Il sistema di prenotazione degli esami endoscopici delle vie digestive nella regione Lazio: presentazione di un modello condiviso.

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1 Il sistema di prenotazione degli esami endoscopici delle vie digestive nella regione Lazio: presentazione di un modello condiviso. Premessa Il problema delle liste d attesa e la conseguente difficoltà da parte degli operatori sanitari, siano essi medici di medicina generale o specialisti a qualsiasi livello, rappresenta una delle maggiori criticità vissute dal cittadino, dai media e dagli operatori della sanità. Tale problema è reso ancor più grave dalla richiesta di un gran numero di prestazioni talvolta inappropriate e spesso conseguenti ad un eccesso di medicina difensiva. L attribuzione di appuntamenti a distanza di mesi dalla richiesta genera ansia nel cittadino la cui aspettativa, spesso anch essa inappropriata, richiede tuttavia una risposta adeguata nei tempi giusti da un servizio sanitario pubblico degno di questo nome. Quanto in premessa può essere ovviamente riferito a qualsiasi prestazione clinica e/o strumentale di tutte le branche della medicina e partendo da queste considerazioni le principali società scientifiche della gastroenterologia laziale insieme alle più rappresentative organizzazioni della medicina generale hanno condiviso il presente documento, con lo scopo di dare un contributo concreto al problema da parte di chi opera sul campo tutti i giorni nel tentativo di fornire una soluzione appropriata al cittadino / assistito. Il recentissimo licenziamento da parte della Giunta Regionale del Lazio del decreto sul governo delle liste di attesa ha reso improrogabile la presentazione di questa nota congiunta che ha l intento di fornire all amministrazione regionale un modello, unico nel suo genere, di cooperazione tra medici di medicina generale e specialisti, che hanno messo in campo, ciascuno per la propria quota parte, l esperienza di chi vive quotidianamente questi problemi. Gli estensori di questa nota, plaudendo all intervento regionale che dopo anni cerca di fornire una risposta al problema orientandosi verso un governo dell offerta idoneo a rispondere alle esigenze del cittadino, intendono fornire alcuni suggerimenti per una migliore soluzione delle problematiche del settore, ciascuno nell ambito delle proprie competenze. Dal 2004 con rivisitazioni varie nel corso degli anni, vige nella nostra regione il sistema di prenotazione prioritaria denominato DoctorCup. Tale sistema prevede che il medico prescrittore possa, chiamando un numero verde telefonico dedicato e presentando un proprio codice identificativo, prenotare per i propri assistititi prestazioni diagnostiche in regime di priorità che verranno erogate entro 72 ore. Qualora non fosse possibile prenotare la prestazione entro quel lasso di tempo sarà cura del sistema contattare il paziente appena possibile al recapito telefonico comunicato.

2 Questo sistema, pur dando una risposta in molti casi alle esigenze del paziente, presenta alcune criticità legate a : inappropriatezza della erogazione di alcune prestazioni nel termini delle 72 ore previste; possibile ricorso eccessivo alla medicina difensiva per evitare problemi di tipo medico legale; scarsità dei posti disponibili nelle agende in quanto non tutte le strutture pubbliche, delle aziende ospedaliere e delle aziende universitarie, hanno fornito disponibilità nella erogazione di prestazioni; mancata presenza nel percorso delle strutture accreditate; assenza di prescrizione in priorità da parte di medici specialisti, prevista ma mai compiutamente realizzata; assenza di percorsi diagnostici terapeutici condivisi tra specialisti e generalisti, più volte ipotizzati ma mai compiutamente realizzati; assenza di formazione condivisa per individuare tali percorsi; carenza normativa nella tutela del prescrittore spesso poco coperto dal punto di vista medico legale; erogazione delle prestazioni, spesso offerte a notevole distanza dal domicilio del richiedente. Nello specifico caso della prenotazione degli esami endoscopici delle vie digestive tali problemi sono particolarmente evidenti. Mai come in questo caso in situazioni particolari le prestazioni erogate entro 72 ore devono far riferimento al pronto soccorso mentre, sia per la preparazione che per l effettuazione, una tempistica di 7 10 giorni può tranquillamente essere presa in considerazione. Le sezioni Laziali della Società Italiana di Gastroenterologia (SIGE), della Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri (AIGO), della Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED), riunite sotto il simbolo del Trisocietario regionale, la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG Lazio), la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG-Roma) e la Scuola Regionale di Formazione in Medicina di Famiglia del Lazio hanno costituito un gruppo di lavoro nel tentativo di formulare una proposta per mettere ordine al problema delle prenotazioni prioritarie degli esami endoscopici, con l intento di fornire all assessorato alla sanità regionale indicazioni utili in termini di appropriatezza prescrittiva, con lo scopo di tutelare il paziente e di evitare inutili sprechi di risorse.

3 POSITION PAPER Il gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti di SIGE, AIGO, SIED FIMMG, SIMG e Scuola Regionale di Formazione in Medicina Generale concorda e definisce quanto segue: Il medico di medicina generale (MMG), per la sua peculiare caratteristica di medico di fiducia può governare i tempi del percorso diagnostico, conoscendo le caratteristiche del proprio assistito. In questa sua azione può essere aiutato dalla schema di seguito indicato, condiviso e proposto dai firmatari del presente documento. Il medico specialista seguirà nella indicazione degli esami endoscopici delle vie digestive le medesime modalità operative nel rispetto degli obblighi previsti in merito alla ricettazione delle prestazioni mediche. Eccettuate le condizioni di urgenza/emergenza, di seguito elencate, che debbono necessariamente riferirsi alle strutture di pronto soccorso ed in considerazione dei tempi di preparazione degli esami stessi ed in particolare degli esami delle basse vie digestive, i tempi di prenotazione per la presenza di sintomi e segni di allarme possono essere estesi a 10 giorni (Lettera B ), utilizzando il sistema di prenotazione prioritaria definito Dottor Cup con numero telefonico dedicato. Tale prenotazione verrà effettuata dal Medico di Medicina Generale, dal Pediatra di libera scelta o dallo specialista con le modalità attualmente definite. Le prestazioni definite come Urgenti, meglio dettagliate nello schema allegato (lettera U nella ricetta) DEBBONO essere indirizzate alle strutture di Pronto soccorso per una pronta risoluzione, possibilmente con impegnativa del medico prescrittore biffando la lettera U. Si ribadisce l obbligo della presenza nella prescrizione della motivazione clinica della richiesta il più chiara e completa possibile. Le prestazioni specialistiche (visita ed esami strumentali) che rientrano in un processo di continuità assistenziale possono non seguire il percorso di prenotazione ReCUP, ma vengono programmate dalla stessa U.O., nei tempi ritenuti più appropriati. In questa tipologia di prestazione rientrano quelle erogate in pre- e post-ricovero, i controlli previsti per le patologie digestive croniche e il follow up dei pazienti che presentano problemi che necessitano di controlli a distanza. Sarà compito della struttura che ha erogato la prestazione inserire il successivo controllo nell ambito della percentuale del 40% delle prestazioni previste a gestione diretta. Per raggiungere il maggior grado di appropriatezza possibile e con lo scopo di non saturare i posti a disposizione per le Categoria B e D, gli scriventi concordano che sia di importanza fondamentale e strategica avviare percorsi formativi condivisi, specialisti/mmg, da inserire nella formazione continua prevista dai rispettivi contratti. Alcuni casi particolari, che esulano dalle indicazioni riportate in questo documento, ma nei quali il medico prescrittore ravvisi la necessità di un esame in tempi brevi, devono essere segnalati direttamente al centro di gastroenterologia al fine di una presa in carico concordata.

4 GRIGLIA PER LA PRESCRIZIONE DEGLI ESAMI ENDOSCOPICI IN REGIME DI PRIORITA Sigla da inserire nell impegnativa U (Urgente) Invio al Pronto Soccorso con impegnativa B (Breve) (<10 giorni) D ( Differita) (>11 g < 60 gg) Tutto ciò che non è previsto nella lettera B o nelle prestazioni programmate P (Programmata) (<180 gg) Follow up e Screening a cura delle strutture specialistiche eroganti la prestazione LEGENDA Parole Chiave Emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massiva )(E-C); Ingestione di caustici, corpi estranei corpi estranei esofagei (E-C); Sanguinamento non compendiato come urgente : rettorragia persistente con sospetto di patologia sovra anale, diarrea muco-sanguinolenta non infettiva ( C) Anemia sideropenia di primo riscontro con Hb < 10 g/dl nella donna e <11 g/dl nell uomo (E-C) Sintomi di allarme : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante con sintomi digestivi, massa addominale (E-C) Necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) Sospetta neoplasia rilevata radiologicamente Anemia sideropenia cronica (E-C) Perdite ematiche minori (ematochezia) (C) Sindrome dispeptica dolorosa in pazienti >45 aa ( non già indagata con E negli ultimi 3 anni) (E) Diarrea cronica, stipsi recente (C) Riscontro radiologico di polipi (C) Positività test sangue occulto in asintomatico (C) Biopsie per sospetta celiachia malassorbimento (E) Sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con colonscopia (C) Sindrome dispeptico dolorosa in pazienti < 45 aa (E) in assenza di sintomi di allarme Ricerca di varici esofagee (E) Follow up di : neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali, esofago di Barret, varici esofagee, pregressa polipectomia, gastrite atrofica E= EGDS ; C= Colonscopia Per le priorità il medico richiedente barrerà la specifica casella in alto a destra nella ricetta (U-B- D-P)

5 NOTE A MARGINE Il gruppo di lavoro congiunto, integrato da figure indicate dall assessorato alla Sanità della Regione Lazio, si impegna a monitorare l andamento delle prenotazioni nei sei mesi successivi l inizio delle modalità di prenotazione previste dal presente documento, con l impegno di rivedere eventuali problemi che dovessero presentarsi in corso d opera Il gruppo di lavoro auspica, per una migliore gestione e condivisione dei percorsi diagnostici e terapeutici ed in particolare per il follow up delle patologie croniche, che gli esami vengano eseguiti in strutture di riferimento prossime alla residenza del paziente. BIBLIOGRAFIA 1. Appropriateness of upper-gi endoscopy: an Italian survey on behalf of the Italian Society of Digestive Endoscopy - Diagnostic yield of open access colonoscopy according to appropriateness (Gastrointest Endosc 2001;54:175-) 2. ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, Evans JA, Fanelli RD, Fisher DA, Fukami N, Hwang JH, Jain R, Jue TL, Khan KM, Malpas PM, Maple JT, Sharaf RS, Dominitz JA, Cash BD. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc Jun;75(6): doi: /j.gie PubMed PMID: Vader JP, Froehlich F, Dubois RW, Beglinger C, Wietlisbach V, Pittet V, Ebel N, Gonvers JJ, Burnand B. European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE): conclusion and WWW site. Endoscopy Oct;31(8): Review. PubMed PMID: Beggs A.D., Ravinda D.B., Irukulla S., Achieck M., Abulafi A.M. Straight to colonscopy: the ideal patient pathway for the 2-week sospected cancer referrals? Ann. R. Coll. Surg. Engl

6 Componenti il GRUPPO DI LAVORO Dott. Leonardo Baiocchi - SIGE - Cattedra di Gastroenterologia. Dipartimento di Medicina Sperimentale e chirurgia, Università di Tor Vergata - Roma Dott.ssa Anna Eramo - AIGO Dirigente Medico UOC Gastroenterologia Ospedale S. Scolastica Cassino (Frosinone) Dott.ssa Anna Kohn AIGO - Direttore Reparto di Gastroenterologia Azienda San Camillo Forlanini - Roma Dott. Francesco Franceschi SIGE Dirigente Medico Medicina d Urgenza e docente di Gastroenterologia- Policlinico A. Gemelli - Roma Dott. Pierluigi Fracasso AIGO - Dirigente Medico ASL RMB Poliambulatorio Don Bosco - U. O. Gastroenterologia Endoscopia Digestiva - Roma Dott. Cesare Hassan SIED - Dirigente Medico Gastroenterologia RMA Ospedale Nuovo Regina Margherita - Roma Dott. Luigi Schiffino SIED - Responsabile UOS Endoscopia Digestiva CeCAD di Magliano Sabina ASL Rieti Dott. Gerardo Zirizzotti AIGO - Dirigente Reparto di Gastroenterologia Azienda San Camillo Forlanini - Roma Dott. Alfonso Fiorillo - Segretario Scuola Regionale di Formazione in Medicina di Famiglia del Lazio - MMG - Roma Dott. Guido Gimbo - Scuola Regionale di Formazione in Medicina di Famiglia del Lazio MMG - Gastroenterologo - Roma Dott. Sebastiano Impinna - FIMMG Roma - MMG - Gastroenterologo Dott.ssa Caterina Di Mauro - SIMG Roma MMG Gastroenterologa Prof. Mario Angelico - Presidente SIGE Lazio - Ordinario di Gastroenterologia Università Tor Vergata e Direttore dell'unità di Epatologia del Policlinico Tor Vergata - Roma Dott. Leonardo Tammaro - Presidente AIGO Lazio - Direttore Incaricato UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Dirigente Responsabile UOSD Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata - Roma Dott. Enrico Grasso - Presidente SIED Lazio Dirigente medico U.O.C. Gastroenterologia Dipartimento di Medicina Policlinico Tor Vergata - Roma Dott. Giullio Nati Presidente SIMG Roma - MMG - Roma Dott. Pierluigi Bartoletti - Segretario Generale FIMMG Lazio - MMG - Roma Dott.ssa Caterina Pizzutelli Presidente Scuola Regionale di Formazione in Medicina di Famiglia del Lazio - MMG- Frosinone Coordinatore Dott. Alberto Chiriatti Vice Segretario FIMMG Roma - SIGE Lazio - MMG - Gastroenterologo - Roma