Ha in corso altre polizze infortuni?! SI! NO In caso affermativo indichi la Compagnia il n. di polizza e i capitali/massimali assicurati:

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1 Pagina 1 di 6 Data di compilazione INVIARE A SEVERAL SRL TELEFAX N MAIL: segreteria@severalbroker.it Dati Contraente Nome Cognome/Ragione soc. Codice fiscale / Partita IVA Indirizzo Città CAP - Telefono FAX - Forma della garanzia O Professionale O Extraprofessionale O Professionale ed extraprofessionale (24 ore su 24) Assicurati O Individuale O Cumulativa Domande anamnestiche: Effettua sport pericolosi o gare?! SI! NO Se si quali: Effettuerà viaggi aerei in paesi a rischio nei prossimi mesi?! SI! NO Se affermativo specificare il luogo: Ha già avuto altri sinistri con polizze infortuni che anno comportato una liquidazione o infortuni con Invalidità permanenti?! SI! NO In caso affermativo specificare la patologia: Ha in corso altre polizze infortuni?! SI! NO In caso affermativo indichi la Compagnia il n. di polizza e i capitali/massimali assicurati:

2 Pagina 2 di 6 GARANZIE RICHIESTE Persona assicurata Nominativo: Data di nascita: Attività principale: Attività secondarie: Capitali assicurati! Per morte! Per invalidità permanente " franchigia 0 % fino a ,00 " franchigia 5 % assorbibile al 15% + supervalutazioni " franchigia 3% assorbibile al 15%! Inabilità temporanea Franchigia giorni 7! Diaria da gesso! Diaria da ricovero:! Rimborso spese mediche! Grande intervento chirurgico DISPONIBILITA DI SPESA Persona assicurata Nominativo: Data di nascita: Attività principale: Attività secondarie: Capitali assicurati! Per morte! Per invalidità permanente " franchigia 0 % fino a ,00 " franchigia 5 % assorbibile al 15% + supervalutazioni " franchigia 3% assorbibile al 15%! Inabilità temporanea Franchigia giorni 7! Diaria da gesso! Diaria da ricovero:! Rimborso spese mediche! Grande intervento chirurgico DISPONIBILITA DI SPESA

3 Pagina 3 di 6 Dichiarazioni sul contratto 1. Contratti assicurativi precedenti annullati 2. Sinistri precedenti 3. Esistenza di altre assicurazioni per lo stesso rischio 4. Contratto in coassicurazione 5. Inserimento della clausola Broker Attività assicurate 6. Limitazione dell'assicurazione agli infortuni dei trasportati - veicolo identificato. 7. Limitazione dell'assicurazione agli infortuni del guidatore - veicolo identificato. Attività sportive 8. Alpinismo ed accesso ai ghiacciai 9. Immersioni subacquee 10. Pesca subacquea con o senza uso di autorespiratore 11. Gioco del calcio escluse partite di campionato 12. Estensione della garanzia alla pratica di pugilato, lotta nelle sue varie forme, immersioni con autorespiratore, speleologia svolta isolatamente, corse o gare in genere ed alle relative prove ed allenamenti, escluse quelle automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche e motonautiche. 13. Pratica non professionale di sports elencati 14. Pratica non professionale di qualsiasi sports esclusi quelli elencati Condizioni aggiuntive 15. Ernie e sforzi muscolari 16. Idrofobia - tetano 17. Rischio volo 18. Uso e guida di autocarri e autofurgoni di qualunque portata 19. Uso e guida di motoveicoli di qualunque cilindrata.

4 Pagina 4 di 6 Beneficiari 20. Beneficiario il coniuge. 21. Beneficiario da indicare in polizza 22. Beneficiari gli eredi legittimi e/o testamentari 23. Beneficiario il Contraente 24. Accantonamento indennità per responsabilità civile del contraente 25. Responsabilità civile del contraente Invalidità permanente 26. Franchigia relativa - Invalidità permanente 27. Franchigia assoluta - invalidità permanente 28. Mancinismo 29. Anticipo indennizzi 30. Riferimento alla tabella di legge per i casi di invalidità permanente 31. Esclusione dalla garanzia di un arto già ridotto nella sua funzionalità. 32. Garanzia per un arto già ridotto nella sua funzionalità. 33. Clausola di supervalutazione con percentuali indicate 34. Maggiorazione di percentuali di invalidità permanente per alcuni arti. 35. Invalidità permanente50% = 100% Inabilità temporanea 36. Diaria integrale 37. Franchigia relativa - inabilità temporanea 38. Inabilità temporanea supervalutata 39. Diaria da ingessatura 40. Diaria da ricovero 41. Limitazione dell'indennità giornaliera al solo caso di ricovero in istituto di cura e alla relativa convalescenza. Polizze aziendali 42. Temporanea utilizzazione degli assicurati anche in mansioni diverse da quelle dichiarate 43. Garanzia estesa al personale dipendente in aspettativa. 44. Premo di polizza in base all ammontare delle retribuzioni 45. Definizione di retribuzione annua (media ultimi tre listini paga più mensilità aggiuntive ed eventuali straordinari) 46. Definizione di retribuzione annua (quanto il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni). 47. Premio di polizza in base al numero degli assicurati

5 Pagina 5 di Esonero generalità assicurati 49. Estensione ai rischi in itinere 50. Estendere la garanzia alle malattie professionali 51. Clausola dirigenti 52. Assicurazione cumulativa componenti consiglio dl amministrazione - esclusi rischi dell'attività professionale privata 53. Assicurazione cumulativa componenti consiglio dl amministrazione - rischi per le sole riunioni del consiglio di amministrazione

6 Pagina 6 di 6 DICHIARAZIONE Dichiaro/iamo che le risposte ed i fatti dichiarati in questo questionario sono veritiere e non ho/abbiamo rilasciato dichiarazioni non rispondenti alla realtà, omesso o sottaciuto nessun fatto importante. Mi dichiaro/ci dichiariamo d accordo che questa proposta così come ogni altra informazione da me/noi fornita formerà parte integrante del contratto assicurativo. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione della presente questionario. La firma del presente questionario non impegna il proponente alla stipulazione del contratto. Data / / Firma del Proponente Data / / Firma dell Intermediario