Spett.le. Succursale di. (l Intermediario ) Il/la sottoscritto/a. Tel.. C.F. Tipo documento d identità:. Numero documento. Data di scadenza.

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1 Offerta in opzione agli azionisti della Banca Popolare dell Etruria e del Lazio Società Cooperativa (l Emittente ) di azioni ordinarie codice ISIN IT Spett.le. Succursale di. (l Intermediario ) Il/la sottoscritto/a. Residente a./.--. /. /, num.. / Tel.. C.F. Tipo documento d identità:. Numero documento. Data di scadenza. DICHIARA 1) di essere a conoscenza che, a seguito di approvazione della Consob (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa) comunicata con nota n del 5 giugno 2013, è stato pubblicato il prospetto informativo predisposto ai fini dell offerta e della quotazione delle azioni dell Emittente rinvenienti dall operazione di aumento di capitale (il Prospetto ); 2) di essere stato informato che copia di tale Prospetto può essere richiesta gratuitamente presso la sede e le filiali dell Emittente o delle banche del Gruppo Banca Etruria e può essere scaricato gratuitamente sul sito internet 3) di essere a conoscenza che l adesione all offerta comporta i rischi tipici di un investimento in titoli azionari quotati e di essere stato avvisato circa gli ulteriori Fattori di Rischio relativi all investimento nelle azioni, come illustrati nella Sezione Prima, Capitolo IV del Prospetto, al fine di assumere una consapevole decisione in merito all investimento; 4) di aver preso conoscenza e di accettare, senza riserva, tutti i termini e le condizioni relativi all offerta delle azioni della Banca, come indicati nel Prospetto; 5) di essere a conoscenza che la Banca ha nell operazione in esame un interesse in conflitto, in quanto emittente; 6) di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis, comma 2 del D.Lgs. 58/98, gli investitori che hanno già concordato di acquistare o sottoscrivere i prodotti finanziari prima della pubblicazione di un prospetto hanno il diritto, esercitabile entro due giorni lavorativi dopo tale pubblicazione, di revocare la loro accettazione ; 7) di non essere residente negli Stati Uniti d America, in Canada, in Giappone ovvero in Australia e in qualsiasi altro Paese nel quale la presente offerta non sia consentita in assenza di autorizzazioni da parte delle competenti Autorità; 8) di essere consapevole che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa;

2 9) di accettare sin d ora lo storno dell operazione, ove venissero riscontrate irregolarità nei dati contenuti nel presente modulo a seguito delle verifiche e dei controlli successivi alla consegna degli stessi; 10) di essere a conoscenza che i diritti di opzione, contraddistinti dal codice ISIN IT , potranno essere negoziati sul Mercato Telematico Azionario organizzato e gestito dalla Borsa Italiana S.p.A., nei termini ed alle condizioni da quest'ultima previsti, a partire dal 10 giugno 2013 fino al 28 giugno 2013; 11) di detenere complessivi n.. diritti di opzione (i Diritti di Opzione ), anche rivenienti eventualmente dall esecuzione di un separato ordine di acquisto sul Mercato Telematico Azionario gestito da Borsa Italiana S.p.A. (l Ordine di Acquisto ). * * * In relazione all offerta delle azioni, da sottoscrivere nel rapporto di n. 17 azioni ogni 5 Diritti di Opzione posseduti, ad un prezzo unitario di Euro 0,60 (Euro zero/60), RICHIEDE di esercitare n.. Diritti di Opzione al fine di sottoscrivere n.. azioni, al prezzo di Euro 0,60 ciascuna, per un controvalore totale pari ad Euro. (il Corrispettivo ). AUTORIZZA l Emittente/il Depositario ad immettere le azioni sottoscritte, che saranno accentrate presso la Monte Titoli S.p.A., e regolare/far regolare il Corrispettivo dovuto nei seguenti rapporti intrattenuti presso codesto Intermediario Depositario: Deposito titoli n.. conto corrente n. -.. PRENDE ATTO che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile, fatto salvo quanto indicato alla dichiarazione 6) che precede. PRENDE ATTO che le azioni sottoscritte saranno accentrate in regime di dematerializzazione presso la Monte Titoli S.p.A., secondo quanto riportato nel Prospetto. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo di adesione. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si rende noto che i dati personali forniti all'atto della sottoscrizione del presente modulo di adesione saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all'offerta (raccolta delle adesioni, verifica delle regolarità delle stesse, riparto e assegnazione). Relativamente al suddetto trattamento l'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n L'acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l'irricevibilità della presente. Luogo Data e Ora Firma del Richiedente Timbro e Firma dell Intermediario

3 COPIA PER L'INTERMEDIARIO D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n. 196 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. COPIA PER L'INTERMEDIARIO

4 Offerta in opzione agli azionisti della Banca Popolare dell Etruria e del Lazio Società Cooperativa (l Emittente ) di azioni ordinarie codice ISIN IT Spett.le.. Succursale di.. (l Intermediario ) Il/la sottoscritto/a Residente a...via... n. Tel...C.F Tipo documento d identità: Numero documento.. Data di scadenza.... DICHIARA 1) di essere a conoscenza che, a seguito di approvazione della Consob (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa) comunicata con nota n. [ ] del [ ], è stato pubblicato il prospetto informativo predisposto ai fini dell offerta e della quotazione delle azioni dell Emittente rinvenienti dall operazione di aumento di capitale (il Prospetto ); 2) di essere stato informato che copia di tale Prospetto può essere richiesta gratuitamente presso la sede e le filiali dell Emittente o delle banche del Gruppo Banca Etruria e può essere scaricato gratuitamente sul sito internet 3) di essere a conoscenza che l adesione all offerta comporta i rischi tipici di un investimento in titoli azionari quotati e di essere stato avvisato circa gli ulteriori Fattori di Rischio relativi all investimento nelle azioni, come illustrati nella Sezione Prima, Capitolo IV del Prospetto, al fine di assumere una consapevole decisione in merito all investimento; 4) di aver preso conoscenza e di accettare, senza riserva, tutti i termini e le condizioni relativi all offerta delle azioni della Banca, come indicati nel Prospetto; 5) di essere a conoscenza che la Banca ha nell operazione in esame un interesse in conflitto, in quanto emittente; 6) di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis, comma 2 del D.Lgs. 58/98, gli investitori che hanno già concordato di acquistare o sottoscrivere i prodotti finanziari prima della pubblicazione di un prospetto hanno il diritto, esercitabile entro due giorni lavorativi dopo tale pubblicazione, di revocare la loro accettazione ; 7) di non essere residente negli Stati Uniti d America, in Canada, in Giappone ovvero in Australia e in qualsiasi altro Paese nel quale la presente offerta non sia consentita in assenza di autorizzazioni da parte delle competenti Autorità; 8) di essere consapevole che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa; 9) di accettare sin d ora lo storno dell operazione, ove venissero riscontrate irregolarità nei dati contenuti nel presente modulo a seguito delle verifiche e dei controlli successivi alla consegna degli stessi;

5 10) di essere a conoscenza che i diritti di opzione, contraddistinti dal codice ISIN IT , potranno essere negoziati sul Mercato Telematico Azionario organizzato e gestito dalla Borsa Italiana S.p.A., nei termini ed alle condizioni da quest'ultima previsti, a partire dal 10 giugno 2013 fino al 28 giugno 2013; 11) di detenere complessivi n. diritti di opzione (i Diritti di Opzione ), anche rivenienti eventualmente dall esecuzione di un separato ordine di acquisto sul Mercato Telematico Azionario gestito da Borsa Italiana S.p.A. (l Ordine di Acquisto ). * * * In relazione all offerta delle azioni, da sottoscrivere nel rapporto di n. [ ] azioni ogni [ ] Diritti di Opzione posseduti, ad un prezzo unitario di Euro [ ] (Euro [ ]) RICHIEDE di esercitare n. Diritti di Opzione al fine di sottoscrivere n. azioni, al prezzo di Euro [ ] ciascuna, per un controvalore totale pari ad Euro (il Corrispettivo ). AUTORIZZA l Emittente/il Depositario ad immettere le azioni sottoscritte, che saranno accentrate presso la Monte Titoli S.p.A., e regolare/far regolare il Corrispettivo dovuto nei seguenti rapporti intrattenuti presso codesto Intermediario Depositario: Deposito titoli n. conto corrente n Filiale. PRENDE ATTO che la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile, fatto salvo quanto indicato alla dichiarazione 6) che precede. PRENDE ATTO che le azioni sottoscritte saranno accentrate in regime di dematerializzazione presso la Monte Titoli S.p.A., secondo quanto riportato nel Prospetto. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo di adesione. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si rende noto che i dati personali forniti all'atto della sottoscrizione del presente modulo di adesione saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all'offerta (raccolta delle adesioni, verifica delle regolarità delle stesse, riparto e assegnazione). Relativamente al suddetto trattamento l'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n L'acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l'irricevibilità della presente. Luogo Data e Ora Firma del Richiedente Timbro e Firma dell Intermediario COPIA PER IL CLIENTE

6 D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n. 196 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. COPIA PER IL CLIENTE