Modello D Dichiarazione Unica da rendere da parte dell ausiliario

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1 Modello D Dichiarazione Unica da rendere da parte dell ausiliario (deve essere resa dal titolare/legale rappresentante dell ausiliario ai sensi dell art. 49 del D. Lgs.vo n. 163/2006) STAZIONE APPALTANTE: COMUNE DI QUARTU SANT ELENA Via Eligio Porcu n Quartu Sant Elena PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CUSTODIA, RICOVERO E MANTENIMENTO DEI CANI ABBANDONATI DEL COMUNE DI QUARTU S.E. Codice CIG D7B Importo complessivo dell appalto (per tre anni): ,00 IVA esclusa ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE Il sottoscritto nato il a residente a codice fiscale n. in qualità di dell impresa con sede legale in con Codice Fiscale n e partita IVA n numero di telefono indirizzo di posta elettronica ausiliaria della ditta ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 1

2 DICHIARA A. che l impresa è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ed attesta i seguenti dati: l impresa è esattamente denominata: numero d iscrizione: data d iscrizione: durata della Ditta/data termine: forma giuridica: P.IVA: Codice fiscale: codice attività (relativamente all attività principale): titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari in carica (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): B. di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione previste dall'art. 38 del D.lgs. del 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni e pertanto: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del decreto legislativo n. 159 del L'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18); l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la 2

3 riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) di non aver commesso secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; ovvero di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della sua attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter del D.lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del succitato decreto per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa; (segnare con una crocetta la voce che interessa) l) (per i concorrenti che occupano non più di 15 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000): di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000): di essere ottemperante alle norme di cui alla legge 68/99; m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D. Lgs. n. 81 del 2008; m ter) (segnare con una crocetta la voce che interessa) che, pur trovandosi nella situazione di cui alla precedente lettera b), essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poiché in presenza dei casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; che, pur trovandosi nella situazione di cui alla precedente lettera b), non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. n. 152/91, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 203/91; m quater) (segnare con una crocetta la voce che interessa) che l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, e di aver formulato autonomamente l offerta; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 3

4 che l impresa si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (denominazione, ragione sociale, sede): in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente. (Il concorrente dovrà comprovare di aver formulato autonomamente l offerta allegando alla presente istanza di partecipazione i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; tali documenti dovranno essere inseriti in separata busta chiusa, recante la dicitura Documenti offerta autonomamente formulata, che deve essere inserita all interno della Busta A Documentazione). Le dichiarazioni di cui al precedente punto B), lett. b), c) e m-ter), dovranno essere rese, a pena di esclusione, per ogni concorrente singolo o raggruppato o consorziato, oltre che dal titolare se si tratta di impresa individuale (redatte secondo il modello di dichiarazione allegato A), anche da parte di tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, da tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché da coloro che li sostituiscono in caso di assenza o impedimento, o dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (in tal caso le dichiarazioni suddette possono essere redatte secondo il modello allegato E). C. (segnare con una crocetta la voce che interessa) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica il titolare, il socio di società in nome collettivo, i soci accomandatari, l amministratore munito di poteri di rappresentanza; nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sia intervenuta una cessazione, il concorrente potrà, alternativamente che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di titolare, socio di società in nome collettivo, soci accomandatari, amministratore munito di poteri di rappresentanza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, di seguito elencati (indicare nominativi, carica, luogo e data di nascita): per quanto a sua conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di titolare, socio di società in nome collettivo, soci accomandatari, amministratore munito di poteri di rappresentanza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, di seguito elencati (indicare nominativi, carica, luogo e data di nascita): è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sia stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, e pertanto dichiara che sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: 4

5 D. di impegnarsi ad osservare e ad applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza e salute dei lavoratori; E. di obbligarsi verso il concorrente (indicare la denominazione) e verso l Amministrazione Comunale di Quartu Sant Elena, a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; F. di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del D.Lgs.vo n. 163/2006; G. (per gli ausiliari tenuti a tale iscrizione) di essere in regola con il DURC; H. (per gli ausiliari tenuti a tale iscrizione) di essere iscritto presso l INPS di dal con il seguente numero ; I. (per gli ausiliari tenuti a tale iscrizione) di essere iscritto presso l INAIL di dal con il seguente numero ; J. che, in caso di aggiudicazione, ai propri dipendenti sarà applicato il seguente contratto: K. di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs.vo 196/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; ALLEGA alla presente: dichiarazione di insussistenza di cause d esclusione resa da tutti i soggetti in carica muniti di poteri di rappresentanza prevista dall'art. 38 comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs.vo n. 163/2006, accompagnata da copia del documento del sottoscrittore; Nome e Cognome Firma In fede N.B. Il dichiarante, qualora sia prevista un opzione, deve apporre un apposito segno grafico (es. crocetta) all ipotesi di dichiarazione di specifico interesse. In caso contrario, la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa e ciò determinerà l esclusione del concorrente. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. È VIETATO MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO 5

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