Trattamento dei tumori a cellule germinali del testicolo

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Claudia Clemente
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1 Trattamento dei tumori a cellule germinali del testicolo

2 Tumori germinali del testicolo Di regola è possibile l asportazionel radicale in chirurgia iniziale

3 Obiettivo della chirurgia Asportazione tumore primitivo Biopsia ed esame istologico estemporaneo della massa Esplorazione chirurgica dei linfonodi retroperitoneali (metastasi ln persistenti dopo chemioterapia)*

della massa Esplorazione chirurgica dei linfonodi

4 Approccio chirurgico Approccio inguinale Clampaggio funicolo all anello anello inguinale interno Biopsia ed esame istologico estemporaneo della massa * Orchiectomia radicale con sezione del funicolo all anello anello inguinale interno e biopsia sulla trancia di sezione del funicolo * Tumorectomia* Emiscrotectomia*

Orchiectomia radicale con sezione del funicolo all anello anello inguinale

5 Biopsia chirurgica In ogni caso? In caso di dubbio diagnostico? Ecografia suggestiva di lesione maligna Markers elevati Biopsia chirurgica? Orchiectomia radicale? P.D. Metcalfe: J Urol 2003

6 Markers elevati > 1 anno Normali o elevati < 1 anno Ecografia (lesione maligna) + - biopsia orchiectomia JH Ross. J Urol Lesione maligna - tumorectomia

7 Tumorectomia TCG non sicuramente maligni (teratomi( teratomi,, cisti epidermoidi) Dimensioni tumore < 1/3 del volume testicolare Non invasione dell ilo testicolare Protocollo TCGM AIEOP 2004

8 Biopsia chirurgica Conferma lesione non maligna Ross et al. J Urol 2002 Metcalfe et al. J Urol 2003 Shukla et al.j Urol 2004 Ross et al. Urol 2004 Oottamasathien et al. Pediatr Urol 2007 tumorectomia Biopsia parenchima testicolare sano Elementi immaturi o prepubere SI NO STOP Orchiectomia

j Urol 2004 Ross et al. Urol 2004 Oottamasathien et al.

9 Orchiectomia Ch.. Primaria: lesioni maligne Reintervento (con eventuale emiscrotectomia*) - Situazioni di urgenza (scroto acuto) - Errori diagnostici * In caso di lesioni maligne e infiltrazione scrotale

10 Histori and Physical consistent with painless scrotal mass in pre-pubertal pubertal patient Testicular Ultrasound Confirms or suggests malignancy Elevated Baseline serum AFP Suggests mature teratoma, epidemoid cyst; salvageable parenchyma Normal AFP Paratesticular rhabdomyosacroma Plan parenchymal sparing surgery: control cord, intra-operative frozen section Radical Orchiectomy P. D. Metcalfe et al: Pediatric Testicular Tumors J. U., 170: , 2003 No to ether Benign histology confirmed on fronzen section? Technically salvageable parenchyma? Yes to bot Proced with Testis Preserving Procedure: enucleate tumor, sample parenchymal bed as indicated

cord, intra-operative frozen section Radical Orchiectomy P. D. Metcalfe et al: Pediatric Testicular Tumors J. U.

11 Linfadenectomia retroperitoneale In chirurgica iniziale l esplorazionel dei ln retroperitoneali non è mai indicata!! L esplorazione chirurgica dei ln crurali è necessaria quando lo scroto è infiltrato Linfoadenectomia retroperitoneale monolaterale in caso di metastasi linfonodali retroperitoneali dopo chemioterapia (Chirurgia differita) Protocollo TCGM AIEOP 2004

! L esplorazione chirurgica dei ln crurali è necessaria quando lo scroto è infiltrato

12 L 80% dei pz hanno una stadio I di malattia Ross. J Urol Prepubertal testis tumor registry Un numero ridotto di pz presentano metastasi ai ln retroperitoneali (4-6%) Ross. J Urol Prepubertal testis tumor registry Grady et al. J Urol 1995 La RPLND di principio non migliora la sopravvivenza libera da recidive. Chen et al. J Chin Med Assoc 2008 Kaplan et al. J Urol 1981 Eccellente sopravvivenza anche per stadi II e III trattati con sola chemioterapia Mann et al. J Clin Oncol 2000

J Urol 2002. Prepubertal testis tumor registry Grady et al.

13 Conclusioni RPLND Indicata per pz con massa residua (ln) retroperitoneale dopo chemioterapia Ipotizzabile RPLND per Yolk Salk Tumor con markers preoperatori nella norma Ross et al J Urol 2002

14 E necessaria la LAR in un unico tempo all orchiectomia nel trattamento dei tumori primitivi del testicolo nell infanzia? Siracusa, Cecchetto,Inserra et al 60 pz: YST 45%, teratoma maturo 25%, teratocarcinoma 7,5%, T. cc Leydig 7,5%, linfangioma 2%, cisti epidermoide 3%. LAR eseguite tout en fois n.9 (+ 6 biopsie) tutte negative come all imaging!!! LAR eseguite dopo CT: 9-6 dubbie all imaging e negative all esame istologico -3 positive all imaging confermato dall esame istologico

cc Leydig 7,5%, linfangioma 2%, cisti epidermoide 3%. LAR eseguite tout en fois n.

15 E necessaria la LAR in un unico tempo all orchiectomia nel trattamento dei tumori primitivi del testicolo nell infanzia? Siracusa, Cecchetto,Inserra et al La biopsia e/o l esplorazionel dei ln retroperitoneali sicuramente non trova indicazioni nelle prime fasi del piano terapeutico (chirurgia A) se non nelle forme con aspetti dubbi alle metodiche di imaging, al fine di una corretta stadiazione. L exeresi dei ln retroperitoneali trova indicazioni in chirurgia B nei casi con persistenza di elevati livelli di markers dopo orchiectomia e chemio o nei casi che, positivi ab inizio alla imaging, non siano documentati come negativi dopo la CT

terapeutico (chirurgia A) se non nelle forme con aspetti dubbi alle metodiche di imaging, al fine di una corretta stadiazione.

16 Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano TUMORI A CELLULE GERMINALI MALIGNE Protocollo Diagnostico-Terapeutico AIEOP 2004 Coordinatori Margherita LO CURTO Monica TERENZIANI

MALIGNE Protocollo Diagnostico-Terapeutico AIEOP

17 Protocollo TCGM AIEOP Casi registrati al 15 novembre 2007 Totale TCGM gonadici 26 testicolari 26 ovarici 23 extragonadici

18 Protocollo TCGM AIEOP Centri 75 San Giov. R. 1 Perugia 1 Napoli 2 Cosenza 2 Pisa 2 Trieste 2 Catania 2 Parma 2 Bologna 3 Napoli Pausillipon 3 Roma BG 4 Palermo 5 Padova 8 Genova 8 Milano INT 30

19 Protocollo TCGM AIEOP Teratomi maturi/immaturi Centri 89 Trieste 1 Bergamo 1 Catania 1 Bologna 3 Brescia 3 Palermo 4 Perugia 6 Roma BG 9 Napoli 11 Milano 12 Genova 14 Padova 24

20 Protocollo TCGM AIEOP 26 TCGM Testicolo età mediana 14 aa (range 10 m-19m aa) Stadio I 9 Stadio II 1 Stadio III 10 Stadio IV 6 Istologia : 19 misti 6 TSV 1 ECA 2 chirurgie transcrotali 2 casi con che presentavano aree di Teratoma con componente di differenziazione somatica maligna

19 misti 6 TSV 1 ECA 2 chirurgie transcrotali 2 casi con che

21 Protocollo TCGM AIEOP Follow up mediano 23 mesi (range( 3-44 m) 99 pazienti ricaduti (mediana di ricaduta 6.5 mesi, range 1-32 mesi) 2 ovai 3 testicoli 4 extragonadici

22 Protocollo TCGM AIEOP 3 testicoli 1 stadio I (bimbo di 10 mesi) ricaduto a 6 mesi dalla chirurgia, nel canale inguinale. 2 RICADUTA nella stessa sede a 2 mesi dalla fine della CT HD-CT e chirurgia Vivo e NED a 2 mesi dalla fine delle cure; 1 Stadio IV ( tumore misto più componente di RMS) in Pro a 1 mese dal termine della CT EX a 18 mesi dalla diagnosi; 1 Stadio III ricaduto a 14 mesi con solo Teratoma Vivo e NED.

23 Protocollo TCGM AIEOP (ultimo aggiornamento) N pz 30 3 chirurgia non conforme - 1 di 17 mesi I stadio - 2 adolescenti I stadio (giunti( alla attenzione oltre i tempi previsti da urologie adulti periferiche) (nessuna radicalizzazione inguino-scrotale e nessuno è ricaduto)

24 Protocollo TCG AIEOP Teratomi Testicolari -n.ro pazienti 9-5 trattati con tumorectomia -nessuna ricaduta

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