L'ECOGRAFIA IN MEDICINA GENERALE

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1 Ernesto Mola, MMG, ASL Lecce L'ECOGRAFIA IN MEDICINA GENERALE Pubblicato: Occhio Clinico, 1997 Negli ultimi anni sta emergendo con sempre maggiore consistenza il bisogno dei medici di medicina generale di avvalersi, nella loro pratica quotidiana, di strumenti d'indagine, al fine di ampliare le capacità diagnostiche del proprio studio professionale. Questa esigenza risponde in realtà ad un duplice stimolo: 1) quello di elevare la propria professionalità che oggi non può prescindere dalla tecnologia e 2) quello di offrire agli assistiti una risposta il più possibile completa e "in tempo reale" ai loro problemi, evitando le peregrinazioni tra sportelli USL e centri diagnostici. Oggi molti ambulatori di medicina generale, soprattutto quelli in cui viene praticata la medicina di gruppo, sono dotati di elettrocardiografo, più raramente di un "Multitest" per l'esecuzione delle analisi chimico-cliniche di base o di un piccolo "Doppler". Soltanto da poco tempo comincia a sorgere l'interrogativo se l'ecografia di base possa rientrare nella pratica della medicina generale. 1 L'interesse per l'ecografia nasce soprattutto dall'accostamento, che è intuitivo fare, tra esame clinico ed esame ecografico. Entrambe infatti si basano sulla valutazione di parametri obiettivi, ma sono legati strettamente alla soggettività dell'operatore, che non è soltanto il frutto di preparazione teorica ed abilità tecnica, ma anche il risultato di una molteplicità di interazioni: conoscenza del paziente e del suo ambiente, disponibilità, intuito. Affinché uno strumento diagnostico possa trovare collocazione nell'ambulatorio di medicina generale esso però deve rispondere ad alcuni requisiti: a) deve consentire l'esecuzione di indagini di base senza precludere la possibilità di una consulenza di II livello, b) deve essere di uso relativamente frequente, per avvalersi di una casistica sufficiente, c) deve avere un costo limitato con relativi limitati costi di ammortamento. Occorre allora valutare se l'ecografia risponde oggi ai requisiti più sopra esposti. a) ESECUZIONE DI UN'INDAGINE DI BASE L'evoluzione dell'hardware e del software ecografico ha portato a disporre di una molteplicità di macchine dalle prestazioni e dai costi differenziati. La tendenza, che però è già in buona parte attualità, è quella di costruire apparecchiature sempre più sofisticate e sonde dedicate a particolari patologie e/o specializzazioni, continuando nel contempo a produrre nuove apparecchiature di uso generale fino addirittura ai portatili. Un ecografo dotato di due sonde, una convex da 3,5 Mhz per l'esame dell'addome e una lineare da 7,5 Mhz per le ecografie superficiali, potrebbe costituire l'apparecchiatura adeguata di un ambulatorio di medicina generale, perché consentirebbe l esecuzione degli esami più comunemente 1 Negli ultimi tempi, presso lo studio di medici di famiglia di alcune realtà urbane, è invalso l uso di ospitare colleghi (il più spesso specialisti radiologi) dotati di ecografo portatile, che eseguono l esame prenotato dai pazienti del medico titolare dello studio. In questo articolo, quando si parla di ecografia nella pratica di medicina generale, non ci si riferisce a questo fenomeno, che non coinvolge professionalmente il medico di medicina generale ed è destinato necessariamente a rimanere marginale.

2 richiesti (vedi tabella 1). L'ecocardiografia, l'uso di sonde dedicate da 10, 13, 15 Mhz, l'eco-colordoppler sarebbero riservate ad istanze di II livello (essendo il III livello riservato alla diagnostica per immagini più fine: TC e RMN soprattutto). b) USO RELATIVAMENTE FREQUENTE La disponibilità di una casistica sufficiente è indispensabile per la qualificazione dell'operatore, che ha bisogno oltre che della manualità anche dell'abitudine all'interpretazione dell'ecografia (potremmo chiamarla "visualità"), la quale, occorre ricordarlo, è un esame fortemente dipendente dalla soggettività di chi lo esegue. Per questo motivo, per cercare di valutare correttamente la casistica disponibile nel mio ambulatorio di medicina generale, ho raccolto per due settimane nell'autunno 1995, dopo ogni visita medica, alcuni dati relativi all'utilizzazione e all'utilità dell'ecografia nella pratica di base (vedi prospetto del questionario in tabella 2). La raccolta di dati era rappresentata non solo dall'annotazione del numero e del tipo delle ecografie "necessarie" e quindi effettivamente prescritte, ma anche dalla valutazione del numero e del tipo delle ecografie non prescritte ma che, disponendo dell'ecografo in studio e potendolo utilizzare liberamente, sarebbero potute essere facilmente eseguite e risultare utili nel procedimento diagnostico. Ho cercato però di evitare di considerare l'uso dell'ecografo in medicina generale come un "gadget" da offrire a tutti, anche senza una reale utilità, per accrescere il prestigio del medico e la "soddisfazione di essere indagati" del paziente, come in un certo periodo è sembrata la schermografia. Ad esempio, è stata considerata utile (ma non prescritta) l'ecografia in caso di sintomatologia algica all'ipocondrio destro, pur senza un evidente orientamento clinico verso la patologia della colecisti, ma non è stata considerata utile in un qualsiasi dolore addominale, dove più chiaramente era ipotizzabile clinicamente una sindrome del colon irritabile. Oppure è stata considerata utile l'ecografia in caso di sintomatologia algica del tendine di Achille in un soggetto non atleta, ma non prescritta perché l'entità del problema non ne giustificava il costo economico (che con la franchigia è praticamente a carico del paziente) e il costo sociale (perdita di tempo per la prenotazione e l'esecuzione dell'esame, perdita di ore di lavoro). E' necessario precisare che dalla breve indagine ho escluso, oltre che le visite domiciliari, tutti quei contatti che non comportavano esame clinico: rinnovo prescrizioni (anche quelle di esami di controllo ad es. per diabete o dislipidemia), richiesta di informazioni, controllo di esami già prescritti, controllo esclusivo della pressione arteriosa. I dati sono riassunti nella tabella 3). E' evidente che essi non hanno alcuna pretesa scientifica, ma sono soltanto indicativi nella situazione determinata. Essi sembrano evidenziare la casistica modesta (1,4 ecografie al giorno) nel caso delle ecografie effettivamente prescritte, più numerosa se si considerano le ecografie giudicate utili (4,3 al giorno, sommando le "utili" alle effettivamente prescritte). Inoltre almeno la metà delle ecografie effettivamente prescritte (7 su 13) e la maggior parte di quelle giudicate utili (21 su 26) erano immediatamente eseguibili. Il dato più interessante è stato però l'emergere di una duplice possibilità di utilizzazione dell'ecografia nella pratica della medicina generale: a) quella tradizionale, cioè di ricorso all'esame ecografico nei casi in cui sia indispensabile alla formulazione della diagnosi, e b) quella di ausilio

3 all'esame clinico, cioè di potenziamento e complemento ad esso nella procedura diagnostica, con un più frequente ricorso all'esame ecografico, anche quando se ne ravvisi un'utilità generica. Appare ovvio che l'eventuale utilizzazione sistematica dell'ultrasonografia nella pratica della medicina generale ha implicazioni complesse: principalmente una maggiore qualificazione dell'atto medico a cui corrisponde un maggior impegno professionale e l'allungamento dei tempi di visita. I risvolti sono però anche di tipo economico: è evidente che l'ecografia sarebbe in questo caso non più una "prestazione aggiuntiva" alla visita medica, remunerabile a parte, ma diventerebbe elemento integrante della pratica di base. Il maggior impegno andrebbe dunque remunerato con modalità diverse dal pagamento a prestazione, individuando meccanismi del tipo di un premio forfetario da riconoscere al medico che pratica per i suoi assistiti l'ecografia di base. c) COSTO LIMITATO DELL'APPARECCHIATURA Se escludiamo le apparecchiature più sofisticate, l'eco-color-doppler e le sonde "dedicate", esistono apparecchiature di differente pregio e costo. Pur escludendo il fiorente e valido mercato dell usato, oggi è possibile acquistare un accettabile ecografo portatile a partire da 30 milioni e un apparecchio più completo a partire da 45 milioni. Trattandosi di un'apparecchiatura di base, con obsolescenza relativamente lenta, il costo di ammortamento in cinque anni non è elevatissimo anche se deve comunque essere giudicato significativo, soprattutto se si tiene conto della non assuefazione del medico di medicina generale del SSN italiano ad investire nella propria attività professionale. 2 Resta inteso che si presuppone l'adeguata qualificazione del medico di medicina generale che pratichi l'ecografia. CONCLUSIONI E' quindi possibile ipotizzare una duplice forma di utilizzazione di un apparecchiatura ecografica di base nell ambito della medicina generale: a) tradizionale e b) di ausilio all esame clinico. Nel primo caso la presenza dell ecografo si giustifica esclusivamente nell ambito della medicina di gruppo, nel caso cioè dell attività integrata di almeno tre medici che si associano per l espletamento della propria attività di medicina generale. In tal caso infatti l incremento del bacino d utenza consentirebbe di coprire i costi di ammortamento e di disporre di una casistica sufficientemente ampia. Indubbiamente più interessante appare però l inquadramento dell ultrasonografia nella medicina generale come ausilio all esame clinico. Un'apparecchiatura di base con due sonde, una convex da 3,5 Mhz per gli organi interni e una lineare 7,5 Mhz per le ecografie superficiali, offrirebbe al medico di medicina generale un potentissimo strumento di completamento dell esame clinico del paziente in una molteplicità di circostanze, elevando la sua professionalità, affinando la sua capacità diagnostica ed offrendo al paziente una prestazione più completa, immediata ed efficace. 2 In realtà questo medico non è mai stato incentivato dagli accordi di lavoro ad accrescere le dotazioni del proprio ambulatorio e le proprie capacità professionali. L unico incentivo è rappresentato dalla possibile remunerazione liberoprofessionale di alcune prestazioni da parte dei propri assistiti.

4 Sarebbero interessanti esperienze in tal senso e una valutazione più accurata di questa collocazione dell ecografia di base. Lecce Ernesto Mola MMG - Azienda USL Lecce/1 Tabella 1 PRINCIPALI ECOGRAFIE ESEGUIBILI PRESSO L AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE CON APPARECCHIATURA DOTATA DI SONDA CONVEX DA 3,5 E SONDA LINEARE DA 7,5 MHZ Fegato Pancreas Milza Reni Vescica Utero e annessi Prostata (scansione sovrapubica) Tiroide Mammella Scroto Muscoli Grossi tendini (Anca neonatale) Tabella 2) QUESTIONARIO DELL'INDAGINE SULL'UTILIZZAZIONE DELL'ECOGRAFIA NELLA PRATICA DI BASE Giorno CAMPO Numero Progressivo Iniziali Sesso Tipo di visita Eco prescritta Eco utile Tipo di eco Eseguibilità Altri esami prescritti RISPOSTE POSSIBILI M / F Nuovo problema / Controllo Si / No Necessaria / Utile / Inutile Superficiale / Profonda Immediata / Successiva Si / No

5 Tabella 3 RISULTATO DELL INDAGINE Dati raccolti per nove giornate lavorative dal 9 al 23 ottobre 1995 TOT. PAZIENTI 114 Maschi 45 39% Femmine 69 61% Tipo di visita Nuovo problema 93 82% Controllo 21 18% Ecografia Prescritta 13 11% Non prescritta % Ecografia Necessaria 13 11% Utile 23 23% Inutile 75 66% Tipo di ecografia Superficiale 21 54% Profonda 18 46% Eseguibilità Immediata 28 72% Successiva 11 28% Altri tests Prescritti 19 17% Non prescritti 95 83% Dati riassuntivi Totale visite 114 Media giornaliera 12,6 Tot. eco prescritte 13 Media giornaliera 1,4 Superficiali 6 Profonde 7 Eseguibili subito 7 Successivamente 6 Eco ritenute utili 26 Media giornaliera 2,9 Superficiali 15 Profonde 11 Eseguibili subito 21 Successivamente 5

6 Tabella 4 COSTO DI ALCUNE APPARECCHIATURE ECOGRAFICHE CON SONDA DA 3,5 E 7,5 MHTZ SHIMADZU SDU milioni (portatile) ESAOTE AU milioni (sonde plurifrequenza a) sector 2,5/3,5/5 Mhtz b) anulare 7,5/10 Mhtz) ESAOTE SPAZIO 45 milioni (portatile) KONTRON PERFORMA 64 milioni (con possibilità di memorizzazione in hard disk) * I prezzi si riferiscono ad apparecchiature ecografiche complete di stampante e di carrello e sono soltanto indicativi. Eventuali caratteristiche particolari sono segnalate tra parentesi. COSTI DI AMMORTAMENTO IN CINQUE ANNI PER L'ACQUISTO DI UN'APPARECCHIATURA ECOGRAFICA Ipotizzando una perdita di valore del 75% in cinque anni Per un costo di 30 milioni + IVA: x 75% / 60 = mensili Per un costo di 45 milioni + IVA: x 75% / 60 = mensili Per un costo di 60 milioni + IVA: x 75% / 60 = mensili