Esperienze di audit in Puglia

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1 Esperienze di audit in Puglia Pazienti con alterato metabolismo glucidico non trattati farmacologicamente Domenico Pasculli MMG ASL Bari

2 La storia naturale del diabete tipo 2 Dall Insulinoresistenza al Diabete tipo 2 a350 Iperglicemia postprandiale Glicemia (mg/dl) ß-cell F0 0 Funzione (%) InsRes IFG/IGT DIABETE Glicemia a digiuno Alterata t 1 fase Ridotta secrezione insulina secrezione insulinica Complicanze Macrovascolari Complicanze Microvascolari Anni

3 Deterioramento nel tempo della funzione della β-cellula nel diabete di tipo 2 Funzi ione dell la β-cellu ula (%) % di funzione β-cellulare già persa al momento della diagnosi Anni dalla diagnosi Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995

4 UKPDS: complicanze presenti alla diagnosi Microvascolari Retinopatia 21% Neuropatia periferica D.E. 66% Alterazione dei riflessi 49% Parestesia 51% Ipertensione 65% Macrovascolari Stroke/TIA 38% Arteriopatia periferica IMA 34% Alterazioni ECG 33% Assenza dei polsi 45% Claudicatio 37% Alterazioni ischemiche cutanee 46% Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1999.

5 V Report Health Search Nel gruppo dei 450 migliori medici: 7% Popolazione senza diagnosi di diabete 450 medici HS (31/12/2007) Classi età F M TOTALE ,6% 99,7% 99,7% ,5% 99,6% 99,6% ,1% 99,1% 99,1% ,1% 96,6% 97,3% ,8% 89,6% 91,7% ,6% 6% 81,6% 84,2% ,4% 78,1% 80,6% ,5% 82,2% 82,4% 90> 88,2% 89,0% 88,4% TOTALE 93,5% 92,4% 92,9%

6 Lo screening per la prevenzione del diabete tipo 2 Lo screening di massa per il diabete è al momento sconsigliato. Le procedure di screening opportunistico o diretto a soggetti ad alto rischio consentono di ottenere vantaggi in misura superiore ai potenziali svantaggi. Il raggiungimento di livelli ottimali dei fattori di rischio determina la riduzione degli eventi cardiovascolari e quindi un elevato beneficio i sia per l individuo id sia per la società. Non sono, tuttavia, disponibili in letteratura dati sulla frequenza ottimale dello screening per il diabete. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S10-S13.

7 Condizioni e fattori di rischio di DMT2 IFG o IGT o pregresso diabete gestazionale Età >45 anni, specie se con BMI >25 od obesità centrale Età <45 anni, sovrappeso (BMI>25) e una o più fra le seguenti condizioni Familiarità di primo grado Appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio Ipertensione arteriosa Bassi livelli di colesterolo HDL e/o elevati valori di trigliceridi Evidenza clinica di malattie cardiovascolari Sedentarietà Sindrome dell ovaio policistico o altre condizioni di insulino- resistenza Nella donna parto di un neonato di peso > 4 kg Bambini di età >10 anni, con BMI >85 percentile e due fra le seguenti condizioni Familiarità di primo e secondo grado per diabete tipo 2 Madre con diabete gestazionale Segni di insulino-resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, ovaio policistico etc) Sedentarietà Appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio Peso alla nascita >4 Kg o <2,5 Kg St d d it li i l d l di b t llit AMD SID Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID Ruolo strategico del MMG nella prevenzione e diagnosi precoce!!

8 Dati HS: Popolazione senza diabete ed almeno 1 fattore di rischio Classi età F M TOTALE ,3% 8,4% 8,4% ,2% 19,3% 18,8% ,9% 30,3% 27,6% ,9% 43,0% 39,4% ,2% 53,2% 52,2% ,8% 56,0% 57,5% ,4% 57,2% 59,6% ,0% 54,3% 56,0% 90> 43,6% 41,8% 43,1% TOTALE 39,6% 39,8% 39,7% BMI> 25, familiarità 1 grado, ipertensione, IGT, macrosomia >4 kg, diabete gestazionale, HDL=< 35, trigliceridi >= 250

9 Quanto pesano i fattori di rischio? Almeno un fattore di rischio 39.7% BMI > %* Ipertensione arteriosa 23.7% Familiarita 1 grado 13.1% 1% Ipertrigliceridemia 6.8% HDL basso <35mg/dl 5.3% IFG o IGT 17%* 1.7% * Dati sottostimati o sottoregistrati Dati Health Search 31/12/2007

10 L Audit: strumento per la prevenzione e il desease management del diabete tipo 2 Obiettivi Individuare id i pazienti ad alto rischio (IFG e IGT, SM) Identificare i pazienti con DMT2 non noti (criteri ADA 2006) Prevenire/differire l esordio lesordio del DMT2 Ridurre l impatto delle complicanze micro e macrovascolari Metodi La cartella clinica Estrazione dei dati mediante query Fase operativa Medicina di iniziativa su paz. ad alto rischio Verifica dei risultati Prerequisito per fare audit: la registrazione dei dati!!

11 Il selfaudit con la cartella clinica Millewin: l estrazione dei dati con MilleUtilità

12 Operazioni con Excel

13 Raccomandazioni per la terapia del DMT2 Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A) In presenza di valori di HbA1c superiori all obiettivo glicemico è necessario mettere tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia finalizzate a raggiungere rapidamente e mantenere nel tempo il buon controllo glicemico. i (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) In presenza di sovrappeso (BMI >25 kg/m2) il farmaco di prima scelta è la metformina. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione B) Secretagoghi, metformina, glitazonici, insulina sono parimenti efficaci nel ridurre l emoglobina glicosilata. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è indispensabile associare due o più farmaci ipoglicemizzanti orali. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è indispensabile iniziare la terapia insulinica mono- o multiiniettiva. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Standard Italiani per la cura del diabete AMD-SID Diabete Italia

14 Tutti i diabetici assumono farmaci? Esistono pazienti che hanno glicemie elevate, oltre 126 mg/dl, e non sono diagnosticati come diabetici? Esistono pazienti, diagnosticati come diabetici, che non assumono terapia con AD? Quanti sono? Il loro compenso metabolico è adeguato? Seguono un adeguato follow-up e da quanto tempo? I diabetici non trattati e/o non diagnosticati rappresentano un fenomeno reale? E corretto lasciare questi pazienti senza terapia e, spesso, senza diagnosi? E possibile dare risposta a questi interrogativi?

15 Ricerca sui diabetici non trattati Solo la medicina generale può dare risposta a queste domande mediante Interrogazione degli archivi dei MMG (query) con l obiettivo di Stimare la prevalenza e studiare le caratteristiche dei soggetti diabetici non sottoposti a terapia farmacologica

16 Medici che hanno partecipato p alla ricerca Antonio Ancora Pasquale Claudio Barbato Luigi i Caliandro Pasquale Calò Francesco Cigliola Salvatore Coluccia Gaetano D Ambrosio Mario Domenico Dell Orco Nicola Gallicchio Cherubino Inguscio Cosimo Lillo Antonio Metrucci Claudio Paci Domenico Pasculli Giuseppe Piazzolla Giuseppe Rauzino Paolo Santoro Ciro Schiavone Marco Urago Tutti utenti Millewin - Puglia

17 Metodologia Criteri di estrazione Pazienti di qualsiasi età e sesso Con almeno due glicemie >126 mg/dl Senza prescrizioni di AD (ATC A10%) DATI ESTRATTI Numero di glicemie con valore registrato >126 Date e valori della prima e ultima glicemia >126 Date e valori della penultima e ultima glicemia registrata Numero di glicate registrate Data e valore dell ultima lti glicata registrata t Media dei valori di glicata registrati Media dei valori di glicemia a partire dalla prima >126 Intervallo in giorni tra la prima e l ultima glicemia >126 o ultima glicata Se ultime glicemie <126 o ultima glicata <7 compare asterisco Se il paziente è diagnosticato diabetico compare DIAB con data apertura problema Se diagnosi di IFG o IGT compare IFG o IGT Numero di glicemie i con valore registrato t

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19 Risultati (12 maggio 2009) Medici partecipanti 19 Popolazione assistita: Pz estratti: 329 (1.2%) Pz con diagnosi codificata di DM e senza terapia con AD: 149 (45%) Pz senza diagnosi codificata di DM: 180 (55%) Pz con almeno una glicata: 223 (68%)

20 Diagnosi codificata e Hb a1c HbA1c HbA1c Totale Richiesta Non richiesta Diagnosi Registrata Non registrata t Totale

21 Glicemia media (mg/dl) N: perc.: 130 mediana: perc.: 115

22 Glicata media (%) N: perc.: 67 6,7 mediana: 6,2 25 perc.: 5,7

23 Glicata media vs Durata malattia N: 223

24 Conclusioni della Ricerca Il diabete non trattato farmacologicamente ha una prevalenza non irrilevante (1.5%) La diagnosi è codificata in meno della metà dei casi La prevalenza del diabete non diagnosticato si avvicina a 1% della popolazione assistita Due terzi di questi pazienti vengono sottoposti al dosaggio della emoglobina glicata La maggior parte di essi mantiene per anni un buon compenso metabolico in assenza di terapia

25 Proposta per un Audit su IGT e IFG RAZIONALE Numerosi pazienti con glicemie >126, non diagnosticati e non trattati farmacologicamente, potrebbero essere dei diabetici misconosciuti e sottratti ad un congruo trattamento finalizzato al controllo metabolico e alla prevenzione delle complicanze. E possibile che vi siano anche pazienti con glicemie comprese tra 100 e 125 la cui condizione i non è stata t adeguatamente definita come IFG e/o IGT. Questi pazienti sono ad alto rischio di sviluppare un diabete mellito conclamato e presentano un rischio cardiovascolare aumentato.

26 Obiettivo dell Audit Ricercare i pazienti con valori glicemici ripetutamente alterati e non adeguatamente diagnosticati. Effettuare una rivalutazione opportunistica dei casi al fine di conseguire un migliore inquadramento diagnostico.

27 Criteri di estrazione Pazienti con almeno 2 glicemie tra 100 e 125 (ma non >126) non classificati come IFG e/o IGT Pazienti con almeno due glicemie >126 non diagnosticati come diabetici Pazienti che hanno ricevuto una terapia con farmaci antidiabetici e che non hanno la diagnosi i codificata di diabete mellito

28 Dati estratti Glicemie: il numero di glicemie richieste con valore registrato in cartella; Glic_sup_126: il numero di glicemie con valore registrato in cartella superiore o uguale a 126; Glic_100_126 : il numero di glicemie con valore registrato in cartella compreso tra 100 e 125; Curva_carico: numero di test da carico orale con glucosio eventualmente richiesti; Diab: campo vuoto inserito per motivi tecnici; IFG: compare "IFG" se il paziente ha una diagnosi di IFG; IGT: compare "IGT" se il paziente ha una diagnosi di IGT; P: compare una P se soggetti con glicemie tra 100 e 125 ma senza diagnosi di IFG/IGT D: compare una D se soggetti con glicemie 126 ma senza diagnosi di diabete T: compare una T se soggetti con terapia antidiabetica ma senza diagnosi di diabete

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30 Risultati (12 maggio 2009) Medici partecipanti 19 Popolazione assistita: Pz estratti: 2808 (10.2%) Pz con possibile IFG/IGT (P): 2341 (8.5%) Pz con possibile diabete (D): 180 (0,7%) Pz in terapia ma senza diagnosi (T): 287 (1.0%) Pz con possibile IFG/IGT sottoposti a curva da carico: 121 (5.2%)

31 Conclusioni dell Audit (fase di analisi) Una quota rilevantissima ( 10 %) degli assistiti potrebbe non essere stata t inquadrata correttamente dal punto di vista del metabolismo glucidico Circa l 1.7% della popolazione assistita potrebbe avere un diabete misconosciuto (valori glicemici 126 e/o terapia antidiabetica) L 8.5% della popolazione assistita ha diverse glicemie i > 100: questi soggetti non sono mai stati ti inquadrati come IFG e/o IGT E necessaria una revisione delle cartelle di questi soggetti.

32 Fase di intervento I medici che hanno inviato i dati ricevono un report personalizzato relativo alle tre categorie di pazienti problematici e sono invitati ad una revisione delle cartelle. Per i pazienti di tipo D e T, meno numerosi, è prevista una revisione sistematica delle cartelle Per i pazienti di tipo P si prevede una revisione opportunistica, facilitata da un reminder

33 Esempi di report di pazienti tipo T e D Pazienti tipo T : terapia senza diagnosi Pazienti tipo D : diabete certo o possibile senza terapia

34 Esempio di report dei pz tipo P Pazienti con possibile IFG e/o IGT (glicemie i tra 100 e 125) N = 136 Sottoposti a curva da carico: 10 L elenco dei pazienti compresi in questa categoria può essere ottenuto mediante MilleUtilità lanciando la procedura di selezione pre_diabete_nd.txt (vedi istruzioni allegate).

35 Conclusioni. quelle vere! Il riconoscimento degli stati pre-diabetici e la diagnosi tempestiva di diabete mellito sono compiti fondamentali del Medico di Medicina Generale L audit clinico consentirà di ottenere una tipizzazione molto più accurata dei nostri pazienti sotto il profilo metabolico per una diagnosi precoce e una adeguata prevenzione del diabete e del rischio cardiovascolare. ** tutti si accapigliano per trovare i modi per modificare i comportamenti ti e la compliance dei pazienti; ma gli studi piu seri mostrano che spesso e' meno stigmatizzante e piu decisivo cambiare il comportamento (consulenziale, clinico, *informatico*) dei medici.** Consuelo Beck-Sague.Vi ringrazio per l attenzione!