Mercadante Raffaella LA CARTELLA INFERMIERISTICA

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1 Mercadante Raffaella LA CARTELLA INFERMIERISTICA

2 CARTELLA INFERMIERISTICA STRUMENTO INFORMATIVO utile per PROGETTARE GESTIRE L INTERVENTO ASSISTENZIALE VALUTARE COMUNICARE TRA GLI OPERATORI DOCUMENTARE GARANTIRE MIGLIORE ASSISTENZA

3 CARTELLA INFERMIERISTICA E LEGISLAZIONE D.P.R. 225, 14 marzo 1974: registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio.(art. 1, comma 1, lettera B). D.P.R. 384, 28 novembre 1990: deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro della valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l adozione della cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino (art. 57, lettera D). D.P.R. 384, 28 novembre 1990: l adozione della cartella infermieristica è da considerarsi quale parametro per la valutazione della qualità dell assistenza infermieristica (art. 135). D.M. 739, 14 settembre 1994 responsabile dell assistenza generale infermieristica. (art. 1, comma 1). L assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l educazione sanitaria. (art. 1, comma 2). L infermiere partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico. (art. 1, comma 3, lettere a-b-c). Legge 42/1999: Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario. (art. 1, comma 2). Legge 251, 10 agosto 2000: Gli operatori delle professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza. (art. 1, comma 1).

4 CODICE DEONTOLOGICO E CARTELLA INFERMIERISTICA Art. 27 L infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l efficace gestione di strumenti informativi Emerge la necessità e l obbligo di una documentazione adeguata

5 CARTELLA INFERMIERISTICA E CONTESTO STORICO ATTUALE GRAVI DISOMIGENEITA TRA I VARI CONTESTI LAVORATIVI cartella infermieristica (per di più informatizzata) gode della massima stima dal team di lavoro chiamata ancora con il suo nome arcaico ossia quaderno delle consegne - calligrafie di difficile comprensione - termini, abbreviazioni, parole da sottoporre a interpretazione, - firme o sigle difficilmente riconducibili all autore Scarsa leggibilità globale

6 POSSIBILITÀ DI DOCUMENTAZIONE 1. REGISTRO DELLE CONSEGNE 2. SCHEDA INFERMIERISTICA Spontaneità e tradizione Non sistematica Catalogazione per attività giornaliera Non archiviato con la cartella clinica Dati anagrafici e raccolta dati per assistenza personalizzata Schede per attività eseguite ad ogni paziente Diario infermieristico

7 POSSIBILITÀ DI DOCUMENTAZIONE 3. CARTELLA INFERMIERISTICA ELEMENTI SCHEDA INFERMIERISTICA + PIANO ASSISTENZIALE - Raccolta dati - Diagnosi Infermieristica - Pianificazione - Attuazione - Valutazione

8 SCOPI Continuità assistenziale Assistenza personalizzata Assistenza documentata Tempi di consegne ridotti Dati per ricerche e studi Trasparenza attività infermieristiche Supporto in controversie legali ( Ciò che non è scritto è dato per non fatto )

9 CARTELLA INFERMIERISTICA: IL CONTENUTO DATI IDENTIFICATIVI PAZIENTE (nel rispetto delle norme sulla privacy) DESCRIZIONE DEL PZ ALL ATTO DELLA PRESA IN CARICO PIANO ASSISTENZIALE DIARIO INFERMIERISTICO SCHEDE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE (SCHEDA INTEGRATA MEDICO/INFERMIERE) SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA

10 COMPILAZIONE 1. COMPLETEZZA E CONCISIONE 2. PRECISIONE E LEGGIBILITÀ 3. ORGANIZZAZIONE E LOGICITÀ 4. CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE per rispettare tali canoni

11 1. COMPLETEZZA E CONCISIONE annotazioni chiare, leggibili, precise, complete e pertinenti evitare termini imprecisi, note ironiche o inutili identificazione ogni pagina con nome del pazienti data e ora di annotazione delle osservazioni/rilevazioni annotazioni mediche chiare, dettagliate e controfirmate Firma leggibile (sigle depositate)

12 2. PRECISIONE E LEGGIBILITÀ Cancellature ammesse ma correggere tracciando una linea sulla parola sbagliata in modo che resti leggibile, evitando cancellature con l uso di bianchetti. La parola che sostituisce quella eliminata va scritta a seguire Legenda acronimi Protocolli e procedure utilizzati Niente deve essere considerato superfluo o irrilevante

13 3. ORGANIZZAZIONE E LOGICITÀ Annotazioni ridondanti evitate (non scrivere tanto per riempire gli spazi) Non sostituirsi ad altri (rispetto degli ambiti di competenza)

14 4. CONSERVAZIONE e ARCHIVIAZIONE La corretta tenuta della documentazione è un preciso dovere etico, giuridico e professionale

15 REQUISITO SOSTANZIALE NELLA COMPILAZIONE VERIDICITÀ: esatta corrispondenza fra realtà osservata, percepita e ascoltata Le ipotesi di reato: e quanto scritto FALSITÀ IDEOLOGICA IN ATTO PUBBLICO FALSITÀ MATERIALE IN ATTO PUBBLICO

16 CARTELLA INFERMIERISTICA INFORMATIZZATA STRUMENTO INFORMATIVO COMPUTERIZZATO ACCOGLIE TUTTE LE INFORMAZIONI CONCERNENTI L ASSISTENZA INFERMIERISTICA DESTINATA ALLA SINGOLA PERSONA ASSISTITA

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18 L INFORMATIZZAZIONE maggiore fruibilità delle notizie sul pz nessuna difficoltà nell interpretazione calligrafia nessuna trascrizione / errore foglio unico di terapia aggiornato dal medico e immediatamente visualizzabile notifica attività svolte atta ad inibire le doppie somministrazioni di terapie operatori identificati e autorizzati con chiavi d accesso

19 LA CARTELLA INFERMIERISTICA INFORMATIZZATA giuridicamente valida SOLO SE rispetta tutte le disposizioni normative dettate dal CNIPA (Centro Nazionale per l Informatica nella Pubblica Amministrazione) In caso contrario deve essere tradotta in formato cartaceo

20 L assistenza che offri a un malato è importante come la pillola che gli somministri (B. Trentin, C. Ravioli, Processo alla crescita )