Attuazione delle strategie di controllo nelle donne in età fertile

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1 Attuazione delle strategie di controllo nelle donne in età fertile

2 Rischio di infezione e di danno del feto in rapporto all et età gestionale Settimana < > 17 Infezione naturale Probabilità di infezione % ± 90 ± 90 ± 90 ± 90 ± 90 5 Reinfezione naturale dopo infezione o vaccinazione 8 Vaccinazione Rischio di malattia % (danno uditivo) 0 0 rare Lesività % ± 100 % ± 40 % ± 13 % ± 30 % nulla nulla quasi nulla Remington 06

3 La protezione delle donne adulte 1. Perché strategie aggiuntive 2. Quali strategie/gruppi target 3. Come quali attività

4 1. Perché strategie aggiuntive

5 Strategie specifiche per la protezione delle donne in età fertile Adolescenti e giovani adulte Immigrate da paesi ad alto rischio Riduzione del rischio di esposizione professionale Vaccinazione nel post partum Garantisce la protezione delle persone a maggior rischio ed evita l accumulo di donne suscettibili

6 Azioni specifiche per la protezione delle donne in età fertile Obiettivo: Vaccinazione delle donne suscettibili prima di iniziare una gravidanza Ogni prima occasione di contatto con il ginecologo e/o ostetrico, un consultorio familiare o un servizio vaccinale è una occasione opportuna per verificare la protezione della donna La valutazione per la rosolia deve essere prevista dal medico di medicina generale tra gli accertamenti che precedono un eventuale gravidanza

7 Test di screening infettivologici offerti gratuitamente DPR 245 del 10/09/1998 Preconcezionale In gravidanza, fino alla 13a settimana EG In gravidanza, settimane EG Rosolia Toxoplasma Treponema HIV Rosolia Toxoplasma Treponema HIV HBV HCV HIV

8 Abitudine alla prevenzione della rosolia nei ginecologi (USA) 1. Meno del 60 % dei ginecologi raccoglie routinariamente la storia delle vaccinazioni e delle infezioni 2. l 89 % effettua lo screening per HBsAG e 85 % IgG rosolia 3. Il 64 % offre almeno una vaccinazione: il 52% rosolia e il 50% influenza CDC Vaccination and perinatal infection prevention practices among obstetrician-gynecologists.

9 Vaccinazione per la prevenzione delle infezioni in gravidanza storia delle vaccinazioni e delle infezioni screening per rosolia nelle donne non vaccinate screening per varicella nelle donne che non ricordano la malattia Far eseguire la vaccinazione antirosolia o antivaricella alle donne non immuni

10 Azioni specifiche per la protezione delle donne in età fertile occasioni opportune per screening e vaccinazione: vaccinazione dei figli screening carcinoma cervice uterina richiamo dt (no Veneto) vaccinazioni per viaggi internazionali

11 Verifica della protezione materna in occasione della vaccinazione dei bambini Spesso sono le madri che accompagnano i bambini alla vaccinazione ogni vaccinazione del bambino è una occasione opportuna per verificare la protezione della madre Valida alternativa alla vaccinazione del post partum per questo gruppo target (neomamme) Prima dose Meglio in occasione MPR (forse)

12 Evidenza di immunità: cosa è valido Test positivo per presenza IgG specifiche (rubeo test) L esistenza di una prova scritta di vaccinazione (una dose) è sufficiente per attestare la protezione e non è necessario, in questo caso, verificare l immunità con un test di screening degli anticorpi. PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003

13 Evidenza di immunità: cosa non vale L anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione. PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003 Non è considerata valido il ricordo di vaccinazione in assenza di una adeguata documentazione scritta. National Guideline Clearinghouse 2001 CDC - ACIP

14 2. Quali strategie/gruppi target

15 Vaccinazione nelle immigrate Fonte: WHO

16 Maggiore suscettibilità immigrati In assenza di una attività di vaccinazione molti adulti rimangono suscettibili alla rosolia, la percentuale varia nei diversi ambienti ma è generalmente compresa tra il 10 e il 25 %. Bull World Health Organ 1997; 75(1): Negli USA in un gruppo di giovani immigrati (età media 20 anni) la suscettibilità per la rosolia era del 18% - Senza differenze di provenienza Clinical Infectious Diseases 2002;35: UK la prevalenza di suscettibili era da 2 a 4 volte superiore negli immigrati, con una prevalenza massima del 15% per gli immigrati dallo Sri Lanka Euro Surveill 2004;9(4):21-3

17 Rischio CRS immigrate In Canada più della metà dei casi di CRS si è verificato in bambini di donne immigrate Canadian Immunization Conference 2004 Negli Stati Uniti le donne immigrate dal Messico avevano un rischio di CRS pari a 3.1 casi ogni nati almeno 40 volte superiore al rischio delle donne americane (Pediatrics Dec;108(6): ).

18 Epidemia regione di Madrid in immigrate (2005) Sieroprevalenza donne spagnole età fertile 98.6% 251 casi pari al 58% era di origine straniera 170 donne in età fertile

19 Le donne immigrate In Italia ogni anno circa 50 mila bambini (11%) nascono da donne immigrate. La maggior parte di queste provengono da Paesi dove non viene effettuata la vaccinazione contro la rosolia. Ministero salute CeDAP 2003

20 Protezione delle donne immigrate: strategie Le stesse strategie di valutazione e verifica valide per tutte le donne (maggiore attenzione perché maggior rischio) Screening in occasione del primo contatto con le strutture sanitarie (informazione MMG) Sola vaccinazione (senza screening) MPR/R al primo contatto

21 Agevolare la vaccinazione delle donne immigrate La vaccinazione di una donna già immune non comporta rischi, quindi può essere eseguita anche in assenza di documentazione dello stato sierologico Il PNEMoRc prevede la la gratuità della vaccinazione MPR per tutte le donne in età fertile Utile disporre di materiale informativo multilingue

22 Categorie a maggior rischio

23 Riduzione del rischio di esposizione professionale La rilevazione della protezione contro: ROSOLIA Morbillo Parotite Varicella Deve essere prevista nella valutazione di tutto il personale sanitario

24 Protezione del personale scolastico La rilevazione della protezione contro: ROSOLIA Deve essere prevista nella valutazione del personale femminile Tutto il personale: Morbillo Parotite Varicella

25 3. Come e quali attività

26 Vaccinazione nel post partum Le donne in gravidanza suscettibili all infezione devono essere vaccinate nel post partum prima della loro dimissione. PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003 Questa indicazione e prevista dalle linee guida del trattamento delle donne nel post partum dalle linee guida per il controllo della SRC OMS AAP ACOG - CDC

27 Vaccinazione nel post partum Questa strategia ha l obiettivo di creare una occasione opportuna per evitare il rischio di SRC nelle gravidanze successive alla 1^. Nel Regno Unito sono circa il 40% Negli Stati Uniti sono il % Lazio sono il 45%

28 Stima del numero di bambini che possono essere protetti con questa strategia in Italia Numero di gravidanze successive alla prima Prevalenza di donne suscettibili 7-10% Numero di bambini a rischio di rosolia congenita evitabile con vaccinazione nel post partum: ogni anno

29 Mancata protezione nel post partum in donne suscettibili In diversi ospedali del Quebec in un campione di 2551 donne: 8.4% delle donne suscettibili alla rosolia Solo 27% vaccinate in ospedale Solo 2% vaccinate successivamente Gyorkos TW et al, Can Med Assn J 1998

30 Community guide Conferire maggior potere al personale non medico nel dispensare vaccinazioni senza il coinvolgimento del medico al momento della visita potrebbe ridurre gli ostacoli alle vaccinazioni e le occasioni perdute, portando ad un aumento dell offerta vaccinale. Vaccinazione da parte del Personale infermieristico Ostetriche The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents Italiano:

31 Community guide: risultati Gli studi nei quali le direttive al personale non medico erano utilizzati da soli evidenziarono una variazione media del 51% (range 30%- 81%). La maggior parte degli studi durava meno di un anno, ma uno di essi mostrò continui miglioramenti nell arco di 5 anni The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents Italiano:

32 Community guide: ostacoli difficoltà nell incoraggiare un efficace comunicazione interprofessionale e una ripartizione di responsabilità il carico amministrativo per gli operatori e per i reparti The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents Italiano:

33 Vaccinazione post partum Prima dell intervento Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321 3

34 Protocollo operativi predefinito Prima Richiesta scritta redatta di volta in volta dal medico di reparto Dopo Un ordine stampato prevede Eseguire vaccino MPR se non immune alla rosolia. Se test non disponibile eseguire test urgente. Se la vaccinazione è controindicata il medico cancella l indicazione

35 Perché funzionano i protocolli operativi (standing orders) Permettono di: Implementare le strategie che sono più vicine all operatore finale e integrarle nel processo di assistenza: questo migliora l efficacia Developing and implementing clinical practice guidelines. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, et al. Quality in health care 1995; 4:55-64.

36 Assicurarsi la collaborazione del Formazione: personale Sensibilizzare sul razionale della vaccinazione prima della dimissione Illustrare le linee guida operative (standing orders) Assicurare una buona conoscenza di tutti gli aspetti (es. vaccino, aspetti medico legali) Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10): MODIFICATO

37 Alcuni aspetti specifici della vaccinazione MPR nel post partum Aspetti medico legali Evidenza di immunità Utilizzo del vaccino MPR Eventi avversi vaccinazione post partum Quando aspettare per una gravidanza dopo la vaccinazione Vaccinazione e allattamento Somministrazione immunoglobuline RH o trasfusioni Verifica post vaccinale Se il paziente rifiuta

38 Vaccinazione post partuum basata su protocollo - risultati Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321 3

39 Vaccinazione post partum basata su protocollo - risultati Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321 3

40 Richiedere l effettuazionel urgente del test se questo manca Se non è disponibile il risultato del test le donne hanno una maggiore probabilità di essere suscettibili Stato Suscettibili Conosciuto 7.1 % Mancante 32.2 % Canadian Immunization Conference 2004

41 Segnalazione al Servizio di Sanità Pubblica Il Reparto segnala al Servizio di Sanità Pubblica della propria ASL: Le donne suscettibili che sono state vaccinate Le donne suscettibili che hanno rifiutato la vaccinazione Il Servizio di Sanità Pubblica provvede a proporre la vaccinazione della madre contro la rosolia in occasione della 1^ dose vaccinale del bambino Comunica le informazioni delle donne non residenti alla ASL di residenza

42 Conclusioni La rosolia è eliminabile, più facilmente del morbillo La campagna di eliminazione della rosolia può essere lunga Per raggiungere l eliminazione non basta mettere in calendario la vaccinazione La vaccinazione con coperture non adeguate allunga la fase di eliminazione e determina uno spostamento dell età di infezione

43 Conclusioni Nel percorso di eliminazione si possono verificare epidemie con aumento dei casi di infezione in gravidanza: SRC IVG Un rapido incremento delle coperture dell infanzia assieme alla protezione delle donne consente una eliminazione senza rischi Nelle diverse Regioni o ASL sono presenti verosimilmente tutte le diverse situazioni nazionali presentate