Gli obiettivi glicemici nel paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato

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1 Gli obiettivi glicemici nel paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato Maria Del Ben Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Sapienza Università Roma

2 L iperglicemia è di frequente riscontro nei pazienti ospedalizzati. Nel paziente critico l iperglicemia si associa ad una aumentata morbilità e mortalità non solo nel paziente diabetico noto.

3 Inzucchi SE. N Engl J Med 2006;355: The Relationship Relazione between fra malattia Acute acuta Illness e iperglicemia and Hyperglycemia.

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6 La gestione del diabete e in genere dell iperglicemia in ospedale è considerata spesso di secondaria importanza rispetto la patologia che ha provocato il ricovero. Numerosi studi hanno invece dimostrato che il trattamento dell iperglicemia in ospedale riduce la mortalità e la morbilità.

7 Il rischio di ospedalizzazioni è aumentato nel diabetico rispetto al non diabetico di pari sesso e età: per scompenso cardiaco +188% per insufficienza respiratoria +120% per infarto miocardico +129% per aritmia +46% Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID. Il profilo assistenziale della popolazione con diabete. Rapporto 2015

8 Può essere che un paziente non sappia di essere un diabetico, ma che occasionalmente durante il ricovero si appuri che presenti delle glicemie elevate; Ciò accade frequentemente nei pazienti con infezioni in atto, nei cardiopatici, in corso di infarto, nel paziente politraumatizzato, nel paziente chirurgico ecc. In questi soggetti è sempre indicato eseguire il controllo della emoglobina glicata allo scopo di comprendere quale possa essere la condizione di compenso glicometabolico antecedente il ricovero.

9 Tipologia dei pazienti E possibile suddividere i pazienti nei quali si riscontrano valori glicemici superiori alla norma durante la degenza ospedaliera in almeno tre categorie diverse. La distinzione fra queste forme non è sempre immediata. A tale scopo, di grande utilità e la misurazione dell HbA1c, che andrebbe sempre eseguita al momento del ricovero in ospedale

10 Tipologia dei pazienti Diabete mellito noto preesistente al ricovero; Diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione; Iperglicemia correlata alla degenza o iperglicemia da stress: si tratta di persone non note come diabetiche, con un iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione.

11 Il ricovero non è il momento ideale per impostare un trattamento antidiabetico adeguato e il trattamento ospedaliero deve essere proseguito a domicilio

12 Il trattamento intensivo dell iperglicemia migliora la prognosi del paziente. Tuttavia, non vi è consenso sui target glicemici da raggiungere durante il ricovero.

13 On admission, patients were randomly assigned to receive: intensive insulin therapy (maintenance of blood glucose at a level between 80 and 110 mg per deciliter) or conventional treatment (infusion of insulin only if the blood glucose level exceeded 215 mg per deciliter and maintenance of glucose at a level between 180 and 200 mg per deciliter).

14 Kaplan Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU). Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:

15 Number of Deaths in the Intensive Care Unit According to the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) Score (Panel A) and the Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28) Score (Panel B) in the First 24 Hours. Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:

16 Recommended Target Blood Glucose Levels for Hospitalized Patients. Inzucchi SE. N Engl J Med 2006;355:

17 Nel paziente critico adulto il controllo glicemico intensivo non è associato a ridotta mortalità ospedaliera ma è associata ad aumento del rischio di ipoglicemia

18 Adults who were expected to require treatment in the ICU on 3 or more consecutive days were randomly assigned to undergo: intensive glucose control, with a target blood glucose range of 81 to 108 mg per deciliter (4.5 to 6.0 mmol per liter), or conventional glucose control, with a target of 180 mg or less per deciliter (10.0 mmol or less per liter).

19 Valori medi della glicemia

20 Probabilità di sopravvivenza

21 Probability of Survival and Odds Ratios for Death, According to Treatment Group The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:

22 Gli obiettivi glicemici nel paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato

23 Gli obiettivi glicemici Pazienti in situazione non critica: valori glicemici preprandiali < 140 mg/dl, postprandiali < 180 mg/dl o valori random < 180 mg, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia. Target più stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamente stabili e in precedente controllo glicemico ottimale. Target meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe comorbilità.

24 Gli obiettivi glicemici Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia.

25 L utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi dall insulina (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine, gliflozine) presenta notevoli limitazioni in caso di patologie acute e pertanto il loro uso va considerato attentamente durante il ricovero ospedaliero ed è controindicato nel paziente critico. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.

26 Il metodo di praticare insulina solamente al bisogno (sliding scale) deve essere abbandonato.