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1 DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER CURE DI NEURO RIABILITAZIONE PROGRAMMATE PRESSO CENTRI DI ELEVATA SPECIALIZZAZIONE ALL ESTERO IN PAESI EXTRA U.E NON CONVENZIONATI, PER I PORTATORI DI HANDICAP, ASSISTENZA INDIRETTA (A RIMBORSO). Ad esempio per i seguenti Paesi: Stati Uniti D America, Cina, Giappone, ecc. In questo caso la spesa complessiva verrà parzialmente coperta dalla tua azienda qualora l invio in cure sia già stato autorizzato dalla competente Commissione Regionale (Assistenza Indiretta Regionale/Assistenza a Rimborso). Nel corso del procedimento istruttorio che precede la concessione dell autorizzazione, l ASS dovrebbe consigliare l assistito di informarsi presso la struttura sanitaria estera sui tempi di attesa stimati e sull ammontare della spesa prevista, nonché sull ammontare dell eventuale importo da versare all atto del ricovero. 1

2 DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE La documentazione dovrà essere indirizzata, per i residenti nella Provincia di Trieste, a: Ufficio Convenzioni Internazionali dell ASS 1 (presso il Distretto Sanitario n. 4) Comprensorio San Giovanni Via Giovanni Sai, Trieste (I piano, stanze139 e 140) con orario dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore Tel.: /7517 Fax: Indirizzo La domanda di invio in cure dovrà obbligatoriamente contenere: 1) domanda di autorizzazione al trasferimento per cure presso un Centro di elevata specializzazione all estero per l ottenimento del parere favorevole che sarà espresso da parte della prevista Commissione Regionale in merito alla sussistenza dei presupposti sanitari che legittimano l autorizzazione al trasferimento per cure all estero); 2) certificazione specialistica, ossia proposta motivata per l effettuazione di trattamenti sanitari all estero, redatta da medico dipendente del SSN o libero professionista, specialista nella branca relativa alla patologia per la quale si richiede la prestazione, con l indicazione, in caso di necessità, di un eventuale accompagnatore. La prescrizione deve comprovare l esigenza di ricorrere a strutture ubicate all estero, indicando il centro prescelto per la prestazione da effettuarsi. Nel caso di un intervallo di tempo tra due cicli di cure non superiore ad 1 anno è sufficiente la richiesta dell interessato accompagnata dalla proposta del MMG o la richiesta motivata della struttura sanitaria estera qualora le cure di riabilitazione siano ancora in corso presso la stessa struttura; 3) attestazione dello stato di handicap L. 104/92, art. 3 comma 3; 4) documento d identità; 5) tessera sanitaria di iscrizione all ASS 1 Triestina; 2

3 6) codice fiscale (o autocertificazione dello stesso); 7) certificazione prodotta dalle rappresentanze diplomatiche o consolari italiane in loco, sulle caratteristiche della struttura sanitaria (natura pubblica o privata della struttura sanitaria estera, avente o meno lo scopo di lucro) e sulle tariffe applicate; 8) preventivo della spesa da sostenere per l invio in cura all estero comprendente la prestazione sanitaria rilasciato dal Centro di Cura estero; 9) preventivo delle spese di trasporto (in autoambulanza o in aereo barellato) o di viaggio (in aereo, treno, ecc) per raggiungere la struttura estera e il successivo ritorno per l assistito e l eventuale accompagnatore autorizzato; 10) preventivo delle spese di soggiorno dell assistito e dell eventuale accompagnatore; 11) eventuale richiesta di acconto (che non potrà superare il 70% del prevedibile rimborso spettante). Al rientro, la richiesta di rimborso dovrà essere presentata all ASS di competenza entro tre mesi dalla data di effettuazione della relativa spesa, pena la decadenza del diritto e dovrà contenere: 1) dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (autocertificazione) attestante il reddito complessivo del nucleo familiare o dichiarazione reddittuale riferita all anno precedente; 2) fatture in originale debitamente quietanzate (saldate o bonificate) di tutte le spese sanitarie, comprensive di quelle aggiuntive (spese di viaggio, di trasporto e/o di soggiorno, anche dell eventuale accompagnatore se autorizzato; farmaci; diagnostica strumentale e di laboratorio; protesi; endoprotesi) e degli onorari medici libero professionali, unitamente ad idonea certificazione sanitaria giustificativa. 3

4 CONCORSO SPESE: Sono rimborsabili: 1. le spese sanitarie di viaggio o di trasporto con l accompagnatore, se autorizzato, il ricovero, i farmaci, la diagnostica strumentale e di laboratorio, le protesi e endoprotesi, sono rimborsabili all 80%, gli onorari medici libero professionali sono rimborsabili al 40%; 2. le spese sanitarie eccedenti il rimborso di cui al punto n. 1 saranno rimborsabili all 80% qualora l ammontare complessivo delle stesse superi il 10% del reddito complessivo familiare riferito all anno precedente; 3. ulteriori spese sanitarie rimaste a carico (eccedenti quelle già rimborsate così come previsto dai precedenti punti 1 e 2) in applicazione al DPCM sono rimborsabili all 80%. 4. le spese di soggiorno dell assistito e dell accompagnatore, qualora preventivamente autorizzato, su presentazione di dichiarazione sulla necessità della presenza dell accompagnatore, rilasciata dal Centro estero in caso di ricovero, o dal medico proponente in caso di soggiorno in alberghi e strutture collegate al centro, in applicazione al DPCM sono rimborsabili all 80%. Non sono comunque mai rimborsabili le spese di soggiorno e di comfort alberghiero (telefono, TV, stanza singola, spese amm.ve come bolli o tasse estere, ecc.) La richiesta di rimborso, corredata dalle fatture in originale debitamente quietanzate (saldate o bonificate) e da idonea certificazione sanitaria giustificativa, deve essere presentata all ASS di competenza entro tre mesi dalla data di effettuazione della relativa spesa, a pena di decadenza dal diritto al rimborso. 4

5 PER L UFFICIO sig./ sig.ra identificato con documento (copia allegata) data l addetto CEDOLA DI CONSEGNA ALL UTENTE Il sottoscritto dichiara di ricevere dall Ufficio Convenzioni Internazionali dell ASS1 il materiale informativo relativo all invio in cure presso centri di elevata specializzazione all estero in paesi extra u.e non convenzionati, per i beneficiari del D.P.C.M , assistenza indiretta. Per ricevuta: Data Firma 5

In questo caso la spesa complessiva verrà coperta dalla tua azienda qualora l invio in cura sia già stato autorizzato dalla Commissione Regionale.

In questo caso la spesa complessiva verrà coperta dalla tua azienda qualora l invio in cura sia già stato autorizzato dalla Commissione Regionale. DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER CURE DI NEURO RIABILITAZIONE PRESSO CENTRI DI ELEVATA SPECIALIZZAZIONE ALL ESTERO IN PAESI DELL UNIONE EUROPEA ED IN PAESI EXTRA U.E. CONVENZIONATI, PER I PORTATORI DI

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