Procedure e percorsi vincolanti di presa in carico della persona con lesione al midollo spinale

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1 Gruppo di lavoro regionale su Protocollo Operativo tra Unità Spinale Unipolare (USU) e Strutture Territoriali Procedure e percorsi vincolanti di presa in carico della persona con lesione al midollo spinale Bozza di documento elaborato nell incontro del 31 Luglio 2008 alle ore 11:00 e revisione degli Uffici competenti della Regione Umbria Il Gruppo regionale si è posta la finalità di dare continuità e aggiornare il documento Procedure e percorsi di presa in carico della persona con lesione midollare formalizzato con DGR n. 193 del 27/02/2002 considerata la validità dello stesso nella organizzazione dei percorsi di presa in carico e continuità assistenziale. Il presente documento deve essere uno strumento agile, flessibile, facilmente applicabile e di aiuto e supporto agli operatori nel realizzare percorsi utili a mantenere al centro del processo di intervento sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale la persona con lesione al midollo spinale. La lettura dei bisogni della persone e le procedure sono ispirate all ICF per tutti i domini della salute e del benessere Sarà cura degli operatori sia dell USU che delle strutture territoriali condividere le metodiche di intervento sulla persona con lesione midollare e a tale scopo individuare periodici momenti di formazione ed approfondimento tecnico-scientifico. 1 Dati riferiti alla Struttura complessa Unità Spinale Unipolare Verifica dell utilizzo del precedente protocollo e dati di attività degli ultimi 3 anni [ol1] 2 Afferenza: Per i pazienti umbri con lesione al midollo spinale di origine traumatica e non, sin dall evento lesivo o sospetto tale[ol2], deve essere facilitata la presa in carico da parte dell Unità Spinale Unipolare (USU) dell Azienda Ospedaliera di Perugia. La presa in carico dei pazienti umbri con lesione al midollo spinale deve essere facilitata nella Struttura complessa Unità Spinale Unipolare (USU) dell Azienda Ospedaliera di Perugia. 3 Percorso in degenza: Il primo ricovero avviene in ospedale sede di DEA di II livello oppure reparto per acuti, a cui fa seguito l invio programmato all USU. Al momento dell ingresso in USU viene inviata la Comunicazione ricovero del paziente (Scheda 1 - Allegato1) a: MMG; Direzione del Distretto; Responsabile del Centro di Salute della Azienda USL di riferimento territoriale.

2 L équipe dell USU redige con il coinvolgimento della persona con lesione midollare e della famiglia il Progetto Individuale (PI). L obiettivo finale del Progetto Individuale (PI) è il raggiungimento della massima autonomia possibile ed indipendenza nel contesto di vita della persona con lesione midollare. Almeno 30 giorni prima delle dimissioni viene inviata al MMG e al Responsabile del Centro di Salute la Scheda Pre-dimissione (Scheda 2 - Allegato 2) che descrive la situazione sanitaria e sociale della persona ricoverata e richiede una riunione con l équipe territoriale 1 e il MMG. Il Responsabile del CdS attiva l équipe territoriale competente che si farà carico di coinvolgere i Servizi di base specialistici che necessariamente devono essere attivati nel percorso progettuale. Al fine di programmare in modo congiunto la dimissione e di condividere il Progetto Individuale viene formalizzata una riunione tra l équipe dell USU e l équipe territoriale. In questa riunione viene congiuntamente redatta la Scheda dimissione (Scheda 3 - Allegato 3). La Scheda dimissione sarà allegata e parte integrante della lettera di dimissione. 4 Percorsi post-dimissione Nel caso in cui si ravvisi la necessità del completamento dell iter riabilitativo intensivo/ambulatoriale l USU e l équipe territoriale concorderanno anche con il Responsabile del servizio/struttura riabilitativa territorialmente competente i tempi e le modalità del trattamento specialistico. [ol4]i percorsi territoriali post-dimissione seguono iter differenziati sulla base dei bisogni individuali e in riferimento alle diverse competenze da attivare. Le Unità Multidisciplinari Valutative territoriali (età evolutiva, età adulta, età geriatrica), costituiscono il punto unico di valutazione integrata sull appropriatezza dei progetti individuali che prevedono l attivazione di competenze e titolarità Istituzionali diverse e complesse. 5 Sviluppo dell intervento territoriale[ol5] Percorso n.1 Il PI si realizza a livello monodisciplinare allorché il bisogno è soddisfatto dall intervento di operatori di una singola disciplina clinica o assistenziale, il coordinamento e la realizzazione del percorso progettuale è affidato al case manager individuato dall èquipe territoriale del CdS competente. Percorso n.2 In presenza di bisogni complessi che necessitano di una valutazione multiprofesionale e multimensionale e quando le risposte da attivare devono essere pianificate con l intervento di più professionalità/servizi/strutture e/o con l attivazione di diverse tipologie di risposte socio-sanitarie, viene attivata, dal territorio l UMV distrettuale competente quale unico punto di valutazione Interistituzionale capace di ricomporre la frammentazione delle titolarità e competenze. L UMV, attraverso la classificazione delle condizioni di salute e della disabilità Checklist ICF e le scale di misurazione del livello di non autosufficienza, valuta l appropriatezza e fattibilità del P.I. Il P.I. verrà monitorato dal case manager/umv, la verifica dei risultati del PI verrà attuata in modo integrato dal Territorio in collaborazione con l USU che gestirà i follow up. programmati 1 Distretto: MMG/CdS/Serv. Riab.ne/Centro Riab.ne Intensiva

3 La valutazione degli esiti verrà effettuata con i seguenti indicatori di risultato: Numero di pazienti umbri con LM afferiti in USU sul totale degli umbri con LM; Tempo medio di presa in carico del paziente umbro con LM proveniente dal DEA/reparto per acuti; Tempo medio di degenza in USU;.... [ol6] 6 Formazione ed aggiornamento degli operatori Di questo nel gruppo non si è discusso. Potrebbe essere aggiunto nella riunione conclusiva di condivisione e approvazione del documento.

4 Il percorso della persona con lesione al midollo spinale ATTORI AZIONI STRUMENTI DEA Équipe USU RICOVERO Reparto acuti Ricovero USU Protocollo Reparto Acuti-USU Cartella clinica USU Persona + Famiglia Comunicazione ricovero al Territorio* Scheda 1 Comunicazione ricovero USU Progetto individuale Équipe USU + Territorio** Persona + Famiglia USU Piano di dimissione (30 gg prima) Dimissione Scheda 2 Scheda pre-dimissione Scheda 3 Scheda dimissione USU +Territorio** Progetto individuale Territorio Individuazione percorso 1 per complessità bisogni assistenziali 2 Case Manager Territoriale UMVDa Attivazione Progetto Individuale Valutazione Valutazione Appropriatezza Appropriatezza ICF + Scale Misurazione USL/Comune Privato Sociale Attivazione Attivazione risorse risorse Interistituzionali/comunitarie Interistituzionali/comunitarie Scheda UMVDa Monitoraggio **Territorio USU Verifica Follow-up Indicatori * MMG, Direzione Distretto, Resp. CdS -- **Distretto: MMG/CdS/Serv. Riab.ne/Centro Riab.ne Intensiva

5 Allegato 1 (Scheda 1) UNITÁ SPINALE UNIPOLARE Azienda Ospedaliera di Perugia Dirigente: Dr.ssa Renée Maschke Tel e Fax renee.maschke@ospedale.perugia.it Al Medico di Medicina Generale Direttore del Distretto. Responsabile Centro di Salute... COMUNICAZIONE RICOVERO Az. USL N.. Cognome. Nome M F Nazionalità.. Cittadinanza... Luogo di nascita.. Data.... Domicilio... Residenza... Data dell evento lesivo Causa.. Data di ricovero in Unità Spinale Unipolare. Diagnosi..... Assistente sociale: TeleFax.: Medico referente Data Il Dirigente. 6.1 Individuazione dell operatore di riferimento territoriale Cognome... Nome.. Servizio..Ruolo. Tel/fax (Si prega voler compilare la parte sovrastante e inviarla al fax ) Il trattamento dei dati è conforme ai sensi della L. 675/96 e succ. mod.

6 Allegato 2 (Scheda 2) UNITA SPINALE UNIPOLARE Azienda Ospedaliera di Perugia Dirigente: Dr.ssa Renée Maschke Tel e Fax renee.maschke@ospedale.perugia.it Al Medico di Medicina Generale Responsabile Centro di Salute.. Az. USL N.. SCHEDA PRE-DIMISSIONE Cognome. Nome Luogo di nascita.. Data.... Residenza... Diagnosi (e patologie preesistenti) ICD 10 Codice ICD. Codice ICD. Codice ICD.... Data di dimissione programmata... Riunione USU Territorio convocata il giorno / / alle ore... Data.. Il Dirigente.

7 1) Stato civile Celibe/nubile Convivente / Fidanzato Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Scheda Informativa[ol7] 2) Composizione nucleo familiare anagrafico Partner Fratelli/Sorelle Figli/figlie Genitori Altro (specificare)... 3) Presenza di rete parentale -amicale Partner Fratelli/Sorelle Figli/figlie Genitori Altri parenti Altri non familiari Nessuno 4) Persona di riferimento attuale. 5) Titolo di studio posseduto Mai andato a scuola Licenza elementare Licenza media Diploma di scuola media superiore Laurea Altro (specificare)... 6) Professione Casalinga Pensionato/a Operaio Impiegato Lavoratore autonomo Libero professionista Disoccupato Altro (specificare)...

8 7) Settore di occupazione Industria Agricoltura Commercio III settore Altro (specificare)... 8) Situazione previdenziale Invalido civile I.N.A.I.L. Altro 9) Procedure amministrative attivate Invalidità Civile L. 104/92 L. 68/99 L. 13/89 Scuola in ospedale Patente di guida Altro 10) Bisogni assistenziali/infermieristici attuali ) Piano Ausili Prescritto Autorizzato Fornito Carrozzina manuale Carrozzina elettrica per interni Carrozzina elettrica per esterni Cuscino antidecubito Letto Materasso Standing Sollevatore Altro [ol8] 12) Valutazione domiciliare programmata effettuata data Operatori. Presenza di barriere architettoniche NO SI Quali. Lavori iniziati NO SI Quali.

9 13) Livello di autonomia: - Alimentazione: - Igiene personale: - Vestizione: Autonomia - Trasferimenti: Autonomia - Deambulazione: - Gestione delle funzioni autonome a) Vescica b) Intestino 14) Prima ipotesi valutativa di progetto individuale [ol9]

10 (Scheda 3) UNITÁ SPINALE UNIPOLARE Azienda Ospedaliera di Perugia Tel e Fax renee.maschke@ospedale.perugia.it Allegato 3 AZIENDA USL n... dell UMBRIA SCHEDA DIMISSIONE Sig./Sig.ra... Dimissione programmata per il 1) Ipotesi valutativa di progetto individuale 2) Necessità assistenziali al domicilio: Presenza familiari No Si Quali... Altre persone di riferimento No Si Quali... Assistenza domiciliare Si NO Modalità. Assistenza infermieristica Si NO Modalità. ADI Si NO Modalità. Contributi economici Si NO Quali... Trasporto Si NO Modalità.... Note..... [ol10]

11 3) Barriere domiciliari: Casa accessibile Casa parzialmente accessibile Casa non accessibile Note. 4) Inserimento in Struttura SI NO Quale.. 5) Scuola/Lavoro Percorso scolastico SI NO modalità..... Percorso lavorativo SI NO modalità... [ol11] 6) Ausili e Presidi Forniti Prescritti.. Ordinati [ol12] 7) Piano Ausili Prescritto Autorizzato Fornito Carrozzina manuale Carrozzina elettrica per interni Carrozzina elettrica per esterni Cuscino antidecubito Letto Materasso Standing Sollevatore Altro [ol13] 8) Procedure amministrative attivate Invalidità Civile L. 104/92 L. 68/99 L. 13/89 Scuola in ospedale Patente di guida Altro 9) Bisogni assistenziali/infermieristici attuali....

12 .. 10) Livello di autonomia: - Alimentazione: - Igiene personale: - Vestizione: Autonomia - Trasferimenti: Autonomia - Deambulazione: - Gestione delle funzioni autonome a) Vescica b) Intestino 11) Programma assistenziale NO SI

13 12) Programma riabilitativo NO SI 13) Problemi specifici NO SI [ol14] Data.. Firme