Oggetto: Dichiarazione di disponibilità per il conferimento del servizio denominato Sportello di mediazione familiare AVVISO DEL 28 febbraio 2014

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1 Modello A1 All'Amministrazione provinciale di Vicenza Servizio mediazione Familiare C.trà SS. Apostoli, Vicenza (VI) Oggetto: Dichiarazione di disponibilità per il conferimento del servizio denominato Sportello di mediazione familiare AVVISO DEL 28 febbraio 2014 Il sottoscritto. nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. tel... fax pec dichiara di essere disponibile al conferimento del servizio. All'uopo, preso atto ed accettati integralmente i contenuti dell'avviso di gara riferiti alla procedura in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) l inesistenza di tutte le situazioni previste dall art 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente: - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; - di non aver commesso infrazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante, e di non avere commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da codesta stazione appaltante; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti;

2 - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell anno precedente ma che non abbiano effettuato ad oggi nuove assunzioni) - che nei propri confronti non sono state applicate la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs , n. 231, o altre sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1, del D. Lgs. n. 81/2008; - che nei propri confronti, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater, del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione; b) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività... ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione..... data di iscrizione durata della ditta/data termine.... forma giuridica... legali rappresentanti (titolari delle imprese individuali, soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi) e direttori tecnici di qualsiasi tipo di impresa (indicare i nominativi, le date e i luoghi di nascita, le residenze e le cariche ricoperte): Attualmente in carica: Cognome e nome nato a ( ) Il residente in ( ) via n. Codice fiscale carica ricoperta

3 Cognome e nome nato a ( ) Il residente in ( ) via n. Codice fiscale carica ricoperta c) che non vi sono soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 163/2006 (titolari delle imprese individuali, soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi e direttori tecnici di qualsiasi tipo di impresa) cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera d invito alla gara; - che ci sono i seguenti soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 163/2006 (titolari delle imprese individuali, soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi e direttori tecnici di qualsiasi tipo di impresa) cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera d invito alla gara (indicare i nominativi, le date e i luoghi di nascita, le cariche ricoperte e le date di cessazione dalla carica): Cognome e nome nato a ( ) Il residente in ( ) via n. Codice fiscale cessato dalla carica di Cognome e nome nato a ( ) Il residente in ( ) via n. Codice fiscale cessato dalla carica di

4 Cognome e nome nato a ( ) Il residente in ( ) via n. Codice fiscale cessato dalla carica di d) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti(indicare ragione sociale) che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; e) - di eleggere il seguente domicilio: Nominativo... Indirizzo:... PEC...FAX:... e di obbligarsi a ricevere le comunicazioni di cui agli artt. 46 e 79 del D. Lgs. n. 163/2006 al seguente indirizzo PEC...; f) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa OFFRE per il servizio la somma di (IVA 22% compresa)* Lì,. FIRMA N.B.:

5 La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa. * L'offerta dovrà essere inferiore alla somma posta a base d'asta di ,00 (IVA 22% compresa)

6 Modello A.2 requisiti art. 38 D.Lgs. 163/2006 comma 1 lett. b), c), m-ter) DICHIARAZIONE (soggetti in carica ) OGGETTO: AVVISO PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DENOMINATO SPORTELLO DI MEDIAZIONE FAMILIARE Il sottoscritto. nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. DICHIARA: ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: - che non è pendente a proprio carico alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs , n. 159, o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.Lgs , n. 159; - che non è pendente a proprio carico alcun procedimento previsto dal comma 1, lett. m-ter), dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 in qualità di vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ex art. 7 del Decreto Legge n. 152/1991, che non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo i casi esimenti previsti dalla legge vigente; - che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.; che sussistono a proprio carico le seguenti sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare i ruoli, l anno, le imputazioni e le condanne, anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ):.... Data, FIRMA N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa.

7 La dichiarazione dovrà essere effettuata da ogni soggetto sottoelencato: - imprese individuali: titolare e direttore/i tecnico/i; - società in nome collettivo: tutti i soci e direttore/i tecnico/i; - società in accomandita semplice: solo i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i; - altri tipi di società o consorzi: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il/i direttore/i tecnico/i, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; N.B. dovranno essere dichiarati tutti i provvedimenti di condanna subiti e non solo quelli che a giudizio del concorrente possano considerarsi reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante; possono non essere indicate le condanne: - quando il reato è stato depenalizzato; - per le quali è intervenuta la riabilitazione; - quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna; - in caso di revoca della condanna medesima; nei casi di incertezza sui precedenti penali si consiglia di effettuare, presso il competente ufficio del Casellario Giudiziale, una visura (ex art. 33 del D.P.R n. 313) con la quale il soggetto interessato potrà prendere visione di tutti i propri eventuali precedenti penali senza le limitazioni riguardanti il certificato del Casellario Giudiziale rilasciato ai privati.

8 Modello A3 requisiti art. 38 D.Lgs. 163/2006 comma 1 lett. c) ultimo capoverso DICHIARAZIONE (soggetti cessati dalla carica ) OGGETTO: OGGETTO: AVVISO PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DENOMINATO SPORTELLO DI MEDIAZIONE FAMILIARE Il sottoscritto. nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. DICHIARA: ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e per quanto è a propria conoscenza, che nei confronti del: sig.... nato a... (..) non sussistono a suo carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.; sussistono a suo carico le seguenti sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare i ruoli, l anno, le imputazioni e le condanne, anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ): Data, N.B.: FIRMA La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa.

9 La dichiarazione dovrà essere effettuata dal legale rappresentante utilizzando un modulo per ogni soggetto sottoelencato cessato dalla carica nell anno antecedente la data della lettera invito: - imprese individuali: titolare e direttore/i tecnico/i; - società in nome collettivo: tutti i soci e direttore/i tecnico/i; - società in accomandita semplice: solo i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i; - altri tipi di società o consorzi: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il/i direttore/i tecnico/i, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci Nel caso l impresa abbia adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dovrà allegare idonea documentazione. N.B. dovranno essere dichiarati tutti i provvedimenti di condanna subiti e non solo quelli che a giudizio del concorrente possano considerarsi reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante; possono non essere indicate le condanne: - quando il reato è stato depenalizzato; - per le quali è intervenuta la riabilitazione; - quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna