Impresa/ditta individuale iscritta alla C.C.I.A.A. per l attività oggetto dell appalto;

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1 Modello C2 da utilizzare nel caso in cui il Titolare/Legale Rappresentante NON possiede i requisiti professionali di cui all art. 4 comma 6 della L.R. Veneto n. 29/2007) Il sottoscritto nato a. il... residente a Via nr... C.F. in qualità di Titolare Legale Rappresentante, Impresa/ditta individuale iscritta alla C.C.I.A.A. per l attività oggetto dell appalto; Cooperative iscritta alla C.C.I.A.A. e all Albo Nazionale delle Società Cooperative per l attività oggetto dell appalto; Associazioni che nel proprio Statuto hanno individuato l attività di gestione ostelli ; altro (indicare) Forma giuridica...c.f.... P. I.V.A. codice attività con sede legale in... Via/P.zza... n. tel... fax . Pec.. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera Di possedere i requisiti morali di cui all'art.71 del D.L.vo n 59 del ; Di Possedere i requisiti morali di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S.; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.L.vo 6/09/2011, n (antimafia); ai sensi dell art. 85 del D. Lvo 159/2011, del quale dichiara di aver preso visione, elenca di seguito i nominativi dei soggetti che dovranno essere sottoposti a verifica antimafia: 1 nr. ord. Cognome Nome Codice Fiscale Carica Ricoperta nr. ord. Nato a il Residente a Via e nr. civico 1 Ciascun soggetto inserito nella tabella sottostante dovrà compilare e sottoscrivere la Dichiarazione Modello 1 Bis

2 di non possedere, ai sensi dell art. 4, comma 6, della L.R. Veneto n. 29/2007 e dell art. 71 D.Lgs. n. 59/2010, i requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande ed a tal proposito nomina il Procuratore 2 (cognome e nome) all esercizio dell attività di somministrazione; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell appalto per l affidamento in concessione della gestione dell Ostello della Gioventù Don Onorio Grossi di Sariano a trasmettere la Procura relativa alla nomina del Procuratore all esercizio dell attività di somministrazione sopra citato; FIRMA.... Firma del rappresentante legale Allegare copia del documento di identità del sottoscrittore 2 Il Procuratore nominato dovrà compilare il Modello 2 Bis

3 Modello C2 Bis Dichiarazione di altre persone (Amministratori, Soci, ecc..) indicate all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 e s.m.i. Il sottoscritto nato a. Stato. Provincia il... Cittadinanza... residente a. Provincia Via nr... C.A.P.. C.F. Sesso M F in qualità di.. (indicare la carica posseduta) dell Impresa/Società/Associazione/Ente/Federazione Ai sensi dell art. 46 del D.P.R. nr. 445/2000 (autocertificazione) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal vigente ordinamento di settore, ed in particolare dall art. 71 del D. Lgs. N. 59/2010 e dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D. Lgs. N. 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto. Data. Firma (leggibile)

4 N.B. Allegare copia documento di identità del sottoscrittore Modello C2 ter (da compilare da parte del PROCURATORE nominato) Dichiarazione possesso requisiti morali e professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande Il sottoscritto nato a. il... residente a Via nr... C.F. in qualità di PROCURATORE all esercizio dell attività di somministrazione, per l Impresa/Società/Associazione/Ente/Federazione Forma giuridica...c.f.... P. I.V.A. codice attività con sede legale in... Via/P.zza... n. tel... fax . Pec.. iscritta a Registro Imprese (REA) di Al n. il.. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera Di possedere i requisiti morali di cui all'art.71 del D.L.vo n 59 del ; Di Possedere i requisiti morali di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S.; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.L.vo 6/09/2011, n (antimafia); che il sottoscritto possiede, ai sensi dell art. 4, comma 6, della L.R. Veneto n. 29/2007 e dell art. 71 D.Lgs. n. 59/2010, i seguenti requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande (barrare la casella che interessa): ha frequentato con esito positivo un corso professionale istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e di Bolzano, per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti: Istituto sede Via/Piazza n. CAP titolo conseguito anno di conclusione è in possesso del diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: Istituto sede Via/Piazza n. CAP titolo conseguito anno di conclusione

5 risulta iscritto, entro la data del 3 luglio 2006, al Registro Esercenti il Commercio per l attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la CCIAA di posizione n. oppure, ai sensi dell art. 71, D.Lgs. 59/2010: dichiara d aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio anche non continuativi, regolarmente iscritto all INPS presso imprese esercenti l attività del settore alimentare o di somministrazione di alimenti e bevande in qualità di: (barrare l opzione che interessa) dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti; socio lavoratore; coadiutore familiare (coniuge, parente o affine, entro il terzo grado) Presso l Impresa: Nome Impresa Sede Impresa (indirizzo) dal al dichiara d aver esercitato in proprio, per almeno 2 anni nell ultimo quinquennio anche non continuativi l'attività di (precisare se somministrazione di alimenti e bevande o commercio di prodotti del settore alimentare): dal al Ditta iscritta al Registro Imprese della CCIAA di al nr. REA : di aver superato in data successiva al 1 gennaio 2001 l esame di idoneità per l iscrizione al registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione di alimenti e bevande (L.R.29/2007 art.4 comma 6) FIRMA (leggibile).... Firma del Procuratore Allegare copia del documento di identità del sottoscrittore