ELENCO n. dei sottoscrittori della lista contraddistinta dal seguente contrassegno:

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1 Modello di dichiarazione di presentazione del candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale Atto separato Contrassegno ELENCO n. dei sottoscrittori della lista contraddistinta dal seguente contrassegno: per l elezione del sindaco e del consiglio comunale del Comune di... che avrà luogo.... La lista è collegata con la candidatura a sindaco del sig.... nato a... il... ed è composta di numero... candidati alla carica di consigliere comunale nelle persone e nell ordine seguenti: Nome Cognome Luogo e data di nascita Indicare la data dell elezione. Per i candidati, compreso il candidato alla carica di sindaco, può essere indicato anche l eventuale soprannome. Per le donne coniugate o vedove può essere aggiunto il cognome del marito.

2 FIRME DEI SOTTOSCRITTORI Informativa ai sensi del d. lgs. 96/003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I sottoscritti elettori sono informati che il promotore della sottoscrizione è..., in persona di... residente in... I dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità connesse con il procedimento elettorale. L interessato potrà esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del d. lgs. 96/003 presso la Commissione elettorale circondariale. La firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati stessi, ai sensi dell articolo 3, comma 4 del d. lgs. 96/003, ai soli fini sopraindicati. I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura NOME COGNOME Luogo e data di nascita Comune di iscrizione nelle liste elettorali Firma Modalità di identificazione Indicare la denominazione del partito o del gruppo politico che promuove la sottoscrizione. Ciò risponde all esigenza di individuare il titolare del trattamento dei dati, ossia il soggetto cui competono le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati ed agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza ai sensi dell articolo 4 del d.lgs. 96/003. Chiunque sottoscrive più di una dichiarazione di candidatura è punito con la pena dell ammenda da 00 Euro a.000 Euro. Articolo 93, comma, del d.p.r. 570/960. Indicare il tipo di documento e il relativo numero. Se il sottoscrittore è persona conosciuta dall autenticatore scrivere per conoscenza personale o formula analoga.

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4 Segue FIRME DEI SOTTOSCRITTORI NOME COGNOME Luogo e data di nascita Comune di iscrizione nelle liste elettorali Firma Modalità di identificazione... Indicare il tipo di documento e il relativo numero. Se il sottoscrittore è persona conosciuta dall autenticatore scrivere per conoscenza personale o formula analoga.

5 Segue FIRME DEI SOTTOSCRITTORI NOME COGNOME Luogo e data di nascita Comune di iscrizione nelle liste elettorali Firma Modalità di identificazione... AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI Ai sensi degli articoli, comma, lettera i), e, comma, del d.p.r. 8 dicembre 000, n. 445, io sottoscritto..., con qualifica di..., certifico vere ed autentiche le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n....), da me identificati con le modalità segnate in calce a ciascuno...., il Indicare il tipo di documento e il relativo numero. Se il sottoscrittore è persona conosciuta dall autenticatore scrivere per conoscenza personale o formula analoga.

6 Timbro dell Ufficio... Firma del pubblico ufficiale che procede all autenticazione L autenticazione della firma dei sottoscrittori della lista deve essere effettuata da una delle persone indicate dall articolo 4 della legge marzo 990, n. 53 (nel testo modificato dalla legge 8 aprile 998, n. 30 e dalla legge 30 aprile 999, n. 0).