l sottoscritt Cognome Nome

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1 All'Ufficio S.U.A.P. del COMUNE DI PONZA SALA GIOCHI SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA E COMUNICAZIONI VARIE PER: [ ]Apertura nuova attività [ ]Subingresso [ ]Variazioni su: [ ] Numero e/o tipo di apparecchi [ ] Superficie [ ]Rappresentanti [ ] Cessazione l sottoscritt Cognome Nome consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del DPR 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 Data di nascita / / Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP C. F. Tel. ; cellulare Fax ; [ ] TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE [ ] LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ CF P. IVA denominazione o ragione sociale Sede legale: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Costituita con atto del a Rogito del Notaio repertorio registrato a il n. Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Ai sensi dell art. 19 della L. n. 241/1990 e s.m. e i.

2 DICHIARA locali siti in Ponza, via/piazza n. - che i locali di esercizio dell attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali - che la disponibilità dei locali è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d azienda [ ] scadenza affitto d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro Che i locali sono identificati al catasto fabbricati: foglio numero sub categoria classe - che la disponibilità dell azienda è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d azienda [ ] scadenza affitto d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro IN CASO DI APERTURA NUOVA ATTIVITA Di installare nel suddetto esercizio n.. apparecchi art.110 comma 6 TULPS... n apparecchi art.110 comma 7 a) TULPS... n.apparecchi art.110 comma 7c) TULPS n.altri giochi (Art.14-bis c. 5 D.P.R. 640/72 - calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette, flipper )... giochi a carte e da tavolo IN CASO DI VARIAZIONI NUMERO E/O TIPO APPARECCHI di essere in possesso di autorizzazione/scia ai sensi art.86 TULPS n. del di aggiungere ai n.. apparecchi autorizzati oppure sostituire n. apparecchi già autorizzati così che la dotazione complessiva di apparecchi/giochi dell esercizio risulta la seguente: n.. apparecchi art.110 comma 6 TULPS ::::: n apparecchi art.110 comma 7 a) TULPS...

3 n. apparecchi art.110 comma 7c) TULPS n altri giochi (Art.14-bis c. 5 D.P.R. 640/72 - calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette, flipper )... giochi a carte e da tavolo IN CASO DI SUBINGRESSO che il numero e il tipo di apparecchi installati nell esercizio non è variato rispetto a quello precedentemente segnalato/autorizzato così che la dotazione complessiva di apparecchi/giochi dell esercizio risulta la seguente: n.. apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 a) TULPS... n. apparecchi art.110 comma 7c) TULPS n altri giochi (Art.14-bis c. 5 D.P.R. 640/72 - calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette, flipper ) giochi a carte e da tavolo che è subentrato nell autorizzazione/dia/scia n del in proprietà per conferimento d azienda per affitto d azienda in comodato per rientro in possesso per successione a deceduto il. a Atto del Notaio.... Repertorio n.... Registrato a Il. N. Altro (estremi identificativi)

4 IN CASO DI VARIAZIONI DI SUPERFICIE di essere in possesso di autorizzazione/dia/scia ai sensi art.86 TULPS n... del.... di ampliare la superficie aperta al pubblico da mq. a mq IN CASO DI VARIAZIONE/NOMINA RAPPRESENTANTI di essere in possesso di autorizzazione/dia/scia ai sensi art. 86 TULPS n. del di essere rappresentato nella gestione dell attività da... di revocare la nomina di rappresentante nella gestione dell attività a... IN CASO DI CHIUSURA Cessa per chiusura definitiva dell esercizio dal.. SI DICHIARA ALTRESI (IN CASO DI APERTURA DI NUOVA ATTIVITA ) Che la superficie aperta al pubblico è di mq. (superficie totale lorda mq.) (IN CASO DI SUBINGRESSO/ VARIAZIONE NUMERO APPARECCHI) Che niente è variato nella superficie aperta al pubblico che rimane di mq..(superficie totale lorda di mq.). Che l attività di cui alla presente richiesta verrà svolta nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e regolamenti, ivi comprese le disposizioni di cui all art. 110 del t.u.l.p.s. e s.m.i.; Che saranno rispettate le disposizioni sul contingentamento e le modalità di installazione degli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 TULPS previste decreto direttoriale AAMS prot. n 2011/30011/giochi/UD del 27 luglio 2011 e dei precedenti decreti direttoriali AAMS (d.d. 27/10/03 e d.d. 18/01/07) relativi al alla disciplina ubicativa di altra tipologia, laddove ancora applicabili; Di vietare l utilizzo ai minori di anni 18 degli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del TULPS (art. 24, comma 20 L. 111/11); Di essere a conoscenza che dovrà essere esposta al pubblico la tabella dei giochi proibiti di cui all art. 110, comma 1 e 2 TULPS;

5 Di essere in possesso del seguente requisito di onorabilità previsto dagli articoli 11 e 92 del t.u.l.p.s. Regio decreto 18 giugno 1931, n. 773 Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 26 giugno 1931, n (art. 10 T.U. 1926). - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e a chi non può provare la sua buona condotta. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione. 92. (art. 90 T.U. 1926). - Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. In caso di ditta individuale il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei citati requisiti. In caso di società o organismi collettivi il sottoscritto dichiara che il legale rappresentante, la persona preposta all attività commerciale e tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 sono in possesso dei citati requisiti. Dpr 252/1998 art. 2 comma 3. I requisiti sono richiesti: a) alle società; b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo Il, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate; d) per le società in nome collettivo, a tutti i soci; e) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; f) per le società di cui all'articolo 2506 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato In questo caso ognuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare l allegato quadro di autocertificazione (Allegato A quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi). chche non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui il D. LGS. 6 settembre 2011, n Codice delle leggi antimafia art. 120 ha abrogato la legge n. 575 del 1965; Che i soci o le altre persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione della società/associazione sono: (Per le società in nome collettivo indicare i soci e le loro generalità. Per le altre società/associazioni indicare le persone che hanno potere di rappresentanza o di amministrazione con le generalità)..... nato/a a... il nato/a a... il nato/a a... il nato/a a... il... (per lo straniero) di essere in possesso di idoneo documento che consente la permanenza

6 sul territorio nazionale in base alla normativa vigente per.., n. rilasciato da. il.. con validità fino al... che gli apparecchi installati sono a norma delle vigenti disposizioni di legge, in quanto sono fisicamente accompagnati da copia del nulla osta di distribuzione, copia del nulla osta per la messa in esercizio, copia del modelli F24 e della scheda esplicativa che devono essere tenuti all interno del locale; Di essere consapevole che la presente segnalazione può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico e per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata (articoli 9 e 10 del TULPS); Che, in caso di successione gli eredi sono:... nato/a a... il nato/a a... il nato/a a... il nato/a a... il... dichiara altresi ai fini dell inquinamento acustico di assolvere gli adempimenti sulla prevenzione dell inquinamento acustico. E CHIEDE contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all interno dell esercizio ALLEGA Barrare le caselle N.dichiarazioni sostitutiva di certificazione (in caso di società/associazioni) - Allegato A X elenco apparecchi installati Copia del nulla osta per messa in esercizio apparecchi X (SOLO PER NUOVA ATTIVITA /VARIAZIONE SUPERFICIE, VARIAZIONE NUMERO X APPARECCHI) planimetria dei locali quotate in scala 1:100 riportanti il posizionamento degli apparecchi, con indicazione specifica delle aree appositamente dedicata agli apparecchi di cui all art.110 comma 6 del TULPS. (SOLO IN CASO DI NOMINA/VARIAZIONE RAPPRESENTANTI) Dichiarazione di accettazione nomina da parte dei rappresentanti con copia documento identità ed autocertificazione sussistenza requisiti soggettivi dei medesimi Copia documento d identità del dichiarante, di tutti i soci di società di persone, degli

7 amministratori di società di capitale e degli eventuali delegato e preposto Copia del documento che consente il soggiorno sul territorio in base alla normativa vigente di cui si dichiara il possesso Copia atto attestante il subingresso X Attestazione versamento dei diritti di istruttoria Il Dichiarante..., lì,... (firma leggibile) Informativa ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. N.B. L Ufficio si riserva di richiedere ulteriore documentazione che risulti necessaria per la definizione della pratica

8 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante contestualmente alla comunicazione Il sottoscritto/a.. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 nato a il residente in.... via/piazza n. Socio Legale rappresentante Componente dell organo di amministrazione della società Presidente pro-tempore Delegato richiedente l autorizzazione di..nei locali posti in DICHIARA - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt.11 e 92 TULPS R.D. 18/06/1931 n 773 e art.2 L.25/08/1991 n 287) ovvero di aver riportato le seguenti... - di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ovvero... - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui il D. LGS. 6 settembre 2011, n Codice delle leggi antimafia art. 120 ha abrogato la legge n. 575 del 1965; Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto. Data,.. IL DICHIARANTE.. Informativa ai sensi dell art.13 del D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.