23/03/2010. Malattia caratterizzata da degenerazione progressiva di tipo mixomatoso dei lembi valvolari MVDD SAS CMPD CMPI PDA

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1 L ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICO Bossolini dr. Elena MV, MS Cardiologia, Libero Professionista, Arezzo L ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICO MVDD SAS CMPD SP CMPI PDA PATOLOGIA DEGENERATIVA VALVOLARE MITRALICA Malattia caratterizzata da degenerazione progressiva di tipo mixomatoso dei lembi valvolari -Degenerazione Mixomatosa Mitralica -Endocardiosi Mitralica Borgarelli,

2 MVDD-Incidenza Patologia cardiaca canina più frequente (Ca. 75% dei casi di patologia cardiaca) Atkins et al M>F (1,5:1) <1 anno: 1-5% >16 anni: 75% Ereditarietà poligenica in alcune razze CKC, Bassotto T. Swenson et.al, 1996 / Olsen et al.,1999 MVDD-Incidenza RAZZE PREDISPOSTE: CANI DI PICCOLA TAGLIA Cavalier King Charles Bassotto T. Barboncino Nano e Toy Shnautzer Nano Cocker Spaniel.. CANI DI GROSSA TAGLIA Pastore Tedesco Maremmano Dalmata Setter Inglese MVDD-Patogenesi MITRALE: 60% TRICUSPIDE: 10% MITRALE+TRICUSPIDE 30% Aorta/Polmonare: rara Haggstrom et al, 2004 PATOLOGIA DELL APPARATO VALVOLARE Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino 2

3 MVDD-Patogenesi I STADIO: Allungamento corde tendinee Ispessimento lembi valvolari PROLASSO VALVOLARE II STADIO: Ispessimento/accartocciamento dei lembi (fibrosi) Rottura corde tendinee INSUFFICIENZA VALVOLARE Haggstrom et al, 2004 Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino MVDD-Fisiopatologia SOVRACCARICO VOLUMETRICO PURO Prolasso/Insufficienza mitralica Aumento volume atriale Sx Aumento volume ventricolare Sx stress miocardico IPERTROFIA MIOCARDICA ECCENTRICA MVDD-Fisiopatologia -DILATAZIONE ATRIALE SX: Congestione/Edema polmonare Fibrillazione Atriale -EDEMA POLMONARE CRONICO: Ipertensione polmonare Scompenso Tetracamerale 3

4 MVDD Fattori Prognostici Età Razza (CKC, Bassotto) Intensità soffio Gravità IM GRAVITA INGRANDIMENTO ATRIALE (Asx/Ao >1,7) Aritmie Borgarelli, 2008 CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Malattia del miocardio caratterizzata da progressiva riduzione della funzione sistolica e dilatazione della camera ventricolare sinistra in assenza di cause secondarie responsabili DCM-Patogenesi ESCLUDERE cause secondarie Boxer: CAVD? Labrador-Golden: Tachicardia-indotta? Pastore Tedesco: EM- Tachicardia-indotta? Irish Wolfhound: FA primaria o CMPAtriale? Terranova: forme ischemiche miocardiche? Cocker Americano: Carenza di Taurina/Carnitina? 4

5 DCM-Fisiopatologia Disfunzione sistolica primaria Ipertrofia eccentrica Disfunzione diastolica Rimodellamento miocardico DILATAZIONE A-V SX O TERACAMERALE ICC SX o BIVENTRICOLARE DCM-Prevalenza INCIDENZA: 0,5% Sisson&Thomas 1995 MASCHI>femmine ETA : 5-7 anni (variabile) RAZZE: Scottish Deerhound (Levriere) Dobermann Irish Wolfhound Alano Boxer S.Bernardo Levriero Afgano Terranova Sisson, 1999 DCM Occulta Evidenza ecocardiografica di dilatazione ventricolare sinistra e ipocinesi in assenza di segni clinici e radiografici di insufficienza cardiaca congestizia Tidholm et al,

6 DCM-Prognosi Indici di sopravvivenza: 1 anno: 37,5% 2 anni: 28% Monnet et al CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA FELINA Patologia primaria del miocardio caratterizzata da ipertrofia ventricolare concentrica prevalentemente sinistra, in assenza di dilatazione ventricolare sinistra e di cause secondarie responsabili CMPI-PrevalenzaPrevalenza Incidenza: 1,6% MASCHI>femmine Età: 5-7 anni (5m-17a) Razze: Maine Coon Ragdoll Persiani Europei 6

7 CMPI-Fisiopatologia IPERTROFIA CONCENTRICA: Simmetrica Asimmetrica: Fibrosi/proliferazione fibromuscolare coronarica Microischemie miocardiche Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino CMPI-Fisiopatologia Ristagno sangue in Asx dilatazione Asx Congestione, Edema polmonare Versamento pleurico Trombosi (Macropiastrine) CMPI-PrognosiPrognosi -Tempi di sopravvivenza (dopo 24h) MEDIA: <2 anni TEA: 2-6 mesi ICC: 3-18 m Asintomatici: 3-5 anni Atkins et al.,1992 Rush et al.,

8 STENOSI AORTICA - Ostruzione parziale al flusso sanguigno dal ventricolo sinistro in Aorta SOPRAVALVOLARE (rara) Ipoplasia aortica (Bulldog I, Boxer) VALVOLARE Lembi ispessiti, fusi/aorta bicuspide/quadricuspide SUBVALVOLARE (90%) Bussadori et al., 2000 SAS-Classificazione LIEVE: P<50 mmhg MODERATA: 50< P<80 mmhg SEVERA: P>80 mmhg Bussadori et al, 2000 GRADO 1: Ispessimento nodulare GRADO 2: Anello sottovalvolare GRADO 3: Tunnel-like (Pyle-Patterson) Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino SAS-Prevalenza Patologia cardiaca congenita più frequente nel cane (ca. 27%) M>F Kittleson, 1998 Razze predisposte: BOXER Terranova Rottweiler Pastore Tedesco Dogue de Bordeaux Bull Terrier Retrievers Chow Chow 8

9 SAS-Fisiopatologia Ostacolo all efflusso ventricolare sx (aumento delle resistenze) Ipertrofia ventricolare Sx concentrica Microischemie e fibrosi miocardiche per minor afflusso sanguigno coronarico Kittleson, 1998 SAS-Prognosi Favorevole a lungo termine SAS lieve Favorevole con terapia medica SAS moderata Possibile complicanza: endocardite Incerta con terapia medica SAS severa 70% mortalità nei primi 3 anni x morte improvvisa Afterload Mismatch Kittleson, 1998 STENOSI POLMONARE Restringimento presente tra il tratto di efflusso VDx e l Arteria Polmonare comune -STENOSI SOTTOVALVOLARE -STENOSI SOPRAVALVOLARE -STENOSI VALVOLARE Bussadori et al,

10 SP-PrevalenzaPrevalenza Terza cardiopatia congenita più frequente nel cane (ca. 0,2%) M=F Kittleson, 1998 Razze predisposte: Boxer Bulldog I. Beagle Terranova Am. Staff. Pitbull SP-PatogenesiPatogenesi -STENOSI VALVOLARE TIPO A Fusione con/senza ispessimento dei lembi valvolari Diametro valvolare normale Dilatazione post-stenotica Bussadori et Al, 2000 Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino SP-PatogenesiPatogenesi -STENOSI VALVOLARE TIPO B Ostio polmonare ipoplasico con ispessimento di vario grado dei lembi valvolari Ipoplasia dell Arteria Polmonare Comune Raramente dilatazione post-stenotica -CLASSIFICAZIONE: LIEVE: P<50 mmhg MODERATA: 50< P<80 mmhg SEVERA: P>80 mmhg Bussadori etal,

11 SP-Fisiopatologia Sovraccarico pressorio ventricolare Dx Ipertrofia concentrica miocardica VDx Scompenso cardiaco Dx SP-PrognosiPrognosi SP LIEVE: Buona a lungo termine SP MODERATA: Buona dopo BV/terapia medica SP SEVERA: Buona dopo BV/terapia medica se intrapresa PRIMA dello scompenso cardiaco Dx PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO Mancata chiusura post-natale del Dotto Arterioso di Botallo -Comunicazione tra: A. Polmonare A. Aorta Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino 11

12 PDA VITA PRENATALE: -Shunt Dx-Sx (elevate resistenze polmonari) VITA POSTNATALE: -Shunt Sx-Dx (riduz. Pressioni polmonari) - tensione sup. O2 - Vasocostrizione musc. liscia duttale Chiusura dotto Kittleson, 1998 PDA-Incidenza Seconda cardiopatia congenita più frequente nel cane (ca. 0,3%) F>M Razze predisposte: Pastore Tedesco Barboncino nano Cocker Americano Maltese English Springer Spaniel Volpino di Pomerania Kittleson, 1998 PDA-Fisiopatologia SHUNT SX-DX Flusso continuo sisto-diastolico nella circolazione polmonare Sovraccarico volumetrico atrio-ventricolare sx Ipertrofia-iperplasia miocardica eccentrica 12

13 PDA-PrognosiPrognosi Favorevole Dotti piccoli Favorevole dopo intervento Dotti medio-grandi con shunt Sx-Dx Sfavorevole PDA Reverse APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CARDIOPATICO SEGNALAMENTO: Specie Razza Sesso Età ANAMNESI: Remota Recente ESAME CLINICO ESAMI COLLATERALI SEGNALAMENTO Specie (Congenite) SSA 0,4% DIV 0,1% PDA 0,3% DT 0,1% SP 0,25% DIA 0,07% DIV 0,1% DM DT SP DM PDA DIA SM Kittleson,

14 SEGNALAMENTO Specie (Acquisite) MVDD CMPD CMP Ipertensiva Sist/Polm Pericardiopatie Neoplasie CMPI CMPD/R CMPIpert./Tireot. Pericardiopatie Neoplasie SEGNALAMENTO Razza CANE: MVDD: CKC, Bassotto T., Barboncino, CMPD: Dobermann, Alano, Boxer, San Bernardo, PDA: Pastore T., Barboncino, Collie,... SSA: Boxer, Pastore Tedesco,Terranova, Golden R., SP: Boxer, Bulldog I., Fox Terrier, Shnautzer nano, GATTO: CMPI: Maine Coon, Persiano, Norvegese delle Foreste, Ragdoll, CMPR: Siamese Kittleson, 1998 SEGNALAMENTO ETA : CONGENITE ACQUISITE SESSO: M: CMPD/MVDD/CMPI F: PDA/SSS 14

15 SINTOMI E Dispnea/tachipnea/respiro discordante Tosse Addome aumentato di volume Intolleranza all esercizio Cianosi/pallore mucose Disoressia/Anoressia Lipotimie/sincopi Altri Dispnea Respirazione difficoltosa, cosciente, presente a riposo o sotto sforzo Spesso associata a tachipnea Inspiratoria: Ostruz. vie respiratorie superiori Espiratoria: Ostruz. Vie respiratorie inferiori Dispnea Mista: Edema polmonare alveolare Dispnea Cardiogena DISPNEA PER CONGESTIONE POLMONARE (POLMONE RIGIDO): Ridotta ossigenazione ematica, difetto di ventilazione per accumulo di liquido interstiziale/alveolare CIANOSI Spesso compare la notte o con il decubito del soggetto per stasi ematica polmonare 15

16 Dispnea Cardiogena DISPNEA SENZA CONGESTIONE POLMONARE (ACIDOSI): Inadeguata funzione cardiaca Dx, ipoafflusso ematico polmonare, TEP, Shunts DX-SX Dispnea Cardiogena Dispnea Mista: Edema polmonare alveolare Tachipnea: >30 atti/min Respirazione superficiale distress per ipossigenazione Respiro discordante Versamento pleurico Tosse Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa volontaria o involontaria T. NON CARDIOGENA Compare prima della dispnea T. CARDIOGENA Compare DOPO la dispnea Kittleson,

17 Tosse Cardiogena INGRANDIMENTO ASX Concomitante broncomalacia CONGESTIONE EDEMA POLMONARE Tardiva e superficiale Tosse Cardiogena -La tosse NON è il principale sintomo di scompenso cardiaco nel CANE. pethealthlibrary.purinacare.com/articles -La tosse NON è un sintomo tipico di patologia cardiaca nel GATTO Aumento di volume addominale VERSAMENTO- ASCITE ICDX: DT, SP, TEP, Filaria, IP severa IC SX e DX: CMPD, CAVD Tamponamento 17

18 Aumento di volume addominale Accumulo di grasso Cushing, diabete, obesità, ipotiroidismo Meteorismo Dispnea Organomegalie Stasi Ematica Masse Cianosi Colore bluastro di cute e mucose per aumento dell EMOGLOBINA RIDOTTA Riduzione della saturazione arteriosa di O2 Hb r>= 5g/dl - PaO2 < 65 mmhg - Shunt Dx-Sx (PDA Reverse, ToF) - Bassa portata (IC) - Vasocostrizione Periferica (IC) Kittleson, 1998 Pallore delle Mucose ANEMIA RIDUZIONE PERFUSIONE PERIFERICA Shock ipovolemico Shock Neurogeno Shock Cardiogeno: Inadeguata funzione di pompa ventricolare nel mantenere una adeguata portata cardiaca (BASSA PORTATA-VASOCOSTRIZIONE) 18

19 Intolleranza all esercizio Inadeguata disponibilità di O2 ai muscoli Flusso sanguigno inadeguato SSA/SP Riduzione di tensione arteriosa di O2 ICC : Edema polmonare, versamento pleurico Riduzione di concentrazione di Hb Kitlleson, 1998 Lipotimie/Sincopi SINCOPE: Perdita della coscienza transitoria e a fine spontanea che in genere causa caduta Ipoperfusione cerebrale globale transitoria (almeno 6-8 sec) PRESINCOPE/LIPOTIMIA: Debolezza, atassia con coscienza conservata Lipotimie/Sincopi CLASSIFICAZIONE: SINDROME SINCOPALE RIFLESSA NEUROMEDIATA S. Situazionale (TOSSE, defecazione, starnuto, emorragia acuta, post-minzione, post-esercizio) SINCOPE ORTOSTATICA SINCOPE ARITMICA SINCOPE da CARDIOPATIA STRUTTURALE 19

20 MVDD-Anamnesi ASINTOMATICI Lenta progressione (anziani) Ridotta tolleranza allo sforzo Dispnea Tosse Disoressia/Anoressia Crisi Lipotimiche Situazionale (TOSSE), Bradi/Tachiaritmie, Ipoperfusione cerebrale MVDD-Esame Clinico Mucose: Pallide (Vasocostrizione/Bassa portata) Cianotiche Normali Polso: Normale Debole (Deficit contrattile) Frequente (Tachicardia) Itto: Normale Aumentato (Ingrandimento cardiaco) Con fremito (Soffio 5-6/6) MVDD-Esame Clinico Dispnea/Tachipnea Congestione/Edema polmonare Versamento pleurico Rantoli, crepitii polmonari Congestione/edema polmonare Tosse: Ingrandimento atriale sx Edema polmonare CONCOMITANTE BRONCOMALACIA 20

21 MVDD-Esame Clinico VERSAMENTO ADDOMINALE Ascite x scompenso Sx-Dx CLICK MESOSISTOLICO Rumore dopo la chiusura mitralica x bulging valvolare SOFFIO: Olosistolico su focolaio mitralico IM Olosistolico su focolaio tricuspidale IT MVDD-Complicanze Rottura corde tendinee FA Rottura atriale sx acuta Tamponamento Ipertensione polmonare ENDOCARDITE BATTERICA DCM-Anamnesi Sincope Dobermann-Boxer Respirazione difficoltosa Tosse Dimagramento Intolleranza all esercizio Distensione addominale Morte improvvisa Aritmie 21

22 DCM-Esame Clinico Mucose pallide e fredde Vasocostrizione periferica Stato di nutrizione scadente Congestione giugulare Distensione addominale Ascite Rantoli a piccole/medie bolle Congestione-Edema polmonare DCM-Esame Clinico Polso ipocinetico e/o irregolare Bassa portata-fa Ottundimento rumori cardiaci/polmonari Vers.Pleurico Itto aumentato Cuore più grande-dimagramento Soffio sistolico (lieve) su focolaio mitralico IM da distorsione anulus mitralico/discinesia CMPI-Anamnesi Asintomatici (50%) Respirazione difficoltosa Intolleranza all esercizio Anoressia Dimagramento Sincope / Morte improvvisa Zoppie/Paresi/Paralisi 22

23 CMPI-Esame Clinico -Morte improvvisa Tachiaritmie ventricolari FV Microischemie miocardiche TEA AA.Cerebrali-(Grossi trombi ventricolari) CMPI-Esame Clinico -ICC Mucose pallide e fredde Vasocostrizione periferica Tachipnea/Ortopnea/Dispnea Versamento pleurico/edema polmonare Polso arterioso piccolo e frequente/irregolare Bassa portata/fa CMPI-Esame Clinico -ICC Ottundimento rumori cardiaci/polmonari Vers.Pleurico Rantoli a piccole/medie bolle Congestione-Edema polmonare Soffio sistolico apicale sx/sternale Ostruzione dinamica TEVsx-SAM-IM) Ritmo di galoppo, Aritmie IV tono (contraz. atriale), FA, CVP 23

24 CMPI-Esame Clinico -TEA (50% gatti) Pallore cuscinetti plantari/estremità fredde Assenza di polso e sanguinamento arti Anteriori/Posteriori Dolore Neuropatia ischemica Contrattura muscolare IRA/Diarrea acuta /Stato comatoso Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino SAS-AnamnesiAnamnesi Muta Sincope/morte improvvisa Riflesso di Bezold Jarish Aritmie Ventricolari Ischemie miocardiche Intolleranza all esercizio Dispnea/Tosse Afterload Mismatch SAS-Esame fisico Polso ipocinetico (piccolo e tardo) Pressione sistemica Soffio sistolico basale sx SAS/IM Soffio diastolico basale sx IAo Rantoli a piccole/medie bolle Congestione-Edema polmonare 24

25 SP-Anamnesi Asintomatici Ridotta tolleranza all esercizio Sincope (Morte improvvisa) Ipoperfusione cerebrale/aritmie Dimagramento Aumento di volume addominale SP-Esame Clinico Ascite Scompenso card. Dx Polso Giugulare accentuato Scompenso card. Dx Soffio sistolico basale sinistro SP Soffio sistolico destro Insuff. Tricuspidale PDA-AnamnesiAnamnesi Asintomatici Tachipnea/dispnea Tosse Intolleranza all esercizio Letargia, anoressia Sincope Segni neurologici 25

26 PDA-Esame Clinico -SHUNT SX-DX: Polso periferico accentuato ( a martello pneumatico ) pressione sistolica- pressione diastolica Polso irregolare FA Rantoli polmonari Congestione/Edema polmonare Soffio continuo (regione ascellare sx) Sisson,