Fragilità per il benessere socio-sanitario individuale

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1 Fragilità per il benessere socio-sanitario individuale Pasquale Falasca Francesca Di Tommaso Arianna Berardo Sistema di identificazione del rischio di FRAGILITA nelle persone anziane nella Provincia di Ravenna e di Bologna Bologna 20 gennaio 2012

2 Cosè la fragilità indicatore sintetico dello stato di salute

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9 Indicatore: rischio di fragilità = probabilità di incorrere nell anno successiv rilevazione in un evento critico Modello di regressione logistica multivariata Due informazioni: 1 2 Indicatori principali Informazioni associati alla fragilità sul singolo da monitorare individuo

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12 Calibrazione del modello: casi osservati e attesi nel 2009 per classi di rischio Popolazione residente > 64 anni

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15 Numero residenti over 18 con grado di fragilità >20 (classi A-B-C) ogni 100 residenti 5,8%

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19 Tasso % Dimissioni protette cumulate per classe di rischio

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21 Rapporti di rischio rispetto alla classe D6 (=1)

22 Numeri giorni pro-capite di assistenza nel 2010 per classe di rischio di fragilità

23 Costi pro-capite di alcuni tipi di assistenza per classe di rischio di fragilità

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25 Soggetti > 75 anni fragili (classi A e B) seguiti e non dai Servizi Socio-Assistenziali nel 2009

26 INVERSE CARE LAW The availability of good care typically varies inversely to the need for it across the population served. Julian Tudor Hart Tudor Hart J (1971). The inverse care law. Lancet, vol 1, pp

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29 Strumenti di misura della fragilità Indice e Carta di rischio

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34 Sig. Carlo Rischio di fragilità = anni, residente nel distretto di Faenza, vive con la moglie di 78 aa Ipertensione, BPCO e un inizio di Demenza 1 visita spec. nel 2008 e una nel 2010 Servizi: pasti a domicilio bassa istruzione, reddito medio-basso, barriere architettoniche in casa, rischio cadute, calo appetito ultimi 3 mesi

35 Sig.ra Franca 85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola Scompenso cardiaco, diabete e BPCO assume più di 5 tipi di farmaci al giorno nessun servizio usato nel 2009 (non seguita dai servizi) 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri urgenti nel 2010 abita in una zona deprivata, reddito basso, solitudine problemi vista e udito (rischio cadute), Rischio di fragilità = 80

36 AUSL DI RAVENNA abitanti 24,3% >= 65 anni 12,5% >=75 anni Distretti sanitari (% fragilità) FAEN RAVEN LUGO % ZA % NA % anni 646 5,6% 549 5,9% ,9% 75 anni e oltre ,2 % ,2 32,2 % % Fragili per classe Lugo Faenza Ravenna Totale A B C Totale

37 Bagnacavallo Distribuzione delle principali patologie croniche Nucleo L02 (Bagnacavallo) Popolazione totale assistita N Patologie croniche Classe A Classe B Classe C Classe D TOTALE N N N N N % Diabetici ,1% BPCO ,3% Scompenso ,2% Ipertensione ,2% Presenza di una patologia ,6% Presenza di due o più patologie ,6% Presenza di almeno una patologia ,9% Malattie Cardiovascolari (Farmaci) ,7%

38 e-care Tipologia di paziente Livello di gestione/intervento Tecnologia applicata Classe di basso rischio di fragilità D (<20%) pazienti con patologia cronica controllata Classe di rischio intermedio di fragilità C (20%<50%) pazienti oligo-asintomatici stabili Classe di alto rischio di fragilità B (50%<80%) pazienti sintomatici con bisogno di verifica clinica periodica Azioni di prevenzione secondaria e supporto all autocura Livello intermedio 1 (infermiere/mmg) Sono presi in carico in gestione integrata dal team Virtual Ward, lo specialista svolge un ruolo di consulente al bisogno Livello intermedio 2 (maggiormente del MMG) sono presi in carico in gestione integrata dal team Virtual Ward, lo specialista svolge un ruolo di consulente al bisogno Questionario telefonico annuale sul controllo delle condizioni di rischio e dell adesione ai trattamenti e prescrizioni (simile a PASSI Argento) hiamata telefonica da call center con check list, e appuntamento per la gestione, follow-up, terapia da parte dell infermiere eleconsulto allo specialista al bisogno Classe di altissimo rischio di fragilità A (>80%) paziente instabile soggetto a ricorrenti crisi Livello avanzato (cardiologo e MMG) sono presi in carico dal team Virtual Ward, lo specialista ha un ruolo determinante per il controllo della condizione clinica. isponibilità del database dei pazienti in Virtual Ward ai medici della continuità assistenziale, al Pronto soccorso e nei reparti ospedalieri (dimissione programmata) MG o infermiere possono attraverso il tele monitoraggio seguire giornalmente o settimanalmente il paziente senza muoversi dal loro ambulatorio (virtual ward)

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40 Primary Health Care: Now More Than Ever WHO 2008 E molto più importante conoscere quale tipo di persona ha una malattia piuttosto che quale tipo di malattia ha una persona. William Osler

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44 Indicatori associati alla fragilità Caratteirstiche socio demografiche Partecipazione sociale* 3,700 Reddito benestante Vs difficoltà economica* 7,22 Abitare in zona con alto indice di deprivazione* Coppia entrambi over 74 aa Solitudine anagrafica* Invalidità Aumento età* Femmina* 1,158 1,475 1,438 1,652 2,062 0,

45 Indicatori associati alla fragilità Uso dei servizi nell'anno precedente Ricovero con dimissione protetta nei 2 anni precedenti 0,592 Ricovero urgente negli ultimi 30 giorni* 6,105 Poliprescrizione farmaceutica Uso del Ps con 2 o + esami strumentali eseguiti Uso del Ps per condizioni non traumatiche 1,402 1,275 1,222 Adi sanitaria* Seguiti dai servizi socioassistenziali * 3,024 2,

46 Indicatori associati alla fragilità Stato di salute Rischio di caduta 2,166 Gravità della comorbilità 1,751 Comorbilità* Neoplasie* 1,310 1,318 Diabete* 1,104 Bpco* Patologia mentale* Patologia cardiaca* 1,244 1,197 1, ,5 1 1,5 2 2,5