ANNO SCOLASTICO 2014/2015 Modulo iscrizione per bambini da 3 a 6 anni CHIEDE/CHIEDONO

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1 Servizio educativo San Michele Arcangelo, Villanova del Ghebbo Cooperativa Sociale Gea Mater Onlus C.F ANNO SCOLASTICO 2014/2015 Modulo iscrizione per bambini da 3 a 6 anni I Sottoscritti: Sig. nato a il Codice fiscale tel. (lavoro) tel.(abitazione) Cell. Sig.ra nata a il Codice fiscale tel. (lavoro) tel. (abitazione) Cell. residenti a Via nr. Recapito in caso di emergenza Genitori del/la bambino/a: nato/a a Codice fiscale Cittadinanza il CHIEDE/CHIEDONO l iscrizione del/la bambino/a presso IL SERVIZIO EDUCATIVO SAN MICHELE per l anno scolastico 2014/2015. IL/I RICHIEDENTE/I Si impegna/no al versamento della retta mensile entro e non oltre il 5 di ogni mese tramite RID bancario. D In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, autocertifica/no tutti i dati necessari all iscrizione del/la proprio/a figlio/a, consapevole/i delle sanzioni penali cui possa/no andare incontro, in caso di dichiarazioni false (art. 26 della L. 15/68). Data Pagina 1 di 8

2 Il/i Sottoscritto/i e Genitore/i di DICHIARA/NO DI ACCETTARE D l orario e il calendario scolastico e si impegnano a rispettare gli orari di entrata e di uscita scelti Tariffe applicate per l anno scolastico ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore senza mensa euro 80,00 al mese ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore con mensa ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 125,00 al mese euro 155,00 al mese ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore con mensa euro 175,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore senza mensa euro 70,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 115,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 145,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 165,00 al mese D D l ingresso anticipato e l uscita posticipata hanno un importo giornaliero di 4,00 cadauno mensa ad importo giornaliero 5,00 cadauno D In caso di ritiro del bambino la retta di frequenza mensile verrà versata per n 3 mensilità. D In caso di assenza per 15 giorni continuativi la retta sarà pagata ridotta della metà D la quota di iscrizione assicurazione di 10,00 da versare tramite bonifico bancario a Cooperativa Gea M ater Onlus, Ban ca Pro ssim a n. cc IBAN IT74F Data Pagina 2 di 8

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLO STATO DI FAMIGLIA Il/i Sottoscritto/i e Genitore/i di DI CHI ARA/ NO che il/la proprio/a figlio/a è nato/a a il e che il proprio nucleo familiare è composto dalle persone qui di seguito elencate: PADRE MADRE FIGLI COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA ALTRI CONVIVENTI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VACCINALE Il/i Sottoscritto/i e Genitore/i di DICHIARA/NO CHE D il/la proprio/a figlio/a non è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie D il/la proprio/a figlio/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie (Leggi 127/97-131/98) IL/I Sottoscritto/i dichiara/no di essere a conoscenza, ai sensi dell Art. 26 della L.15/68 delle sanzioni penali cui può/possono andare incontro in caso di false dichiarazioni. Data Pagina 3 di 8

4 ELENCO PERSONE DELEGATE AL RITIRO DEL MINORE Il/i Sottoscritto/i e DICHIARA/NO Che il/la proprio/a figlio/a può essere ritirato/a dalla Scuola dell Infanzia oltre che da se stessi anche dalle persone sottoelencate e si impegna/no a tenere indenne e sollevata la Scuola dell Infanzia ed il suo personale direttivo ed operativo da qualsiasi azione o rimostranza che venisse avanzata da familiari o altri soggetti non compresi nell elenco sotto riportato. Cognome e nome Data di nascita Grado di Parentela Residenza Note varie o recapito telefonico In allegato la fotocopia della carta d identità dei soggetti delegati al ritiro del bambino. Data Pagina 4 di 8

5 Comunicazione ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo n.196 Il genitore del e dichiarazione di consenso informato Tutti i dati personali trattati sono coperti dal disposto del Decreto Legislativo n. 196/03 dal che i relativi diritti ed obblighi previsti dalla normativa medesima. Tutti i dati citati sono gestiti sotto la responsabilità della SIG.RA BACCARO LORENZA quale Responsabile del Trattamento. Modalità di trattamento A) dati compresi nel modulo di iscrizione: gli originali del presente modulo saranno custoditi in conformità a quanto previsto dall'articolo 35 del Decreto Legislativo 196/03. I sopra citati dati potranno altresì essere conservati all interno di strumenti informatici, la cui gestione è effettuata secondo quanto previsto dall'articolo 34 del Decreto Legislativo 196/03. B) dati relativi al percorso educativo didattico personalizzato: tutti i documenti realizzati ed implementati nel corso delle attività saranno custoditi in conformità a quanto previsto dall'articolo 35 del Decreto Legislativo 196/03. C) riprese fotografiche o con videocamera: gli originali sia delle riprese con videocamera sia delle pellicole fotografiche restano custodite presso la Segreteria della Scuola, in conformità a quanto previsto dagli articoli 34 e 35 del Decreto Legislativo 196/03. D) dati relativi allo stato di salute (ed altri dati sensibili, ai sensi dell art.4 del Decreto Legislativo 196/03) e a provvedimenti giudiziari: i documenti forniti, a fronte di specifiche situazioni, saranno custoditi in conformità a quanto previsto dall'articolo 35 del Decreto Legislativo 196/03. Finalità del trattamento A) dati compresi nel modulo di iscrizione: il trattamento dei dati sarà effettuato per permettere l iscrizione di Vostro figlio alla Scuola dell Infanzia, la formazione dei registri delle presenze, la formazione dei documenti contabili attinenti il versamento delle rette ed in generale ogni altro incombente amministrativo per il quale necessiti di avere a disposizione i dati medesimi. B) dati relativi al percorso educativo didattico personalizzato: il trattamento dei dati sarà effettuato per adempiere a quanto previsto dalla Legge 53/03 (Riforma Moratti) e successive modifiche ed integrazioni, e per supportare la progettazione e la gestione del percorso educativo didattico personalizzato. C) riprese fotografiche o con videocamera: questa Scuola dell Infanzia nel corso dell anno è solita documentare la propria attività educativo-didattica operando riprese con videocamera o fotografiche di momenti di lavoro con i bambini, sia allo scopo di far conoscere la propria esperienza ad altre scuole, sia allo scopo di fornire ristampe o duplicati delle cassette alle famiglie dei bambini frequentanti che lo richiedono. D) dati relativi allo stato di salute (ed altri dati sensibili, ai sensi dell art.4 del Decreto Legislativo 196/03) e a provvedimenti giudiziari: il trattamento dei dati sarà effettuato per permettere una corretta gestione del percorso educativo didattico personalizzato nonché dei rapporti con la famiglia. Natura del trattamento dei dati A) Dati compresi nel modulo di iscrizione: i dati sono da conferire obbligatoriamente; in caso contrario la Scuola non sarà in grado di svolgere il proprio servizio. B) Dati relativi al percorso educativo didattico personalizzato: non esiste l obbligo del conferimento dei dati eventualmente richiesti nel corso dello svolgimento delle attività; tali dati sono comunque importanti per aiutare e sostenere la personalizzazione del percorso di Vostro Figlio, sia nella Scuola dell Infanzia che nel passaggio alla Scuola Primaria. C) Riprese fotografiche o con videocamera: il conferimento dei dati risultanti dalle riprese non è obbligatorio: nel caso di vostro rifiuto alla ripresa con videocamera o fotografia ci asterremo, nel corso delle attività didattiche, dal far oggetto delle medesime Vostro/a Figlio/a nel corso dei predetti momenti di gioco o ricreazione comunitaria; nel caso invece di vostro rifiuto alla diffusione dell immagine opereremo tagli nelle riprese o nelle fotografie, in modo da escludere la visione di Vostro/a Figlio/a. Pagina 5 di 8

6 Ove il vostro rifiuto alla diffusione comportasse, per le situazioni venutesi a creare e per l atteggiarsi dei bambini, la sostanziale impossibilità di effettuare tagli senza compromettere la significatività dell immagine o della ripresa, ci riserveremo il diritto di non riprendere o fotografare Vostro Figlio, ancorché abbiate prestato il consenso alla ripresa o alla fotografia. D) Dati relativi allo stato di salute (ed altri dati sensibili, ai sensi dell art.4 del Decreto Legislativo 196/03) e a provvedimenti giudiziari: - sono da conferire obbligatoriamente i dati relativi alle malattie infettive e parassitarie, secondo quanto richiesto dall ASL di competenza, e al certificato vaccinale; in caso contrario la Scuola non potrà procedere alla ammissione/ riammissione di Vostro figlio. - Per gli altri dati relativi allo stato di salute e a provvedimenti giudiziari non esiste l obbligo del conferimento: in caso di mancato conferimento la Scuola ammette comunque Vostro Figlio ma non garantisce il corretto svolgimento del servizio né il rispetto di eventuali prescrizioni contenute all interno di tali dati. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (ai sensi del Capo III del D.Lgs 196/03 e ai sensi e per gli effetti dell articolo 10 del C.C.) I Sottoscritti e, nella propria veste e qualità di genitori esercenti la potestà sul minore, vista l informativa di cui sopra Esprime/mono NON esprime/mono (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA). IL CONSENSO al trattamento dei dati come sopra specificati. Eventuali limitazioni ai trattamenti sopra specificati: aspetto Limite richiesta Numeri telefonici Riprese fotografiche o con videocamera Inserimento immagini sul sito internet Data Pagina 6 di 8

7 AUTORIZZARIONE ALLE USCITE SUL TERRITORIO DI VILLANOVA DEL GHEBBO Autorizzo il bambin_ a partecipare alle uscite sul territorio di Villanova del Ghebbo, che si effettueranno nel corso dell anno scolastico 2014/2015 previa comunicazione. SI NO SITUAZIONE DEL BAMBINO 1. _L _ BAMBIN_ PRESENTA EVENTUALI SITUAZIONI SANITARIE PARTICOLARI? SÌ NO Se Sì presentare certificato medico in busta chiusa. CONDIZIONI DI SALUTE Malattie sofferte:.. Malattie in atto:. Eventuali periodi di ospedalizzazione e motivi che li hanno determinati:... Allergie e agenti che le scatenano:. Comportamenti messi in atto precedentemente e durante la manifestazione dei disturbi:.... Farmaci assunti e loro effetti sul comportamento:... Allergie/intolleranze alimentari (consegnare certificato medico):..... _l _ sottoscritt_ consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione ed uso di atti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero e si impegna a comunicare eventuali variazioni. L Amministrazione della Scuola si riserva di attuare le verifiche necessarie su quanto dichiarato. Data.. di autocertificazione Pagina 7 di 8

8 Foglio da consegnare ai genitori ALCUNE NOTIZIE RIGUARDANTI IL FUNZIONAMENTO DELLA SCUOLA: PER I BAMBINI DI 5 ANNI (ultimo anno di scuola materna) : E consigliato vivamente la scelta dell orario a TEMPO PIENO per avere la possibilità di partecipare, nel pomeriggio, ai laboratori didattici per la preparazione alla scuola dell obbligo. La Scuola Materna propone nell anno scolastico 2014/2015 un servizio di pre-scuola e post - scuola, aperto a tutti i bambini (dalle ore 7,30 alle ore 8,30 e dalle ore alle ore 18.30). L assicurazione annuale è di 10 EURO per entrambe le modalità di frequenza (tempo pieno e tempo ridotto) è da versare al momento dell'iscrizione. Tale quota non potrà essere restituita in caso di ritiro del bambino o nel caso il bambino dopo l iscrizione non frequentasse la scuola per qualsiasi motivo, anche in assenza di ritiro. C è la possibilità per i bambini che al momento dell iscrizione hanno scelto la modalità di frequenza TEMPO PARZIALE, di richiedere, il passaggio alla modalità a TEMPO PIENO. Non è possibile invece, una volta optato la modalità a tempo pieno di chiedere il passaggio a una modalità PART TIME. La quota mensile verrà pagata dal mese di settembre al mese di giugno per un totale di 10 mesi. Tariffe applicate per l anno scolastico ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore senza mensa euro 80,00 al mese ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore con mensa euro 125,00 al mese ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 155,00 al mese ore 7.30 (entrata prevista dalle ore 7.30 alle ore 8.30) alle ore con mensa euro 175,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore senza mensa euro 70,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 115,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 145,00 al mese ore 8.30 (entrata prevista dalle ore 8.30 alle ore 9.00) alle ore con mensa euro 165,00 al mese In caso di ritiro o non frequenza senza ritiro la quota mensile deve comunque essere corrisposta per almeno n 3 mensilità. Si impegna/no a pagare la retta mensile entro e non oltre il 4 del mese tramite RID bancario BANCA PROSSIMA conto corrente IBAN IT74F Data... Pagina 8 di 8