TERAPIA CHIRURGICA DEGLI ADENOMI IPOFISARI TSH-SECERNENTI

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Giorgio Ricci
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1 TERAPIA CHIRURGICA DEGLI ADENOMI IPOFISARI TSH-SECERNENTI

2 ADENOMA TSH-SECERNENTE L adenoma ipofisario TSH-secernente è il meno frequente di tutti gli adenomi ipofisari, rappresentando circa l 1-2% nella maggior parte delle serie chirurgiche e patologiche.

3 FREQUENZA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE IN UNA SERIE CHIRURGICA ( ) 10.3% 2.5% 36.7% 22.8% NFPA GH ACTH PRL TSH n = %

4 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE: CRITERI DI CURA Scopo primario della terapia è di normalizzare la funzione tiroidea. Tuttavia, la normalizzazione dei parametri ormonali non sempre riflette la rimozione radicale del tumore ipofisario.

5 DISCREPANZA FRA CRITERIO ORMONALE E RADIOLOGICO DOPO CHIRURGIA Alla diagnosi: TSH 5.52 mu/l*, FT3 6.8 pg/ml*, FT4 2.1 ng/dl* RMN = macroadenoma invasivo 4 mesi post chirurgia: TSH 0.77 mu/l, FT3 3.5 pg/ml, FT4 1.2 ng/dl RMN = residuo laterale sinistro

FT 3 e FT 4 + RMN negativa Paziente eutiroideo (precedenti

6 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE: CRITERI DI CURA Normali livelli di TSH, Paziente ipertiroideo FT 3 e FT 4 + RMN negativa Paziente eutiroideo (precedenti trattamenti tireobalativi) Soppressione del TSH dopo T 3 + RMN negativa

7 RIASSUNTO Negli adenomi ipofisari TSH-secernenti vi può essere discrepanza fra il quadro ormonale e quello radiologico. Pertanto il criterio di remissione da utilizzare è quello della normalizzazione ormonale e dell assenza di residuo al controllo RMN postoperatorio

8 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE EFFICACIA

9 TERAPIA CHIRURGICA: PRIMA SCELTA NELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE? Da Gatto et al., Pituitary 18: , 2015

10 SURGICAL REMISSION OF TSH-SECRETING PITUITARY ADENOMAS: A LITERATURE REVIEW Beck-Peccoz & Persani, Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37:

RISULTATI CHIRURGICI NEI PAZIENTI CON TSHoma

(1999) 24 6 (25%) 12/24 (50%) Sanno (2001) 16

21/36 (58%) Macchia (2009) 26 15 (63%) 12/22

(14%) Yamada (2014) 90 16 (18%) 76/90 (84%)

11 RISULTATI CHIRURGICI NEI PAZIENTI CON TSHoma NELLE SERIE PIU NUMEROSE Autore (anno) No. Casi Microadenomi (%) Successo (%) Brucker-Davis (1999) 25 2 (8)% 8/23 (35%) Losa (1999) 24 6 (25%) 12/24 (50%) Sanno (2001) 16 2 (13%) 10/16 (62%) Socin (2003) 43 9 (21%) 21/36 (58%) Macchia (2009) (63%) 12/22 (55%) Van Varsseveld (2014) 14 3 (21%) 2/14 (14%) Yamada (2014) (18%) 76/90 (84%) Malchiodi (2014) (30%) 40/68 (58%) Totale (24%) 181/293 (62%)

12 ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE: SERIE HSR Interventi chirurgici Prima operazione Reintervento TNS (97.0%) 2 TC (3.0%) 3 TNS (60%) 2 TC (40%)

13 ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE: SERIE HSR Pazienti al primo intervento 61 Ipertiroidei 6 Eutiroidei 3 Radioablati o tiroidectomizzati 3 Con coesistente ipotiroidismo autoimmune

14 REMISSIONE CHIRURGICA IN 67 PAZIENTI CON TSH-oma Normalizzazione di TSH, FT 3 E FT 4 49 / 67 73% Precedente + nessun residuo alla RMN 45 / 67 67%

15 RIASSUNTO Nelle serie chirurgiche maggiori la probabilità di remissione chirurgica dell adenoma ipofisario TSH-secernente è di circa il 60%

16 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE FATTORI PROGNOSTICI

17 FATTORI PROGNOSTICI DEL SUCCESSO CHIRURGICO Yamada et al., J Neurosurg 121: , 2014

18 RELAZIONE FRA GRANDEZZA DEL TUMORE E RISULTATO No. CHIRURGICO IN 67 PAZIENTI CON TSHoma Insuccesso Not cured Cura p < % 100% 41.7% Microadenoma (n = 18) Intrasellare (n = 13) Extrasellare (n = 36)

19 RELAZIONE FRA MASSIMO DIAMETRO TUMORALE E RISULTATO CHIRURGICO IN 67 PAZIENTI CON TSHoma mm Media ± SE p < Cura (n = 45) Insuccesso (n = 22)

20 RELAZIONE FRA INVASIONE DEL SENO CAVERNOSO E RISULTATO CHIRURGICO IN 67 PAZIENTI CON TSHoma No. Cura 89.8% Non invasivo Insuccesso p < % Invasivo

21 RELAZIONE FRA LIVELLI BASALI DI TSH E RISULTATO CHIRURGICO IN 67 PAZIENTI CON TSHoma TSH µu/ml 6 Media ± SE 3 p = Cura (n = 45) Insuccesso (n = 22)

22 RELAZIONE FRA IMMUNOISTOCHIMICA E RISULTATO % cellule TSH+ CHIRURGICO IN 56* PAZIENTI CON TSHoma 50 Media ± SE p < Cura (n = 39) Insuccesso (n = 17) * 11 pazienti non hanno quantificazione immunoistochimica

23 Yamada et al., J Neurosurg 121: , 2014 Factor Category RR (95% CI) P Value Cavernous sinus invasion Yes / No 555 ( ) < Maximum tumor diameter (mm) Per 1-mm rise 1.3 ( ) HSR series

24 RIASSUNTO I fattori prognostici più importanti nel predire un risultato chirurgico negativo sono l estensione nel seno cavernoso e l aumentare delle dimensioni tumorali

25 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE LE RECIDIVE

disease-free survival 83.9% (95% C.I., 63.

26 RECIDIVA DI TSHoma DOPO CHIRURGIA TNS Disease free survival (%) yr disease-free survival 83.9% (95% C.I., %) anni A rischio Recidive

27 RECIDIVA DI TSHoma DOPO CHIRURGIA TNS: EFFETTO DEL TSH POSTOPERATORIO Disease free survival (%) 100 TSH 0.1 µu/ml (n = 30) P = TSH > 0.1 µu/ml (n = 9) anni

28 RIASSUNTO Come gli altri adenomi ipofisari, anche i TSHomi possono recidivare. Poiché vi è la possibilità di una discrepanza fra i valori ormonali e l aspetto radiologico, il follow-up dovrebbe comprendere anche la RMN.

29 TERAPIA CHIRURGICA DELL ADENOMA IPOFISARIO TSH-SECERNENTE COMPLICANZE

30 TERAPIA CHIRURGICA DEL TSHoma: E ALTA LA FREQUENZA DELLE COMPLICANZE? Da Gatto et al., Pituitary 18: , 2015

31 TERAPIA CHIRURGICA DEL TSHoma: COMPLICANZE Autore, anno Mortalità (%) Complicanze maggiori Diabete insipido (%) SIADH (%) Van Vasserveld, /14 (0%) 2 Peggioramenti visivi 0/14 (0%) 0/14 0%) Yamada, /90 (1.1%) 1 Meningite 3 Rinoliquorree 2/90 (2.2%) 9/90 (10%) Gatto, /10 (0%) 1 Rinoliquorrea 0/10 (0%) 0/10 (0%) Serie HSR 0/67 (0%) 1 Rinoliquorrea 2 diplopie transitorie 1 peggioramento visivo 6/67 (8.9%) 1/67 (1.5%)

32 FREQUENZA DI DIABETE INSIPIDO DOPO INTERVENTO PER VIA TNS SUDDIVISO PER TIPO DI ADENOMA % D.I. di almeno due mesi di durata (n = 156) 8.9% Non sec. (n = 979) GH (n = 717) PRL (n = 271) ACTH (n = 620) TSH (n = 65) Totale (n = 2652)

33 FREQUENZA DI IPONATREMIA DOPO INTERVENTO PER VIA TNS SUDDIVISO PER TIPO DI ADENOMA 6 % iponatremia (n = 106) % 1 0 Non sec. (n = 979) GH (n = 717) PRL (n = 271) ACTH (n = 620) TSH (n = 65) Totale (n = 2652)

34 FREQUENZA DI IPOGONADISMO DOPO INTERVENTO PER VIA TNS SUDDIVISO PER TIPO DI ADENOMA % Ipogonadismo nuova insorgenza (n = 44) % 0 Acromegalia (n = 407) PRL-omi (n = 46) Cushing (n = 298) Non secernenti (n = 297) TSHoma (n = 47)

35 FREQUENZA DI IPOSURRENALISMO DOPO INTERVENTO PER VIA TNS SUDDIVISO PER TIPO DI ADENOMA % Iposurrenalismo nuova insorgenza (n = 61) % 1 0 Acromegalia (n = 716) PRL-omi (n = 264) Non secernenti (n = 727) TSHoma (n = 64)

36 RIASSUNTO Nelle serie chirurgiche maggiori, la frequenza di complicazioni chirurgiche non sembra essere significativamente diversa da quella osservabile negli altri tipi di adenoma ipofisario.

37 What is the optimal treatment for TSH-omas? Surgical removal of the adenoma is the first-line therapy for TSH-omas. Quality of evidence: high (+++); strength of recommendations: strong. European Thyroid Journal, 2: 76-82, 2013.

38 RINGRAZIAMENTI Prof. Massimo Giovanelli Prof. Pietro Mortini

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