Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord

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2 L'ELETTROCARDIOGRAMMA Il cuore funziona sostanzialmente come una pompa. L'attività cardiaca è quindi un fenomeno meccanico alla base del quale, tuttavia, sono presenti eventi biochimici ed elettrici. Questi ultimi possono essere rilevati all'esterno mediante particolari strumenti chiamati elettrocardiografi. L'elettrocardiogramma (ECG) la rappresentazione grafica su carta dell'attivita' elettrica del cuore. Schematicamente, sul tracciato elettrocardiografico sono rappresentate tre onde positive (dirette verso l'alto rispetto alla linea di base, definita isoelettrica) e due onde negative (dirette invece verso il basso). L'interpretazione delle variazioni delle caratteristiche di queste onde fornisce importanti informazioni sullo stato di salute del cuore. Come si fa un ECG? Per eseguire l'elettrocardiogramma basale, o standard, il paziente viene fatto stendere su un lettino. Si applicano gli elettrodi (4 agli arti - braccio sinistro, braccio destro, gamba sinistra e gamba destra, e 6 al torace in posizioni prestabilite); gli elettrodi sono collegati all' apparecchio di registrazione, l'elettrocardiografo. L'esame si esegue in pochi minuti, non comporta alcun rischio (gli elettrocardiografi sono isolati dalla rete elettrica e inoltre normalmente lavorano a basso voltaggio con proprie batterie) ed è indolore. Nel corso di una visita cardiologica, di norma viene eseguito anche l'ecg.

3 Perchè si fa un ECG? L'elettrocardiogramma costituisce l'indagine strumentale di base della diagnostica cardiologica. Grazie alle informazioni che fornisce, consente di valutare: la frequenza cardiaca ( numero di battiti cardiacial minuto); la presenza di eventuali disturbi o irregolarità del ritmo cardiaco; la presenza di ingrandimenti del cuore nel suo complesso o di alcune sue parti ( es. gli atrii o i ventricoli); la presenza di squilibri elettrolitici ( il nostro sangue ed i tessuti contengono ben precise quote di acqua e sali come il sodio, il potassio, il calcio ecc.); una sofferenza in corso di insufficienza coronarica acuta in alcuni casi la presenza di un precedente episodio di acuta mancanza di nutrimento al cuore (es. infarto miocardico) Si può affermare, semplicisticamente ma efficacemente, che l'ecg può raccontare qualcosa del passato (anche se esistono infarti che non lasciano traccia sull'ecg), dice molto sul presente (aritmie, ingrandimenti del cuore, infarto miocardico acuto in atto ), ma non predice il futuro. Le patologie cardiache nelle quali l'ecg basale riveste un ruolo diagnostico fondamentale sono la cardiopatia ischemica ( come l infarto cardiaco) nelle sue varie forme cliniche, ed i disturbi del suo apparato elettrico come le aritmie ed i disturbi di conduzione. Se integrato nel contesto clinico, cosa che il cardiologo fa costantemente, può essere importante anche per la diagnosi delle malattie delle valvole cardiache, nella valutazione dello scompenso cardiaco e dell'ipertensione arteriosa..

4 Quali sono i limiti dell'ecg? L'ECG basale ha una durata di pochi secondi: quindi, puo' non essere sufficiente per la diagnosi di patologie le cui manifestazioni cliniche sono costituite da una sintomatologia che si presenta solo a tratti (per esempio, le palpitazioni o il dolore al petto). Esiste pertanto anche la possibilità di registrare l'ecg per 24 o più ore, mediante un esame chiamato Elettrocardiogramma dinamico delle 24 ore secondo Holter Inoltre, l'ecg non e' in grado di evidenziare quelle patologie cardiache (ad esempio, l'angina o dolore toracico da sforzo) che si manifestano durante attività fisica,freddo o emozione e che non sono quindi rilevabili in condizioni di riposo; in questi casi, puo' essere utilel'ecg da sforzo.

5 Ogni Volontario del Soccorso della Croce Rossa Italiana se desidera completare il suo percorso fino al protocollo OSES,prima o poi si trovera in situazioni operative di emergenza a fianco a personale medico o paramedico, e potrebbe comunque essere coinvolto o testimone di operazioni di soccorso. Tra queste non è infrequente dover aiutare a preparare un paziente per effettuare in urgenza un Elettrocardiogramma meglio conosciuto come ECG.

6 Niente di piu facile che il personale medico o paramedico si organizzi il tutto in maniera autonoma, ma potrebbe accadere di trovarsi di fronte a piu emergenze ed allora.

7 allora.diventa FONDAMENTALE sapere dove mettere le mani o semplicemente, sapere cosa sta accadendo anche se non si è un sanitario. Questo documento e un semplice vademecum su come si predispone un apparecchio per ECG, e quali sono le operazioni che precedono l esame, che a volte, viene fatto in vera urgenza. Normalmente è il medico o l infermiere a preparare il tutto, ma sapere cosa accade non fa male. Infatti ogni volta che esiste un sospetto IMA ( infarto miocardico acuto) DEVE ESSERE FATTO ASSOLUTAMENTE questo preziosissimo esame. Vediamo passo passo cosa fare.

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9 Utilizzo dell Elettrocardiografo digitale con Display e Stampante grafico

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11 Conoscere i tasti di comando dell'elettrocardiografo. L'esempio seguente riguarda in genere la pulsantiera di quasi tutti gli elettrocardiografi tradizionali. Ora uno per uno ne vedremo insieme il significato

12 Il tasto Filter serve per eliminare eventuale presenza di artefatti dovuti a corrente alteranata non ad altro tipo di artefatti che dipendano dall'applicazione degli elettrodi.

13 Il tasto Speed serve a stabilire che tipo di velocità deve avere lo scorrimento della carta millimetrata: velocità di avanzamento. Di regola è automaticamente settato 25mm/sec che è considerata la velocità standard

14 Il tasto Sensibilità serve a stabilire quanto è alta una oscillazione nel tracciato dando per parametro standard che 1 mv = 10 mm

15 Questa è la calibratura.ossia la pressione di questo tasto deve essere fatta prima di ogni tracciato,subito dopo o subito prima (dipende dal tipo di elettrocardiografo) del tasto START. Essa indica che il tracciato che stai per eseguire e quindi refertare utilizza le misure standard per cui un cm in senso verticale è uguale ad un millivolt. In pratica sulla carta millimetrata appare questo simbolo:

16 Questo tasto serve a riportare il pennino nella sua posizione diciamo centrale della carta, qualora per motivi vari si fosse spostato troppo.

17 Questo tasto porta avanti la carta millimetrata, fa scorrere un pò di carta senza alcuna stampa

18 IL PRIMO TRACCIATO Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord Se sono stati applicati gli elettrodi nel modo corretto, dovrebbe essere uscito il primo tracciato elettrocardiografico:

19 CONGELAMENTO IMMAGINE Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord Durante l ECG e possibile congelare l immagine attraverso il tasto FREEZE H. In particolare l immagine resta ferma per 5-10 secondi e poi ricomincia il tracciato.

20 STAMPA DEL TRACCIATO Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord E possibile stampare il tracciato in tempo reale premendo il tasto manual In questo caso stampera per tutto il tempo che terremo premuto il tasto.

21 STAMPA DEL TRACCIATO Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord E possibile stampare il tracciato in tempo reale premendo il tasto ISOCHRONA ( consigliato) In questo caso stampera tutte e 10 le derivazioni acquisite in modo simultaneo

22 SOSTITUZIONE DELLA CARTA Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord Quando apapre la scritta paper missing sul display occorre rimuovere il resto del rotolo e sostituirlo con uno nuovo.la parte termosensibile della carta ( quella lucida) deve essere rivolta verso il basso. Premere poi il tasto scorrimento per far fuoriuscire la carta.

23 Innanzitutto bisogna NON utilizzare l apparecchio in vicinanza di telefoni cellulari o fonti di disturbi quali: - linee elettriche di distribuzione - fonti di energia statica - potenti sorgenti radio - lontano da altre apparecchiature mediche cliniche-terapeutiche - apparecchi a raggi X - apparecchi ad ultrasuoni - letti a motore - qualunque apparecchio che generi interferenze elettromagnetiche

24 NON utilizzare l apparecchio anche : - esponendolo ad alte temperature - esporlo ad ambienti molto polverosi, salmastri, umidi - esporlo a vibrazioni

25 Accendiamo il dispositivo e prepariamo gli elettrodi.

26 La prima cosa da fare e impostare l apparecchio. I settaggi piu importanti sono : - VELOCITA di scorrimento che e impostata su 25mm/s ma c e chi si trova meglio con 10 mm/s - SCALA di sensibilita che e predefinita su 5 mm/mv,ma con l apposito tasto puo essere modificata - I FILTRI che all accensione sono disabilitati,ma che premendo il tasto = si attivano.sono i filtri LP anti-tremori muscolari, gli HP anti-sbandamento, e NOTCH anti-disturbo rete.

27 Poi si spoglia il paziente fino alla cinta, farlo posizionare su un lettino avendo cura di applicare un telo monouso, controllare lo stato della pelle ( ne troppo secca ne troppo grassa ), se necessario pulire le zone dove verranno posizionati gli elettrodi. ATTENZIONE: durante l ECG ne il paziente, ne parti conduttrici ad esso connesse o gli elettrodi stessi devono venire in alcun modo in contatto con altre persone od oggetti conduttori.

28 1) Si fa stendere il paziente a torace scoperto, si fanno togliere : - bracciali, orologi, calzini e calze (le caviglie devono essere libere). - Il lettino deve essere sufficientemente largo per evitare che il vostro paziente abbia delle contrazioni muscolari involontarie per trattenere, ad esempio, le braccia che altrimenti cadrebbero a penzoloni fuori dai microscopici lettini da visita. - Le contrazioni muscolari potrebbero generare degli artefatti.

29 Si deterge il petto, se c e bisogno, ed applico il gel. Dopo aver preparato il paziente si procede al posizionamento degli elettrodi servendosi del GEL CONDUCENTE per elettrocardiografi

30 - 3 derivazioni dette BIPOLARI DEGLI ARTI : DI DII DIII. - 3 derivazioni dette UNIPOLARI DEGLI ARTI: avr avl avf - 6 Derivazioni PRECORDIALI: V1 V2 V3 V4 V5 V6

31 2) Applica gli elettrodi Per primi quegli degli arti, che negli elettrocardiografi di un tempo erano trattenuti in sede da delle fettuccine elastiche, ora sono state sostituite da pratiche pinze colorate. Si applicano con il seguente ordine: - ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO - ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA - ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO - ELETTRODO VERDE CAVIGLIA SINISTRA

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33 Si applicano gli Elettrodi per Arti - N, NERO.GAMBA DESTRA - R,ROSSO..BRACCIO DESTRO - F, VERDE..GAMBA SINISTRA - L, GIALLO.BRACCIO SINISTRO

34 Si verifica che tutti gli elettrodi siano ben saldi, e si chiede al paziente di rimanere fermo. Nessuno deve toccare il paziente.

35 Ora, applica gli elettrodi al torace che registreranno le derivazioni precordiali: V1 V2 V3 V4 V5 V6. Gli elettrodi al torace si applicano nel seguente modo:

36 o meglio :

37 Non vi è assoluta importanza se gli elettrodi non sono millimetricamente in posizione (Una V1 millimetro in piu o in meno non cambia assolutamente nulla nella lettura dell elettrocardiogramma ), comunque i testi sacri dell elettrocardiografia danno come posizioni le seguenti: - V1 e V2 su entrambi i lati dello sterno al IV spazio intercostale (in pratica a dx e sin dello sterno a circa 3 cm in su da processo xifoideo). - V4 (attenzione ho scritto V4 e non V3) uno spazio più in giù ma sulla emiclaveare sin - V3 a metà tra V2 e V4 - V5 e V6 allo stesso livello orizzontale di V4 ma rispettivamente sulla ascellare sin anteriore e media.

38 Specifica elettrodi Precordiali C1 > nel quarto spazio intercostale, destra dello sterno. > COLORE ROSSO C2 > nel quarto spazio intercostale, sinistra dello sterno..> COLORE GIALLO C3 > tra V2 e V4..> COLORE VERDE C4 > nel quinto spazio intercostale,linea medio clavicolare sx. > COLORE MARRONE C5 > tra V4 e V6.> COLORE NERO C6 > nel quinto spazio intercostale,linea medio ascellare sx > COLORE VIOLA POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI Gli Elettrodi, cioè quelle ventose metalliche che si applicano al paziente, nell esecuzione di un tracciato di base, sono 10, 4 si applicano agli arti, 6 al torace, in regione precordiale. Questi elettrodi registrano 12 derivazioni, ossia 12 punti di vistadel cuore.

39 Si attende la fuoriuscita del tracciato, e si controlla se si sono verificate interferenze o se la qualita dell ECG è buona.

40 L ECG deve poi essere sottoposto a lettura da parte di personale medico specializzato. Se viene eseguito prima di portare il paziente in ospedale, è buona norma consegnarlo subito in Pronto Soccorso al medico di guardia.

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