Il sottoscritto nato a il nazionalità residente a Via Codice fiscale Tel. (barrare la casella che interessa)

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1 ALLO SPORTELLO UNICO DEL COMUNE DI marca da bollo Domanda di AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA ALL APERTURA DI ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Art. 7 comma 1 Legge Regionale n. 14 del Il sottoscritto nato a il nazionalità residente a Via Codice fiscale Tel. (barrare la casella che interessa) in proprio quale legale rappresentante della società con sede in Via/Piazza Codice fiscale/p.i. Telefono n. Iscritta al n. in data del Registro delle Imprese della CCIAA di (se posseduta) C H I E D E il rilascio, in ottemperanza alle vigenti disposizioni sul regolamento del procedimento, della autorizzazione amministrativa all apertura dell attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui alla Legge Regionale n. 14/2003 e ss.mm.ii., da svolgersi nei locali siti in questo Comune in Via (indicare eventualmente anche l ambito o la zona di cui alla pianificazione comunale vigente) con superficie di somministrazione complessiva di Mq. e con la seguente insegna (indicare superficie ed insegna solo se già conosciute) (Per superficie di somministrazione si intendono i locali e/o le superfici aperte al pubblico attrezzate a tal fine, comprese quelle occupate da banchi, scaffalature e simili; non è superficie di somministrazione, l area utilizzata come magazzino, deposito, cucina, locali di lavorazione, servizi).

2 A tal fine il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. citato, D I C H I A R A : di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 5 commi 2, 3 e 4 del D.Lgs , n. 114 e precisamente: a) di non essere stato dichiarato fallito; b) di non aver riportato una condanna con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a 3 anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) di non aver riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al Titolo II e VIII del libro II del Codice Penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) di non aver riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del Codice Penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge , n (misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità); f) di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere inoltre in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia); che i requisiti professionali sono posseduti: dal sottoscritto che ha compilato la Dichiarazione di cui all allegato B; dal Delegato Sig. che ha compilato la Dichiarazione di cui all allegato B; di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni; Che è a conoscenza delle disposizioni di cui all art. 8, comma 5 della Legge Regionale n. 14/03, che fa obbligo a tutti i soggetti che svolgono attività di somministrazione di alimenti e bevande, di esercitarla nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria e di inquinamento acustico, sulla destinazione d uso dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi e, qualora trattasi di esercizi aperti al pubblico, di sorvegliabilità. Dichiara inoltre:

3 Dichiara infine di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. PRIVACY Ai sensi dell art.13 del D.Lgs n. 196 (Codice della privacy) il richiedente viene previamente informato circa: a) La raccolta ed ogni altro trattamento dei dati acquisiti in registri cartacei ed informatici è fatta per fini esclusivamente istituzionali; b) Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio; c) L eventuale rifiuto di rispondere comporta l irricevibilità della pratica; d) I dati personali trattati potranno essere comunicati per finalità puramente istituzionali a terzi che ne facciano motivata richiesta acquisita agli atti; e) Il richiedente potrà sempre esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196 del (diritti di accesso, di opposizione nonchè altri diritti); f) L Amministrazione comunale, titolare del Trattamento dei dati, ha designato come soggetto Responsabile del Trattamento dei dati relativi al presente procedimento, il Responsabile dello Sportello Unico Attività Produttive e quali incaricati i soggetti afferenti al Servizio Sportello Unico Attività Produttive. Data, Firma SI ALLEGANO: (qualora la firma venga apposta non in presenza del funzionario competente, alla presente dovrà essere allegata fotocopia di un documento di identità personale) N. 2 planimetrie del locale in scala 1:100 con lay-out delle attrezzature (arredo); Allegato A Allegato B =============================================================== Ai sensi dell art. 12 della Legge Regionale 26 luglio 2003, n. 14: Fermo restando il rispetto delle disposizioni previste dalle leggi di settore, le autorizzazioni per la Somministrazione di alimenti e bevande, comprese quelle alcooliche di qualsiasi gradazione abilitano: all installazione e all uso di apparecchi radiotelevisivi ed impianti in genere per la diffusione sonora e di immagini, sempre che i locali non siano appositamente allestiti in modo da configurare lo svolgimento di un attività di pubblico spettacolo o intrattenimento; all effettuazione di piccoli trattenimenti musicali senza ballo, in sale con capienza e afflusso non superiore a 100 (cento) persone dove la clientela acceda per la consumazione, senza l apprestamento di elementi atti a trasformare l esercizio in locale di pubblico spettacolo o trattenimento e senza il pagamento di biglietto di ingresso o di aumento dei costi delle consumazioni. E comunque fatto salvo il rispetto delle disposizioni vigenti ed in particolare quelle in materia di sicurezza, di prevenzione incendi e di inquinamento acustico. ================================================================ Nel caso in cui nel Pubblico Esercizio di somministrazione vengano espletati GIOCHI LECITI QUALI: Gioco carte, Biliardi, Videogiochi, ecc., deve essere presentata apposita denuncia di inizio attività.

4 ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 ALLEGATO A Cognome Nome Codice Fiscale Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Cognome Nome Codice Fiscale Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Cognome Nome Codice Fiscale Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP

5 ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO PER IL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI IL SOTTOSCRITTO: Cognome Nome Codice Fiscale Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP ALLEGATO B LEGALE RAPPRESENTANTE della società DELEGATO dalla società in data 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2, 3 e 4, del d.lgs. n. 114/1998 e dagli artt. 11 e 92 2) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 3) Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: [ ] di essere stato iscritto al registro esercenti il commercio di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina del commercio), per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica (specificare gli estremi della iscrizione n. data e C.C.I.A.A.) [ ] di avere superato con esito positivo l esame di abilitazione presso la CCIAA per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, non provvedendo successivamente alla richiesta di iscrizione al REC (specificare gli estremi dell esame, data e C.C.I.A.A.) [ ] di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia Romagna o da un altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione [ ] di essere in possesso di diploma di Istituto secondario o universitario attinente all attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande nome dell istituto/università sede titolo del diploma anno di conseguimento [ ] di avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande tipo di attività dal al n. iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A. di n. R.E.A. [ ] di avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande nome impresa sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS, dal al ; quale coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, regolarmente iscritto all INPS, dal al ; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano Data, Firma