l sottoscritt nat a Prov. Stato il residente a Prov. C.A.P. Via/Piazza n. codice fiscale di cittadinanza telefono

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1 Applicare marca in competente bollo Spett. Comune di Tortona Servizio Attività Economiche C.so Alessandria Tortona (AL) l sottoscritt nat a Prov. Stato il residente a Prov. C.A.P. Via/Piazza n. codice fiscale di cittadinanza telefono quale persona fisica; quale titolare dell'omonima impresa individuale con sede in ( ) Via/Piazza n. codice fiscale P.IVA iscritta al n. del Registro Imprese tenuto dalla CCIAA di quale legale rappresentante della ditta/società con sede in ( ) Via/Piazza n. codice fiscale P.IVA iscritta al n. del Registro Imprese tenuto dalla CCIAA di non in possesso di alcuna autorizzazione all'esercizio del commercio al dettaglio su area pubblica; in possesso dell'autorizzazione all'esercizio del commercio al dettaglio su area pubblica Tipo _ N. rilasciata in data dal Comune di ; in possesso (per gli imprenditori agricoli relativamente ai posteggi a loro riservati), del seguente numero di partita IVA agricola: e dell'iscrizione al Registro delle Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di N. in data ; CHIEDE

2 di partecipare al bando comunale per l'ammissione alla procedura di assegnazione di un posteggio per: l'area mercatale N. ; l'area extramercatale N. ; per l'esercizio del commercio al dettaglio su aree pubbliche di generi afferenti il sottostante settore: SETTORE MERCEOLOGICO NON ALIMENTARE, segnalando la seguente specifica merceologia: ; SETTORE MERCEOLOGICO ALIMENTARE, segnalando la seguente specifica merceologia:. indicando che voler ricevere le comunicazioni inerenti la procedura concorsuale in questione al seguente indirizzo: ; a tal fine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale previsti dall art. 71, commi 1, 2, 3 e 4 del del D.Lgs. 26/3-2010, n. 59 (in caso di società, compilare anche allegato A); di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, previsti dall'art. 71, commi 5 e 6 del D.Lgs. 26/3-2010, n. 59 come specificati nell'allegato B, in quanto il sottoscrittto concorre per l'assegnazione di un posteggio relativo al settore merceologico alimentare (qualora sia un organismo associativo che si avvalga o meno di un preposto all'attività di alimentarista, occorre compilare anche l'allegato C); di essere nella condizione di disoccupato iscritto presso il Centro per l'impiego del comune di Prov. a far data dal / / ; di essere in regola verso il Comune di Tortona con i pagamenti riferiti: 1) se già titolari di posteggio, al canone di occupazione di suolo pubblico (TOSAP); 2) alla tassa di smaltimento e raccolta rifiuti solidi e urbani (TARSU); 3) alle sanzioni amministrative definitive per violazioni delle norme sul commercio su area pubblica; di NON essere in regola verso il Comune di Tortona con i pagamenti riferiti a TOSAP, TARSU e/o sanzioni amministrative definitive per violazioni delle norme sul commercio su

3 area pubblica, impegnandosi a regolarizzare la morosità in un unica soluzione entro il termine assegnato dall Amministrazione Comunale e comunque prima del rilascio della nuova autorizzazione e relativa concessione; di aver raggiunto N. di presenze in spunta, riferite al medesimo giorno di utilizzo, per il mercato settimanale ambulante di questa Piazza Milano, per il quale è formulata la presente istanza; di aver raggiunto N. di presenze (presenze in fiera) nell'area extramercatale per la quale è formulata la presente istanza; che la data di iscrizione al registro imprese tenuto presso la competente C.C.I.A.A., già registro ditte, riferita all'attivita' DI COMMERCIO SU AREA PUBBLICA è ; (per gli agricoltori e per i posteggi a loro riservati) che la data di iscrizione al registro imprese tenuto presso la competente C.C.I.A.A., già registro ditte, riferita all'attività AGRICOLA è ; di essere già assegnatario di concessione decennale del Comune di Tortona: per il/i posteggio/i identificato/i con il/i n. dell'area mercatale indicata in richiesta, riferito/i al medesimo giorno di utilizzo; per il/i posteggio/i identificato/i con il/i n. di un'area mercatale diversa da quella indicata qui in richiesta; di NON avere posteggi assegnati in concessione decennale nel Comune di Tortona; di esercitare l'attività di commercio su area pubblica e di essere titolare della sotto indicata autorizzazione senza posto fisso, cioè da esercitare in forma itinerante (se ne può far valere solo una): autorizzazione N. rilasciata dal Comune di in data. Informativa sul Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) Il soprageneralizzato dichiarante titolare, Sig/Sig.ra, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che: - i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; - le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; - i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;

4 - ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; - il titolare e l'incaricato del trattamento dati del Comune di Tortona è il Dirigente del Settore Sviluppo Economico, Dott. Claudio Bagnera. Data Firma NOTE: Per i cittadini italiani va allegata fotocopia semplice di un documento in corso di validità; Per i cittadini comunitari non italiani va allegata fotocopia semplice di un documento d'identità e dell'attestazione di soggiorno permanente, entrambi in corso di validità; Per i cittadini extracomunitari va allegata fotocopia semplice della carta d'identità italiana, del passaporto (solo pagine annotate diverse dal modulo in bianco) e del permesso di soggiorno, tutti in corso di validità.

5 ALLEGATO A (duplicabile a seconda del necessario numero di amministratori) (da compilare solo per le società ) DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. N. 252/1998 l sottoscritt nat a Prov. Stato il residente a Prov. C.A.P. Via/Piazza n. codice fiscale di cittadinanza legale rappresentante della società con sede in ( ) Via/Piazza n. codice fiscale P.IVA iscritta al n. del Registro Imprese tenuto dalla CCIAA di ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA 1) di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale previsti dall art. 71, commi 1, 2, 3 e 4 del D.Lgs. 26/3-2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni. Data Firma

6 ALLEGATO B PER LE PERSONE FISICHE, PER I TITOLARI DI IMPRESE INDIVIDUALI, NONCHE' PER I LEGALI RAPPRESENTANTI DI SOCIETA' CHE POSSEGGONO DIRETTAMENTE IL REQUISITO PROFESSIONALE DI ALIMENTARISTA (da compilare solo per vendita al dettaglio di generi riferibili al settore alimentare) Il soprageneralizzato dichiarante titolare, Sig/Sig.ra, in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall art. 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla regione/provincia autonoma presso l istituto con sede a ( ) oggetto del corso data di conclusione ; di aver prestato la propria opera per almeno 2 (due) anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente presso imprese esercenti l'attività di vendita all ingrosso o al dettaglio nel settore merceologico alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: denominazione impresa con sede a ( ); denominazione impresa con sede a ( ); quale dipendente qualificato addetto alla vendita od alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS nel periodo intercorrente dalla data del alla data del ; quale socio collaboratore, regolarmente iscritto all INPS, nel periodo intercorrente dalla data del alla data del ; quale collaboratore familiare (coniuge, parente o affine, entro il terzo grado), regolarmente iscritto all INPS nel periodo intercorrente dalla data del alla data del ;

7 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, conseguito in data e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (indicare di seguito il titolo di studio conseguito): ; di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande: tipo di attività dalla data del alla data del n. iscrizione Registro Imprese della CCIAA di di essere stato iscritto al R.E.C., previsto dalla Legge n. 426/1971 per uno o più gruppi merceologici di cui all art. 12, 2 comma, lettere a), b), c) del D.M n. 375/1988, ovvero per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, oppure alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica (fatta salva l'eventuale cancellazione dal medesimo registro), a far data dal. Data Firma

8 ALLEGATO C DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI PER LA VENDITA DI PRODOTTI ALIMENTARI l sottoscritt nat a Prov. Stato il residente a Prov. C.A.P. Via/Piazza n. codice fiscale di cittadinanza ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA 1) di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale previsti dall art. 71, commi 1, 2, 3 e 4 del D.Lgs. 26/3-2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla regione/provincia autonoma presso l istituto con sede a ( ) oggetto del corso anno di conclusione ; di aver prestato la propria opera per almeno 2 (due) anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività di vendita all ingrosso o al dettaglio nel settore merceologico alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: nome impresa con sede a ( ); nome impresa con sede a ( );

9 quale dipendente qualificato addetto alla vendita od alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS nel periodo ; quale socio collaboratore, regolarmente iscritto all INPS, nel periodo ; quale collaboratore familiare (coniuge, parente o affine, entro il terzo grado), regolarmente iscritto all INPS nel periodo ; di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (titolo di studio) ; di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande: tipo di attività dal al n. iscrizione Registro Imprese della CCIAA di di essere stato iscritto al R.E.C., previsto dalla L. n. 426/1971 per uno o più gruppi merceologici di cui all art. 12/2c. lettere a), b) e c) del D.M n. 375/1988 ovvero per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salva cancellazione dal medesimo registro. Data Firma