t WHERE t.codice = p.codice AND t.atc like 'C07AB02' and (today()- t.datavisita)<365) Metoprol, ( SELECT sum(t.quantita) FROM v_terapie t WHERE t.codice = p.codice AND t.atc like 'C07AG02' and (today()-t.datavisita)<365) Carvedil FROM V_PAZIENTI p order by p.cognome, p.nome

15

16

17 Farmaci prescritti Comorbidità Complicanze Data e risultato ultima emoglobina glicata Data e risultato ultima colesterolemia Data e risultato ultima HDL Data e risultato ultima LDL Data e risultato ultima micro-albuminuria Data ultimo esame retina Condizione retina all ultimo esame Data ultimo esame del piede Condizione del piede all ultimo esame Stato di fumatore Ultima vaccinazione anti-influenzale Data e risultato ultima misurazione CV Evidenza di educazione sanitaria (incluso uso del riflettometro) Evidenza di counseling

18 Allo start up devono essere presenti in cartella tutti i parametri necessari per un corretto inquadramento e per il calcolo del rischio CV (vedi esami annuali) Ogni 6 mesi : o Glicemia a digiuno o HbA1c o Esame completo delle urine o Pressione arteriosa o Peso corporeo o Circonferenza vita o Verifica autocontrollo glicemico (se effettuato) o Visita generale con: ispezione dei piedi, EO cardiovascolare (indice Winsor), EO neurologico (pallestesia, )

19 Ogni anno: o Creatininemia o Uricemia o Microalbuminuria o Colesterolo totale, HDL, LDL calcolato, Trigliceridi o AST, ALT, GGT o Elettroliti sierici (Na, K) o Fundus oculi (anche ogni 2 anni se normale) o Calcolo del rischio CV (Progetto CUORE) o ECG

20 Visita diabetologica: o al momento della diagnosi se motivata clinicamente o secondo gli intervalli programmati e concordati tra SD e MMG per i diabetici in trattamento insulinico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato o severe ipoglicemie ripetute o procedure invasive e/o prima di interventi di chirurgia maggiore o complicanze neurologiche, renale, oculari, in rapida evoluzione o complicanze micro e macrovascolari in fase evolutiva o piede diabetico o gravidanza in diabetica, diabete gestazionale o pianificazione della gravidanza in diabetica Ciascun passaggio può essere modificato in base al quadro clinico del paziente e alla valutazione dell infermiere, che deve riferire al MMG per una analisi diagnostico terapeutica

21 Indicatori Indicatori generali: % vaccinazione anti-influenzale assistiti >65 anni Partecip.stesura Perc.aziendali e period.revis. Compilazione Patient Summary Partecipazione attività formativa Indicatori specifici per diabete Indicatori specifici per scompenso Allegato A

22 Per identificare gli assistiti in ritardo sui PDT o con parametri non adeguatamente controllati da richiamare proattivamente Facilitare, al momento della visita ambulatoriale, la pianificazione delle cure Produrre informazioni per attività di self-audit Estrarre ed inviare alle ASL i dati necessari per il calcolo degli indicatori a supporto del sistema di incentivazione: Elenchi di patologia Data erogazione prestazioni non oggetto di flusso sanitario (e.g. misurazione CV) per ciascun paziente nell elenco di patologia

23 Delibera N.467 del R.T. Visto il Piano Sanitario Regionale , approvato con deliberazione del Consiglio regionale n. 53 del 16 luglio 2008, che individua tra gli obiettivi strategici del triennio (punto 4.1.2) la semplificazione per il cittadino dell esercizio del diritto alla salute in ogni momento del percorso socio-sanitario, indicando come strumento l introduzione di una carta sanitaria elettronica, ovvero di un fascicolo sanitario elettronico personale che consenta l acquisizione in forma digitale delle informazioni prodotte dai vari attori del sistema sanitario regionale, nonché l accesso alle stesse da parte del cittadino in maniera semplice e sicura; Vista la propria deliberazione n. 125 del 23 febbraio 2009, che, nell approvare il Progetto Carta Sanitaria Elettronica, attuativo del punto del PSR , prevede che i medici di famiglia contribuiscano con le informazioni di loro competenza alla formazione del fascicolo sanitario elettronico avvalendosi delle infrastrutture messe a disposizione dall azienda sanitaria di appartenenza, costituendo inoltre un punto di accesso per la consultazione del fascicolo da parte dei loro assistiti;

24 3.2 Fase di avvio Start-up La prima parte della fase di avvio del progetto (start-up) prevede un impegno particolare dei MMG partecipanti legato alla collaborazione continuata nel tempo per tutte le attività previste dal progetto Carta Sanitaria Elettronica ed all effettuazione delle attività riportate al punto 5 del presente accordo (Livello unico di contrattazione). In particolare, con riferimento al progetto Carta Sanitaria Elettronica, i MMG partecipanti si impegnano a: - collaborare allo sviluppo nel tempo del progetto Carta Sanitaria Elettronica; - implementare il patient summary nei tempi previsti dagli indicatori, a partire dalle proprie cartelle sanitarie; - utilizzare le informazioni presenti nel fascicolo sanitario del cittadino; - partecipare agli eventi formativi sul tema; - aderire e promuovere le campagne informative. Per la fase di start-up, della durata di 90 giorni, è riconosciuto ai MMG partecipanti un compenso forfetario di a medico. Tale fase si conclude con la presa in carico dei pazienti diabetici e scompensati e con la consegna degli archivi informatizzati dei dati clinici per scompenso e diabete. La consegna degli archivi secondo gli standard definiti è condizione necessaria per l accesso alla fase pilota. Questa fase va intesa come unica e non riproponibile.

25 5. Livello unico di contrattazione a) la collaborazione alla definizione, alla pubblicazione entro il 2009 sul sito della rispettiva azienda sanitaria ed alla revisione nel tempo dei protocolli operativi per tutte le patologie croniche individuate dal PSR a partire dalle linee di indirizzo definite dal Consiglio Sanitario Regionale; b) la collaborazione alle valutazioni della UVM senza comprendere la partecipazione diretta agli incontri; c) la partecipazione agli audit interni concordati tra le aziende e i medici afferenti ai moduli per la valutazione dell andamento dell attività clinico-assistenziale, compresa la gestione del rischio e del livello organizzativo; d) la messa a disposizione delle informazioni concordate per gli indicatori dei percorsi assistenziali e per il patient summary; ad esse si aggiungerà il debito informativo definito nell ambito dell ACN secondo le condizioni definite dal preaccordo dell ACN ; e) l aggiornamento degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia; f) la puntuale compilazione del patient summary, come definito nell ambito del progetto regionale Carta Sanitaria Elettronica, limitata, nella fase di avvio del progetto come descritta nel presente accordo, ai pazienti affetti da diabete, scompenso cardiaco e progressivamente anche dalle altre patologie croniche previste dal PSR; g) il raggiungimento dei livelli di vaccinazioni antinfluenzali a partire dalla garanzia della disponibilità dei vaccini e delle relative procedure concordate a livello regionale; h) l adesione ai piani di prevenzione primaria concordati; i) l adesione ai piani aziendali di Attività Fisica Adattata per quanto di competenza della medicina generale; j) la disponibilità a visionare il fascicolo sanitario elettronico del cittadino, utilizzandone, su sua richiesta, la Carta Sanitaria Elettronica personale; k) l impegno affinché il cittadino sia guidato ed accompagnato nei percorsi assistenziali anche attraverso la prenotazione delle prestazioni a lui necessarie, generate dal medico di medicina generale, tramite il sistema CUP. Tale azione si avvierà dal momento che le Aziende sanitarie avranno implementato d accordo con la medicina generale e fornito ai medici gli strumenti informatici senza oneri economici a loro carico. L attività di prenotazione non costituisce compito diretto del medico ed è svolta attraverso l organizzazione a disposizione della medicina generale.

26