FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DIPENDENTI CASSA DOTTORI COMMERCIALISTI CNPADC

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1 FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DIPENDENTI CASSA DOTTORI COMMERCIALISTI CNPADC Guida al Piano Sanitario Edizione 01/2014

2 SERVIZIO DI CONSULENZA AI CLIENTI CENTRALE OPERATIVA NUMERO VERDE ATTIVO DAL 01/01/2014 dall estero: prefisso per l Italia ORARI 0:00 24:00 Per tutte le prestazioni dell Area Ricovero è opportuno contattare preventivamente il numero sopra indicato In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 209/2005 art.185 "Informativa al contraente" si informa che: - La legislazione applicata al contratto è quella italiana; - Reclami: eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: Società nazionale di mutuo soccorso Cesare Pozzo - Via S. Gregorio Milano (da anticipare all indirizzo reclami@mutuacesarepozzo.it) e per conoscenza a: Harmonie Mutuelle Italia Via S. Gregorio Milano - harmoniemutuelle@legalmail.it Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, Roma, telefono I reclami indirizzati all IVASS contengono: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Ie N.B. ATTENZIONE Le spese per ricoveri avvenuti a cavallo della nuova annualità e che quindi hanno avuto inizio prima del 01/01/2014, sono di competenza del precedente gestore comprese anche tutte le prestazioni post-ricovero inerenti al ricovero stesso. 2

3 Guida al Piano sanitario Convenzione CNPADC Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso può sostituire la convenzione, della quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. La convenzione resta, pertanto, l unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento. Le prestazioni del piano sono erogate da Con la collaborazione della rete sanitaria di FILO DIRETTO SERVICE SPA E sono garantite da 3

4 1. SOMMARIO 1. SOMMARIO.. pag BENVENUTO pag LE PERSONE PER CUI E OPERANTE LA COPERTURA..pag SCHEMA RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO pag COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO... pag SERVIZI ON LINE FORNITI DALLA SOCIETÀ NAZIONALE DI MUTUO SOCCORSO CESARE POZZO pag LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO pag LIMITI DI ETA... pag ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI. pag. 19 4

5 2. BENVENUTO Con la Guida al Piano sanitario intendiamo offrirti un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del Piano. Il nostro obiettivo è di fornirti un servizio il più possibile completo e tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della tua collaborazione. All interno della guida troverai quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora tu debba utilizzare il Piano. Ti consigliamo di attenerti a queste modalità, così da poterti assistere con la sollecitudine che ci è propria. 3. LE PERSONE PER CUI È OPERANTE LA COPERTURA Il Piano sanitario è prestato a favore dei dipendenti di CASSA NAZIONALE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA DEI DOTTORI COMMERCIALISTI, i quali potranno usufruire delle prestazioni nelle strutture convenzionate sin dalle ore 24 del 31/12/2013. E inoltre prevista la possibilità di estendere la copertura sanitaria prevista dalla presente Convenzione, previo versamento di un contributo annuo aggiuntivo, anche ai familiari risultanti dallo stato di famiglia anche se non fiscalmente a carico, intesi come coniugi/conviventi e/o figli. Per attivare queste estensioni, contattare l Uffico Personale di Cnpadc. Il mancato rinnovo ad ogni scadenza annuale della Convenzione per il nucleo familiare, comporta l impossibilità di poter richiedere nuovamente, per i medesimi familiari, l estensione della copertura stessa in un momento successivo. 4. SCHEMA RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO DIPENDENTE E RELATIVO NUCLEO FAMILIARE OGGETO DELL ESTENSIONE RICOVERO; ALTA DIAGNOSTICA; VISITE E ACCERTAMENTI PROTESI ORTOPEDICHE; CURE PER MALATTIE ONCOLOGICHE; MEDICINA PREVENTIVA; CURE ODONTOIATRICHE; CURE OCULISTICHE. 5

6 5. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO 5.1. Per prima cosa contatta la Centrale Operativa In caso di ricovero occorre contattare il più presto possibile la Centrale Operativa al numero Gli Operatori della Centrale Operativa sono sempre disposizione per verificare la compatibilità delle prestazioni richieste con il Piano sanitario. E bene chiarire che le prestazioni previste dal Piano sanitario, che verranno successivamente illustrate in modo dettagliato, prevedono differenti modalità di utilizzo qui di seguito riportate Se utilizzi una struttura convenzionata per il piano sanitario CNPADC La Rete FILO DIRETTO Per Rete FILO DIRETTO si intende l insieme delle strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura e Centri Diagnostici) e dei professionisti convenzionati con Filo Diretto, alle quali l'assistito potrà essere indirizzato dalla Centrale Operativa per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. L'elenco delle strutture sanitarie convenzionate è disponibile sul sito cnpadc.mutuacesarepozzo.org attivo dall 01/01/ ed è periodicamente aggiornato. la Rete infatti è suscettibile di modifiche anche in corso dell annualità assicurativa. L ufficio preposto provvede all aggiornamento costante della propria Banca Dati, potendo fornire all'assistito un informazione sempre aggiornata tramite la Centrale Operativa Accesso ai servizi ospedalieri (ricoveri,day hospital,interventi chirurgici ambulatoriali ) L'Assistito, qualora necessiti di effettuare una prestazione sanitaria presso una struttura convenzionata deve contattare la Centrale Operativa possibilmente entro 5 giorni feriali prima della data della prestazione, al fine di verificare la convenzione della struttura prescelta e dell equipe medica e di valutare la congruità assicurativa della prestazione. La Centrale Operativa è raggiungibile dal Lunedì alla Domenica dalle 0,00 alle 24, contattando il numero In caso di ricoveri urgenti, si richiede all Assistito di contattare la Centrale Operativa quanto prima possibile. Al fine di garantire la copertura diretta delle spese ed espletare le relative pratiche in favore dell'assistito, all atto della telefonata è necessario comunicare: nome e cognome della persona che effettua la prestazione contraente del Piano Sanitario recapito telefonico mobile per l invio di SMS di conferma - della persona che effettua la prestazione struttura sanitaria presso cui sarà effettuata la prestazione data della prestazione nominativo equipe medica Alla positiva verifica della convenzione da parte della Centrale Operativa è necessario che l Assistito trasmetta via fax al numero che verrà indicato dall operatore la prescrizione medica con i seguenti elementi: indicazione della prestazione da effettuare diagnosi anamnesi prossima e remota. La preventiva richiesta dell Assistito, l invio della documentazione sopra indicata e la successiva 6

7 conferma da parte della Centrale Operativa sono condizioni indispensabili per l operatività del pagamento diretto. All atto del ricevimento della certificazione medica, la Centrale Operativa, valutata la congruità medicoassicurativa della prestazione, entro le 48 ore successive autorizza la struttura convenzionata (tramite l invio di un fax) ad effettuare la prestazione ed avvisa l Assistito del buon esito della pratica. All'atto della prestazione presso una struttura convenzionata, l'assistito dovrà sottoscrivere l'apposita "lettera d' impegno", documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra struttura convenzionata e Assistito, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dalla D.lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali. La struttura sanitaria convenzionata trasmetterà a FILO DIRETTO direttamente gli originali delle fatture e copia dei referti per il pagamento delle prestazioni nel rispetto delle convenzioni in essere con le strutture sanitarie. Nel caso in cui la Centrale Operativa non autorizzi la prestazione con pagamento diretto perché dalla documentazione presentata non è ben identificabile l indennizzibilità a termini di polizza e successivamente invece questa venga poi appurata, la pratica verrà liquidata in modalità rimborsuale così come previsto dal Piano Sanitario. Si ribadisce che l'assistito avrà diritto al pagamento diretto delle spese fatturate dai professionisti e dalle strutture convenzionate solo quando queste siano state garantite dalla Centrale Operativa. Pagamento diretto delle spese garantite dalla polizza in caso di prestazioni sanitarie presso la Rete FILO DIRETTO Qualora la Centrale Operativa abbia autorizzato il pagamento diretto a ricovero avvenuto o a prestazione sanitaria erogata, la Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo pagherà direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili ai sensi del Piano Sanitario, ferma l'applicazione dell eventuale franchigia che dovrà essere versata dall'assistito alla struttura sanitaria al momento della dimissione. L'Assistito dovrà provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a proprio carico per prestazioni non indennizzabili a termini del Piano Sanitario; Accesso ai servizi extraospedalieri Qualora l'assistito necessiti di effettuare una prestazione extraospedaliera presso una struttura sanitaria convenzionata, è necessario attivare la Centrale Operativa almeno 2 giorni feriali prima della data della prestazione al fine di verificare la convenzione della struttura prescelta e del medico. La richiesta per attivare il pagamento diretto deve essere effettuata telefonicamente chiamando il numero dedicato e comunicando: cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione contraente del Piano sanitario recapito telefonico mobile per l invio di SMS di conferma - della persona che effettua la prestazione struttura sanitaria presso la quale verrà effettuata la prestazione data della prestazione lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi o presunta diagnosi. Alla positiva verifica della convenzione la Centrale Operativa, valutata la congruità medico-assicurativa della prestazione, autorizza entro le 24 ore successive la struttura convenzionata (tramite l invio di un fax) ad effettuare la prestazione nel rispetto delle condizioni previste dal piano sanitario (con evidenza di eventuali spese non previste dalla copertura) senza contattare l Assistito. Nel caso in cui l autorizzazione dovesse essere negata, la Centrale Operativa invierà un fax di negazione alla struttura sanitaria e contatterà l Assistito. L Assistito al momento dell accettazione presso gli ambulatori dovrà sottoscrivere la lettera d impegno 7

8 (documento che riporta gli obblighi reciproci tra Assistito e struttura sanitaria convenzionata) in relazione alla prestazione e con riferimento alle condizioni previste dal Piano sanitario, e consegnare la prescrizione comunicata telefonicamente alla Centrale Operativa. La struttura sanitaria convenzionata trasmetterà a FILO DIRETTO gli originali delle fatture e la richiesta medica della prestazione per il pagamento delle stesse nel rispetto delle convenzioni in essere con le strutture sanitarie. Premesso che il pagamento diretto è una modalità prevista dalla polizza, l eventuale non autorizzazione della prestazione da parte della Centrale Operativa non pregiudica l indennizzabilità della pratica da parte della Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo con modalità rimborsuale. Prestazioni pre e post ricovero L autorizzazione di una prestazione diagnostica sarà ricompresa nell ambito delle prestazioni prericovero solo se il ricovero è già stato autorizzato dalla Centrale Operativa; viceversa la prestazione sarà autorizzata nell ambito dell area Extraricovero. Relativamente alle prestazioni post-ricovero, l Assistito può chiedere l attivazione dell Assistenza diretta con l invio della lettera di dimissione. NOTA Qualora l Assistito utilizzi un centro clinico convenzionato con pagamento a proprio carico avrà diritto all applicazione delle tariffe di convenzione facendosi riconoscere come aderente al Piano Sanitario CNPADC. La spesa sostenuta potrà essere oggetto di richiesta di rimborso se rientrante nel piano sanitario sottoscritto. Attenzione Prima di avvalersi delle prestazioni di Ricovero in una struttura convenzionata, occorre accertarsi sempre, tramite gli operatori della Centrale Operativa, che i medici scelti all interno della struttura abbiano aderito alla convenzione Filo Diretto per il piano sanitario CNPADC E sufficiente contattare la Centrale Operativa per avere quest informazione o il nominativo di medici in alternativa. Rimane in ogni caso fermo il diritto dell Assistito di utilizzare una struttura convenzionata con la Società e medici non convenzionati con la stessa. In questo caso, la Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le spese di competenza della struttura e a rimborsare gli onorari medici ovvero di ogni altra spesa inerente prestazioni utilizzate/effettuate al di fuori del convenzionamento con le modalità che verranno descritte più avanti Se utilizzi una struttura non convenzionata per il piano sanitario CNPADC In caso di ricovero, il rimborso delle spese sostenute avverrà con modalità di compartecipazione alla spesa che vedremo più avanti quando esamineremo le singole prestazioni Indichiamo di seguito la documentazione generalmente richiesta per il rimborso delle spese sanitarie sostenute, salvo quanto previsto nelle singole garanzie del Piano sanitario. All atto delle dimissioni ospedaliere l Iscritto dovrà saldare le fatture e le note spese. Per richiederne il rimborso, l Iscritto dovrà inviare direttamente alla sede di CesarePozzo la documentazione necessaria: a) il modulo di richiesta rimborso compilato e sottoscritto, reperibile sul sito cnpadc.mutuacesarepozzo.org (sito attivo dall 01/01/2014) b) in caso di ricovero, copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all originale; c) in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, copia completa della documentazione clinica; Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero/intervento 8

9 chirurgico ambulatoriale e ad esso connessa, dovrà essere inviata unitamente a quella dell evento a cui si riferisce. In caso di prestazioni extra-ricovero, per garantire all Iscritto la più ampia libertà di scelta, il Piano sanitario prevede la facoltà di avvalersi di strutture sanitarie private non convenzionate Anche in questo caso il rimborso delle spese sostenute avverrà con modalità di compartecipazione alla spesa che vedremo più avanti quando esamineremo le singole prestazioni. Indichiamo di seguito la documentazione generalmente richiesta per il rimborso delle spese sanitarie sostenute, salvo quanto previsto nelle singole garanzie del Piano sanitario. a) in caso di prestazioni extraricovero, copia della certificazione medica contenente la patologia, presunta o accertata, da parte del medico curante; b) documentazione di spesa (distinte e ricevute) in copia in cui risulti il quietanziamento. Il pagamento di quanto spettante all Iscritto viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo della documentazione di cui sopra. E bene sapere che l Iscritto dovrà consentire controlli medici eventualmente disposti dalla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente alla malattia denunciata, anche mediante il rilascio di una specifica autorizzazione la quale serve per superare il vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale Avvalersi di strutture sanitarie private vuol dire godere di notevoli vantaggi in termini di professionalità, comfort e qualità del servizio. Ma non bisogna dimenticare che in Italia il servizio pubblico mette a disposizione dei cittadini ottime soluzioni di cura, alcune delle quali veramente convenienti e all avanguardia. Nel caso in cui l Iscritto decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., il Piano sanitario predispone due soluzioni, tra loro in alternativa, per il recupero delle spese che dovessero essere comunque effettuate all interno delle strutture pubbliche, salvo quanto previsto nelle singole garanzie del Piano sanitario. Qualora l Iscritto sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Piano sanitario rimborsa integralmente quanto anticipato dall Iscritto; Corresponsione in alternativa di una indennità sostitutiva in caso di ricovero, le cui modalità verranno descritte più avanti. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assistito, le spese sostenute verranno liquidate con le modalità descritte ai precedenti punti 5.2 e 5.3. In tutti i casi, per richiedere il rimborso occorre seguire le modalità descritte. 6. SERVIZI ON-LINE FORNITI DALLA SOCIETÀ NAZIONALE DI MUTUO SOCCORSO CESARE POZZO LA SOCIETÀ NAZIONALE DI MUTUO SOCCORSO CESARE POZZO mette a disposizione un servizio WEB per la consultazione dello stato di liquidazione delle richieste di rimborso. Il servizio è utilizzabile collegandosi all area cnpadc.mutuacesarepozzo.org. Per l utilizzo del sito consultare l allegata guida. 9

10 7. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio per le seguenti garanzie: ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio; day-hospital; intervento chirurgico ambulatoriale; parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico; area extraricovero alta diagnostica; area extraricovero Visite specialistiche e accertamenti diagnostici; protesi ortopediche; cure per malattie oncologiche; medicina preventiva; cure odontoiatriche; cure oculistiche 7.1. Area ricovero N.B. ATTENZIONE Le spese dei ricoveri avvenuti a cavallo dell anno e che quindi hanno avuto inizio prima del 01/01/2014, sono di competenza del precedente gestore comprese anche tutte le prestazioni post-ricovero inerenti al ricovero stesso Ricovero con o senza intervento chirurgico, Day Hospital, Intervento ambulatoriale, trapianti, Parte Cesareo, parto naturale e aborto terapeutico Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento; il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l Iscritto necessiti di effettuare un ricovero ospedaliero può godere delle seguenti prestazioni 10

11 Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni. Intervento chirurgico Assistenza medica, medicinali, cure Rette di degenza Accompagnatore Assistenza Infermieristica privata individuale Trapianti Trasporto Post-ricovero Parto cesareo Parto non cesareo e aborto terapeutico Onorari dell équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l intervento. Assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero, Day Hospital o in ambulatorio medico per l intervento chirurgico. Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie Vitto e pernottamento in istituto di per un accompagnatore dell Iscritto con il limite giornaliero di 55,00 e con un massimo di giorni 30 per ricovero Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di euro 55,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero Prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza. Trasporto dell Iscritto in ambulanza, unità coronarica mobile e con aereo sanitario,da un istituto di cura ad un altro e rientro alla propria abitazione col massimo di 1.500,00 per ricovero. Esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla data del ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni. Sono compresi i medicinali preciscritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. In caso di parto cesareo, il limite massimo di rimborso sarà pari ad 6.000,00 per evento e verrà calcolato senza applicazione di alcuna franchigia; All interno di questo limite massimo verranno rimborsate le spese sostenute per rette di degenza, onorari medici, cure, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, le spese per l eventuale accompagnatore e le spese post ricovero, fermi i limiti suindicati alle singole garanzie. In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico, La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo rimborsa le spese sostenute per rette di degenza, onorari medici, cure, medicinali, esami e accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero. Relativamente alle spese post ricovero vengono garantite 2 visite di controllo effettuate nel periodo successivo il parto. Le spese sostenute verranno rimborsate nel limite massimo di 5.000,00 per evento, senza l applicazione di alcun importo a carico dell Iscritto. 11

12 7.2 Modalità di erogazione delle prestazioni dell area ricovero Le prestazioni dell area ricovero vengono erogate con le seguenti modalità: a) In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate per La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo e prestazioni effettuate da medici convenzionati Le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate alle strutture stesse direttamente da La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti spese: Assistenza infermieristica privata Trasporto sanitario Rimpatrio della salma Parto e Aborto che vengono rimborsate all'assistito nei limiti previsti ai punti indicati. b) In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all'assistito con uno scoperto del 20%, con il minimo non indennizzabile di euro 500,00 ad eccezione delle seguenti: Retta di degenza Accompagnatore Assistenza infermieristica privata individuale Trasporto sanitari Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all'assistito nei limiti previsti ai punti indicali. c) In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate verrà attivata la garanzia di Indennità sostitutiva. Qualora l'assistito sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Titolare delle prestazioni sarà integralmente rimborsato dell'importo da lui anticipato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l'indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell'assistito, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle alle lett. a) o lett. b) ; 12

13 7.3 Indennità sostitutiva L Iscritto, qualora non richieda alcun rimborso né per il ricovero (totale o parziale) né per altra prestazione ad esso connessa avrà diritto ad un indennità di 103,00 per ogni giorno di ricovero per un massimo di 90 giorni per ogni ricovero. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura La diaria verrà corrisposta anche in caso di Parto per un importo di 230,00 per evento. Per ottenere il riconoscimento della diaria da parte della Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo, è necessario che l Iscritto alleghi copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all originale. 7.4 Il limite di spesa annuo dell area ricovero Con limite di spesa annuo si intende una cifra oltre la quale il Piano sanitario o una sua parte non possono rimborsare. Il Piano sanitario prevede quindi un limite di spesa annuo che ammonta a ,00 per anno associativo e per nucleo familiare. 7.5 Area extraricovero Alta diagnostica Il Piano sanitario prevede il rimborso delle seguenti prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alta specializzazione: Accertamenti endoscopici Angiografia Artografia Broncografia Chemioterapia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Cobaltoterapia Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Diagnostica radiologica Dialisi Dopples Ecocardiografia Ecografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpinografia Linfografia Mammografia Mammografia Digitale Mielografia PET Radioterapia Retinografia Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa anglo RMN) Rx Esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Scintigrafia Splenoportografia Tomografia assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Laserterapia a scopo fisioterapico d) In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo alle strutture stesse, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. 13

14 e) In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate per La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25% con il minimo non indennizzabile di 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte della Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. f) In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Per ottenere il rimborso da parte della Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente garanzia è di 5.000,00 per nucleo familiare. 7.6 Area extraricovero Visite specialistiche, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici riabilitativi, cure termali, medicinali La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia od infortunio per: a) onorari dei medici per visite specialistiche, anche omeopatiche, (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche) intendendosi per tali quelle effettuate da medico fornito di regolare specializzazione; b) Spese per trattamenti per trattamenti fisioterapici e riabilitativi, cure termali (no spese di natura alberghiera) e medicinali anche omeopatici Per l'attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l'indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. g) In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo Le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo alle strutture stesse, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. h) In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate per La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte di La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo, è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. i) In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale 14

15 La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Per ottenere il rimborso da parte di La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo, è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. l) Medicinali Ai fini del rimborso dei medicinali è necessario l'invio della seguente documentazione: I. copia delle prescrizioni mediche; II. III. fustelle staccate dalla confezione del farmaco o parte della confezione del farmaco da cui risultino denominazione e prezzo del farmaco; relativi scontrini fiscali. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20%. Non verrà, in ogni caso previsto il rimborso per medicinali quali ad esempio viagra, pillole contro l'obesità, anticoncezionali, prodotti di dermocosmesi. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente garanzia è di 1.500,00 per nucleo familiare. 7.7 Protesi Ortopediche e Acustiche Le spese sostenute per l acquito di protesi ortopediche e acustiche verranno rimborsate entro il limite annuo di con applicazione di uno scoperto del 20%. 7.8 Cure prolungate post diagnosi La Società rimborsa le spese extraospedaliere per visite specialistiche, accertamenti diagnostici e terapie oncologiche anche farmacologiche sostenute a seguito di malattie oncologiche. Per l'attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l'indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. j) In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo Le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo alle strutture stesse, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. k) In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo Le spese sostenute vengono rimborsate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Per ottenere il rimborso da parte della Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. 15

16 l) In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Per ottenere il rimborso da parte di La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo, è necessario che l Iscritto alleghi alla copia della fattura la certificazione medica indicante la diagnosi/quesito diagnostico relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente garanzia è di ,00 per evento. 7.9 Medicina preventiva La Società provvede al pagamento delle seguenti prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno in strutture sanitarie convenzionate previa prenotazione: Prelievo venoso ALT AST Gamma GT Glicemia Colestrolo totale Trigliceridi Urea Creatinina Emocromo Tempo di protrombina parziale (PTT) Tempo di protrombina (PT) VES Esame urine Le prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione Diagnosi comparativa Qualora l'assistito avverta l'esigenza di sottoporre i responsi ricevuti dai sanitari curanti, al momento in cui viene formulata una diagnosi o un'impostazione terapeutica, all'autorevole verifica da parte dei migliori esperti delle diverse discipline specialistiche, potrà contattare direttamente la Centrale Operativa il numero verde In tal modo l'assistito verrà informato tempestivamente della procedura da attivare per ottenere la prestazione garantita. L'Assistito beneficia dei seguenti servizi: 1) La Centrale Operativa fornisce un servizio che rilascia un referto scritto, sulla base dell'analisi dei referti medici del Paziente, dell'esame da parte dei medici associati dei principali risultati diagnostici presentati e dell'analisi e i consigli dì un medico specialista le cui caratteristiche risultano essere appropriate al caso. La relazione scritta includerà un sunto delle informazioni riguardanti il medico interpellato sul caso, comprendente la specializzazione, la formazione e l'esperienza maturata. 2) La Centrale Operativa fornisce un servizio che metterà in contatto l'assistito con un massimo di tre specialisti scelti tra i migliori nel trattamento di quella particolare malattia. La Centrale operativa ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche dell Assistito. 3) La Centrale Operativa prende tutti gli appuntamenti e gli accordi per l accettazione, l'alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza, e fornisce un servizio clienti 24 ore su 24 per i pazienti. Amministrativamente, supervisiona il pagamento delle richieste mediche di risarcimento, incluso garantire che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori ed abusi. L'esclusiva rete di centri di eccellenza consente sconti significativi sulle tariffe mediche. Il complesso delle prestazioni suindicate è fornito esclusivamente per le seguenti patologie: 16

17 AIDS Morbo di Alzheimer Perdita della vista Cancro Coma Malattie cardiovascolari Perdita dell'udito Insufficienza renale Perdita della parola Trapianto di organo Patologia neuro motoria Sclerosi multipla Paralisi Morbo di Parkinson Infarto Ictus Ustioni Per l'attivazione della garanzia, l assistito dovrà inviare la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico specialista, in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata ai consulenti medici esterni per l'individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia Cure Odontoiatriche La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia per: A. cure dentistiche; B. estrazioni; C. protesi dentarie; D. apparecchi ortodontici. Si precisa che l implantologia, sia su osso mascellare che mandibolare resa necessaria a seguito di infortunio ed effettuata da medico chirurgo, viene considerata intervento chirurgico a tutti gli effetti; se, invece, viene effettuata per altra causa rientra nella presente garanzia Cure odontoiatriche e vigono il massimale e la franchigia previsti. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di 300,00, i tickets sono rimborsati al 100%. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente garanzia è di 2.000,00 per anno e per nucleo 7.12 Cure Oculistiche La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia per: - cure oculistiche; - applicazione di lenti a contatto; - acquisto lenti per occhiali; - interventi di correzione della miopia, senza limitazioni in termini di differenziale della capacità visiva; - apparecchi protesici. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di 300,00, i tickets sono rimborsati al 100%. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente garanzia è di 2.000,00 per anno e per nucleo 17

18 7.13 Servizi di consulenza In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 17,30 Dall'estero occorre comporre il prefisso internazionale dell'italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: o strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; o indicazioni sugli aspetti amministrativi dell'attività sanitaria (informazioni, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all'estero, ecc.); o centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; o farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di.prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l'assistito necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti Esclusioni 1. la chirurgia rifrattiva ed i trattamenti con laser eccimeri a meno che vengano effettuati: 1) in caso di animesotropia superiore a tre diottrie; 2) in caso di deficit visivo pari o superiore a 5 diottrie per ciascun occhio). 2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 3. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; 4. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l'operatività del contratto); 5. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 6. i ricoveri causati dalla necessità dell'assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i. ricoveri per lunga degenza. 7. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell'assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessarie la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale e fisioterapico di mantenimento; 8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 9. il trattamento delle malattie conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all'uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 10. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; 11. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall'assistito; 12. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 13. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. 18

19 La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione degli Iscritto per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità. 8. LIMITI DI ETÀ La convenzione vale per le persone di età non superiore a 80 anni. Per quelle che superano tale limite di età, il Piano sanitario cessa alla prima scadenza annuale salvo che non sia frattanto intervenuto patto speciale. 9. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI 9.1. Estensione territoriale Il Piano sanitario ha validità in tutto il mondo Gestione dei documenti di spesa A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate Filo Diretto per il piano sanitario CNPADC La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate ed effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata a cura di Filo Diretto dopo il pagamento direttamente alla Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo. B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate Filo Diretto per il piano sanitario CNPADC La documentazione di spesa ricevuta dovrà essere ricevuta in copia, conservata e allegata alle richieste di rimborso come previsto per legge. Qualora La Società Nazionale di Mutuo Soccorso Cesare Pozzo dovesse richiedere o ricevere dall Iscritto documenti di spesa in originale, questi verranno restituiti unitamente alla comunicazione di definizione della pratica. 19