PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO BPCO AUSL 12 VIAREGGIO

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1 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO BPCO AUSL 1 VIAREGGIO PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità d iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico.. Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/008, tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni Generali per l anno 009, nell ASL 1 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedaleterritorio per cittadini affetti da BPCO. GRUPPO DI LAVORO Medici Alta e Media Intensità di Cura: P. Lambelet - P. Comelli Medici Fisiatri:A. Battaglia C.Moncini - F. Puccinelli Medici di Medicina Generale :G.L. Balderi M. Cupisti - P.L. Franceshi Medici di Distretto: F. Michelotti L. Silvestri Geriatra territoriale: G. Daole PUA: Medico coordinatore D. Catelli Coordinatrice Infermieristica G. Sbrana Servizio Farmaceutico:M. Contino Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia Infermiera Modulo: M.G. Giovacchini OSS Modulo: P. Ripamonti Fisioterapiste: F. Benacci - C. Bianchini Servizio epidemiologia : C. Raffaelli Associazione CITTADINANZA ATTIVA: M. Borsacchi OBIETTIVI - monitorare il controllo della BPCO in soggetti con BPCO già diagnosticata - ridurre e monitorare il numero delle riacutizzazioni della BPCO - gestirne la gravità per ritardare la comparsa di Insufficienza Respiratoria - gestire l Insufficienza Respiratoria Cronica - ridurre il numero di ricoveri ospedalieri per IRA in soggetti affetti da BPCO con caratteristiche individuate nell ambito del gruppo di lavoro - individuare soggetti a rischio di BPCO nella fascia d età tra i anni 1

2 - facilitare l accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti con bisogni socio sanitari - registrare il livello di percezione della qualità delle prestazioni erogate da parte dei pazienti e dei loro familiari CRITERI D INCLUSIONE FASE 1 Tutti i pazienti con BPCO dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d Iniziativa saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni sociali. Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la degenza dallo Specialista ospedaliero e nel successivo follow-up dal Medico di Medicina Generale, dallo Pneumologo territoriale e dai professionisti coinvolti,i soggetti di tutto il territorio aziendale che saranno ricoverati nei Reparti di ALTA e MEDIA Intensità di Cura con diagnosi di: Insufficienza Respiratoria Acuta in soggetti con BPCO e dimessi risolta la fase di acuzie con le seguenti caratteristiche: - Punteggio della Scala di Barthel<60 per Bisogni sanitari - Punteggio della Scala di Barthel per Bisogni sociali e/o comorbilità I Pazienti nel follow-up, saranno seguiti dall di Pneumologia e dal : per quelli con bisogni sociali già segnalati durante il ricovero al PUA, l UVM provvederà durante il ricovero, ad elaborare un Piano Assistenziale Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino e a programmare le successive verifiche in base alle risorse territoriali disponibili (vedi diagramma di flusso allegato). FASE Individuazione dei soggetti tra i 40 ai 60 anni a rischio di di BPCO a partire dal secondo semestre dall inizio dell attuazione del percorso RESPONSABILE DEL PERCORSO Direttore Sanitario : Antonio Latella COORDINATORI DEL PERCORSO Coordinatore ospedaliero: Paolo Comelli Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri Coordinatore modulo Sanità d iniziativa: Massimo Pardini

3 DEFINIZIONE DI BPCO La BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile. Tale limitazione è di solito progressiva ed associata ad un anormale risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive,gas e sopratutto a fumo di sigaretta. Benchè colpisca in via prioritaria i polmoni,produce significative conseguenze sistemiche. ATS-ERS TASK FORCE 004 DIAGNOSI DI BPCO In presenza di: SINTOMI ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO -Tosse -Tabacco -Escreato -Agenti occupazionali:polveri gas - Dispnea -Inquinamento indoor/ outdoor La SPIROMETRIA è l esame strumentale che consente la diagnosi e la stadiazione dei livelli di gravità della BPCO ( STADIO ) ATS-ERS TASK FORCE 004 DEFINIZIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO: Un evento nel decorso naturale della BPCO caratterizzato da una variazione della dispnea, della tosse e/o dell espettorato oltre la normale variabilità quotidiana e tale da indurre a una variazione nella gestione. ATS-ERS position paper: Standards for COPD ERJ 004; 3:

4 DEFINIZIONE DI STABILITA CLINICA: in assenza di Linee Guida possiamo utilizzare come criteri clinici di stabilità: -PA,FC,FR, costanti, anche senza terapia parenterale,da almeno 4 ore. -Emogasanalisi stabile da almeno 4 ore Ulteriori Requisiti Indispensabili per la dimissione sono inoltre: -Consenso del medico di Medicina Generale alla presa in carico del paziente presso il suo domicilio -Piena comprensione della gestione terapeutica domiciliare da parte dei pazienti o dei Care Givers dopo periodo di addestramento effettuato dal personale infermieristico ospedaliero. -Elaborazione di un PAP da parte degli operatori dell UVM DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: Condizione clinica in cui si rileva : -ipossiemia( PO nel sangue minore a 60 mmhg a livello del mare) o -ipercapnia (PCO maggiore a 45 mmhg ) o più spesso una combinazione delle due. HARRISON Edizione 4

5 Fase 1 -Azioni 1 Diagnosi BPCO In presenza di : _Tosse -Escreato -Dispnea -Presenza di fattori di rischio specifici Spirometria indicativa di ostruzione al flusso aereo Percorso Territorio- Ospedale Territorio SOGGETTI con DIAGNOSI NOTA di BPCO AZIONI: FORMAZIONE Forma: OSS/ Infermiera sulla gestione cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale 3 Contatta i pazienti da arruolare con varie modalità: - durante visita ambulatoriale occasionale -contatto telefonico -su invio dello specialista -tramite lettera 4 Raccoglie consenso informato per l ingresso nell ambulatorio pro attivo dei soggetti affetti da BPCO di qualsiasi età 5 Effettua counseling sui fattori di rischio FUMO OBESITA SEDENTARIETA 9 Consegna modulo invio per AFA SEMPLICE (soggetti con BPCO stadio 1) Invia al Fisiatra nelle fasi di stabilità clinica (Stadio -3-4) il paziente per valutazione inserimento o in corso AFA SPECIALE BPCO o in un percorso riabilitativo BPCO (prescrizione su ricettario regionale prenotazione CUP) 6 -Promuove stili di vita corretti (AFA - DIETA -ASTENSIONE FUMO).10 RINFORZA adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo secondo linee guida (AFA DIETA FUMO)- 7 - EffettuaVisita /inquadra mento iniziale Esame Obiettivo - Prescrive spirometria come da linee guida ((prescrizione su ricettario regionale prenotazione CUP ambulatorio dedicato) 11 - Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico secondo Linee Guida (schema1--3-4)) 8 Stila in base allo Stadio di Gravità rilevato con la spirometria,piano diagnostico terapeutico e verifiche secondo linee guida (schema ) 1 Invia il paziente all ambulatorio dello specialista secondo linee guida e in occasione di riacutizzazione BPCO previo accordo telefonico con specialista 5

6 13 Segue nel follow-up i pazienti che rientrano nel percorso: IRA in soggetti con BPCO (scheda 4 percorso ospedale -territorio) 14 Segnala al PUA o ai Punto Insieme i pazienti a domicilio con bisogni sociali 15 Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari complessi che necessitano dell attivazione dell UVM (scheda percorso ospedale -territorio) 16 Prescrive su apposito modulo -Farmaci da ritirare o c/o sportello Ospedaliero del Servizio Farmaceutico aziendale o del presidio Territoriale (Tabarracci) o Prescrive su ricettario regionale da ritirare c/o farmacie territoriali -Farmaci -Fornitura di ossigeno Gassoso per terapia domiciliare Infermiere/OSS Fase 1 -Azioni -1 Prepara elenchi dei pazienti con BPCO già conosciuti. 5 Verifica il corretto uso della terapia inalatoria: se non corretta inizialmente a cadenze ravvicinate e con frequenza da individuare a seconda del paziente Da appuntamenti ai soggetti con BPCO che hanno risposto all invito a presentarsi all ambulatorio del Modulo 6 Prenota le visite specialistiche di controllo secondo Linee Guida (schema ) ((prescrizione su ricettario regionale prenotazione CUP ambulatorio dedicato) 3 Prepara elenchi soggetti arruolati li aggiorna e li consegna alle date stabilite al Medico di Distretto dopo che il ne ha preso visione. 7 Verifica le date dei controlli presso l ambulatorio del modulo e avverte il paziente (per telefono) 4 - Misura : Peso- CV- BMI- PA- Saturazione Hb in occasione della prima visita 8 Verifica: P.A., Peso, BMI, CV, Adesione stili di vita (dieta, fumo- AFA ) secondo piano concordato con il paziente e linee guida - Verifica e ripete educazione sanitaria su terapia inalatoria 9 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella 10 Invia il paziente al quando i risultati attesi non sono stati raggiunti 11 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket in caso di Insufficienza Respiratoria Cronica 1 Fa avere al soggetto affetto da IRC esenzione dal Ticket. 6

7 Paziente Fase 1-Azioni 1.Prende appuntamento per visita dopo essere stato contattato 5 Ritira farmaci -c/o Servizio farmaceutico aziendale (Ex Osp- Tabarracci o Osp.Versilia) -o c/o farmacie territoriali Farmaci e se necessario Ossigeno gassoso - Aderisce all ingresso all ambulatorio firmando l apposito modulo del consenso informato 6 -Si presenta ai controlli specialistici stabiliti 3 - Esegue quanto concordato con il 7 In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento 4 Riporta alle date concordate all Infermiera/ OSS quanto autonomamente eseguito. -adesione stili di vita corretti - dimostra l uso della terapia inalatoria - 8 Ritira esenzione ticket c/o Modulo. se affetto da Insufficienza Respiratoria Cronica Dietista Fase 1-Azioni 1 Stila Dieta personalizzata Follow - up in base a risultati raggiunti PneumologoTerritoriale Fase 1 -Azioni 1 -In occasione di visite a pazienti dei del Modulo li informa del percorso e li invia al curante per l arruolamento -Effettua Visita /inquadramento (E.O. valutazione fattori di rischio,rafforza la necessità di stili di vita corretti effettua spirometria ed emogasanalisi). Stadiazione BPCO Visita /inquadramento (E.O. valutazione fattori di rischio,rafforza la necessità di stili di vita corretti effettua spirometria ed emogasanalisi) nei soggetti già arruolati per Stadiazione BPCO 3 -Propone al curante inserimento corsi AFA SEMPLICE per soggetti con BPCO (Stadio 1) 4 Propone al curante e stila relazione clinica per invio al Fisiatra inserimento corsi AFA SPECIALE BPCO (stadio 1) o percorso riabilitativo BPCO (stadio -3-4) 7

8 5- Programma e prenota i controlli secondo linee guida per soggetti stabilizzati ( schema ) e li comunica le date all Inf-Oss modulo 9 Effettua il Follow up di tutti i pazienti ricoverati per IRA in BPCO a mesi dalla dimissione e invia i dati al PUA ( scheda 5 percorso ospedale territorio -) 6 Effettua consulenze ambulatoriali per il per BPCO riacutizzata in casi particolari, entro le 7 ore lavorative dalla segnalazione del caso,.previo contatto telefonico durante l orario di ambulatorio che sarà comunicato al momento dell avvio del percorso 10 Effettua corso di formazione per I.P./oss sulla gestione dei soggetti con BPCO 7 Collabora con il per piano terapeutico e modalità di follow -up per soggetti non stabilizzati 8 Attiva protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido e lo comunica al curante Medico di Reparto PNEUMOLOGO Fase 1- Azioni 1 Accoglie il paziente con: IRA in soggetti con BPCO Avvisa PUA (scheda 1 percorso ospedale - territorio) Prende visione dei problemi socio sanitari riferiti dal dei soggetti ricoverati nel reparto di MG per: IRA con BPCO (scheda ) 3 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto 4 Attiva protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido PUA Fase 1 -Azioni 1 Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: IRA in soggetti con BPCO Raccoglie informazioni sociosanitarie dal 3 Inserisce nel percorso Ospedale Territorio solo i pazienti con BPCO aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari<60 Bisogni sociali e/o comorbilità Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all età geriatria) collabora nell ambito dell UVM con il per la stesura del PAP secondo le modalità concordate 8

9 5 Raccoglie i dati del Follow-up dei casi inseriti nel percorso IRA IN BPCO sia dall Ospedale che dal 6 Avvisa lo Pneumologo Territoriale dell inserimento del soggetto nel percorso IRA in BPCO Infermiera Ospedaliera Fase 1 Azioni 1 Avvisa lo Pneumologo territoriale dell inserimento dei soggetti nel percorso IRA in BPCO Collabora con lo specialista nella gestione dell ambulatorio Pneumologico per i soggetti del followup del percorso IRA in BPCO 3 Effettua verifiche domiciliari secondo le necessità(bimestrali trimestrali) sul corretto uso dei ventilatori e fornisce materiale ai soggetti in VentilazioneMeccanica 4 Invia al PUA resoconti mensili delle visite in ambulatorio Pneumologico dei soggetti seguiti nel follow-up IRA in BPCO (scheda 6) 5 Invia resoconti trimestrali Visite domiciliari soggetti in Ventilazione Meccanica al PUA (scheda7) Fisiatra Fase 1 Azioni 1 Visita ed inquadra il paziente per inserimento o: -corsi AFA SPECIALE per BPCO o -precorso riabilitazione respiratoria Fisioterapista Fase1 Azioni 1 -Consulta cartella clinica del Fisiatra come da modalità già in atto Effettua un progetto riabilitativo personalizzato con equipe riabilitativa (percorso 3 del D.L ) in presenza dei requisiti clinicofunzionali per il percorso di riabilitazione respiratoria -Effettua valutazione funzionale come da modalità già in atto 3 Verifica il progetto a cadenze prestabilite per prosecuzione o per modifiche in riferimento alle condizioni clinico funzionali del paziente 3 -Imposta programma riabilitativo personalizzato 4 -Informa con l equipe riabilitativa, a fine progetto, il e lo Pneumologo dei risultati raggiunti. -Avvisa il in caso di variazioni delle condizioni di salute del soggetto, rispetto all inizio del trattamento riabilitativo 4 -Condivide il progetto con il team riabilitativo su obiettivi- verifiche intermedie e finale 9

10 5 -Effettua trattamento Riabilitativo secondo Linee Guida già in atto -Consegna Opuscolo informativo -Attua verifiche Servizio Farmaceutico Fase1 Azioni 1 Effettua la distribuzione diretta dei Farmaci con modalità già in atto presso gli Sportelli del presidio Ospedaliero e del Presidio Territoriale Tabarracci Medico di Distretto Fase1 Azioni 1 Raccogli elenchi soggetti arruolati con BPCO alle scadenze previste 5 Si rapporta con Sistema Informativo Aziendale per raccolta dati indicatori 6 -Invia il paziente al Fisiatra per eventuale visita di controllo secondo modalità già in atto Attiva la ditta convenzionata con l azienda per la fornitura domiciliare di ossigeno liquido su segnalazione e con piano terapeutico dello pneumologo Effettua verifiche periodiche sull andamento del Percorso e Indicatori con il Medico Coordinatore del Modulo(trimestrali) 6 Effettua verifiche periodiche dell andamento del Modulo con i AUDIT 7 -Prosegue trattamento previo parere del Fisiatra ( max.due cicli/anno di dieci sedute ciascuno)e ne informa il curante 3 Fornisce elenco dei pazienti del modulo in OTLT 3 Collabora con il Coordinatore del Modulo per la risoluzione di eventuali criticità 7 Fornisce dati alla Regione 8 Al termine del percorso riabilitativo invia il paziente dal fisiatra per inserimento AFA SPECIALE BPCO, se presenti i requisiti clinico funzionali 4 Effettua verifica finale per raggiungimento obiettivi percorso e indicatori 10

11 Percorso Territorio Ospedale- Territorio BPCO SOGGETTI A RISCHIO DI BPCO: Fase -Azioni 1 -Individua tra i suoi pazienti tra i anni i: -fumatori -ex fumatori e con -fattori di rischio lavorativi -fumo passivo con l invio di lettera li invita a prendere appuntamento per ulteriori chiarimenti sanità d iniziativa 5 Se spirometria non patologica rientra schema Linee Guida (schema 5) Infermiera /OSS Fase Azioni 1 -Consegna griglia rischio BPCO ai soggetti con le caratteristiche di cui sopra SE FUMATORI Verifica motivazione A smettere di fumare ed invia centro antifumo -Valuta rischio BPCO nei soggetti che hanno risposto all invito con somministrazione questionario - Fa firmare consenso ed arruola il soggetto - Effettua Counseling e promuove stili di vita corretti 6 -Invia i soggetti ai corsi AFA semplice ( soggetti a rischio e stadio 1 BPCO) -Invia dal Fisiatra Soggetti con BPCO Stadio -3-4 (Prenotazione CUP con prescrizione su ricettario regionale) Misura ai soggetti a rischio -PA, Peso, BMI, CV -Prenota spirometria secondo tempi di arruolamento e comunica la data dell esame al paziente -Effettua Educazione terapia inalatoria se spirometria patologica 3 -Visita inquadramento prescrive accertamenti diagnostici ( Spirometria) secondo linee guida ( schema 5) ( Richiesta su ricettario regionale prenotazione CUP ambulatorio dedicato) 7 Effettua verifiche secondo linee Guida -Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti 3 -Stila elenco dei soggetti arruolati a rischio di BPCO e lo invia al Medico di Distretto 4 Se spirometria patologica fa piano diagnostico terapeutico secondo Linee Guida (schema ) 4 Counseling periodici individuali o di gruppo su astenzione fumo- AFA- Dieta -Verifica periodica : -adesione stili di vita e li promuove - corretta tecnica di esecuzione della terapia inalatoria Misura :PA, Peso, BMI, CV Verifica motivazione disassefuazione al fumo se fumatore Prende appuntamento con dietista ( schema 5) 11

12 5 Riporta e aggiorna i dati in cartella. Paziente Fase -Azioni Da assenso all ingresso nel percorso firmando l apposito modulo del consenso informato. 6 - Invia il paziente dal per risultato non raggiunto Effettua programma concordato secondo Linee Guida (schema ) 7 3 Risponde alle chiamate dell Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti -. Pneumologo territoriale Fase - Azioni 1 Visita /inquadramento (E.O. valutazione fattori di rischio,rafforza la necessità di stili di vita corretti effettua spirometria ed emogasanalisi) nei soggetti già arruolati Per Stadiazione BPCO Propone al curante inserimento corsi AFA SEMPLICE per soggetti con BPCO (Stadio 1) e soggetti a rischio 3 Programma e prenota i controlli secondo linee guida ( schema ) e li comunica le date all Inf-Oss modulo Dietista Fase -Azioni -1 Redige programma dietetico individuale Follow up secondo Linee Guida o per risultato non raggiunto a date da stabilire Medico di Distretto Fase -Azioni 1 -Invia lettere ai pazienti tra anni dell elenco fornito dai con invito a presentarsi dal curante (Vedi testo lettera stilata in collaborazione da: - Medico Distretto ) -Verifica arruolamento iniziale. -3 Verifica incidenza pazienti rischio a 6-1 mesi 4 Verifica follow-up dei soggetti arruolati a 6-1 mesi -Effettua AZIONI FASE 1 1

13 Fisioterapiste Fase Azioni 1 -Invia ai corsi AFA Semplice -Diffonde materiale informativo con esercizi specifici per la BPCO Partecipa ad incontri periodici di gruppo in cui vengono divulgate misure di prevenzione ed educazione a stili di vita congrui Servizio Farmaceutico Aziendale Fase Azioni 1 Effettua eventuale Distribuzione Diretta dei Farmaci secondo modalità in atto (c/o Distretto Tabarracci) o c/0 Ospedale Versilia Associazione cittadinanza attiva Fase 1 - Azioni 1 Promuove tra tutti i cittadini corretti stili di vita Informa i cittadini dell esistenza dei percorsi assistenziali Aziendali 3 Collabora con i e gli specialisti alla definizione ed attuazione dei percorsi 13

14 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 1 BPCO SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO1 - LIEVE (FEV1/FVC<70% con FEV>80%) Data ingresso ambulatorio San.d In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Via n Grado d istruzione Residente a Tel COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaca Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool Ipercolesterolemia Obesità Soprappeso Sedentarietà Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no _ DATA Peso BMI CV P.A. Saturazione Hb_- SPIROMETRIA BASALE RX TORACE EMOCROMO -ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no Se IR distribuzione ossigeno si no OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI OGNI CINQUE ANNI -PA Peso- BMI- CV -Counseling stili di vita -Vaccinazione antinfluenzale -Spirometria: Eventuale gas analisi e successivi controlli secondo Linee Guida Aziendali per Stadio gravità BPCO -Vaccinazione anti pneumococcica 14

15 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 1 BPCO SCHEMA delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti BPCO STADIO MODERATA (FEV1 50%-<80%) Data ingresso ambulatorio San.d In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no DATA Peso BMI CV P.A. Saturazione Hb SPIROMETRIA BASALE RX TORACE EMOCROMO -ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no -ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no OGNI TRE MESI -PA Peso- BMI- CV -Counseling stili di vita OGNI SEI MESI -Emocromo Visita specialistica: (Saturazio Hb -Spirometria +PEF -Emogasanalisi) -Cicli di fisioterapia secondo programma riabilitativo Stadio BPCO OGNI DODICI MESI Vaccinazione antinfluenzale OGNI CINQUE ANNI -Vaccinazione anti pneumococco 15

16 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL1 BPCO SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 3 GRAVE (FEV1 50%-30%) Data ingresso San.d In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / a Residente Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no Data Peso BMI P.A. CV SPIROMETRIA ESEGUITA IL EMOGASANALISI CONTROLLO N 1 <1Mese DATA N 3 Mese N 3 6Mese N 4 9 mese N 5 1mesi OGNI TRE MESI OGNI SEI MESI OGNI DODICI - MESI Counseling: Uso dispositivi inalatori- OTLT-eventuale VMD Emocromo Spirometria Esame citologico Vaccinazione anti influenzale RX TORACE ( o ogni OGNI CINQUE ANNI Vaccinazione Anti pneumococco 16

17 dell espettorato 4 mesi) ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no -ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL1 BPCO SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 4 (MOLTO GRAVE FEV1 >30) Data ingresso ambulatorio San.d In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / a Residente Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no Data Peso BMI P.A. CV *EMOGASANALISI CONTROLLO N 1 <1Mese DATA N 3 Mese N 3 6Mese N 4 9 mese N 5 1mesi SPIROMETRIA ESEGUITA IL -ESAME CITOLOGICO ESPETTORATO - EMOCROMO RX TORACE OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI 17

18 ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no Se IRC distribuzione ossigeno si no -ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no *In casi selezionati concordati con il i controlli della gas analisi e le visite specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle monitorate PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL1 BPCO SCHEMA 5 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti a rischio per BPCO (40-60 anni) Data ingresso ambulatorio San.d In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / a Residente Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no Peso BMI P.A. CV Counseling stili di vita COMPILAZIONE QUESTIONARIO per identificare soggetto a rischio BPCO: Risposta negativa: Consigli stili di vita sani Risposta positiva esegue: SPIROMETRIA ESEGUITA IL NON PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio -Controllo stili di vita -Spirometria ogni 4 mesi 18

19 PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio -INIZIO TERAPIA -CONTROLLI a seconda LINEE GUIDA STADIO GRAVITA COUNSELING-Controlli stili di vita CONTROLLO STILI DI VITA A TRE MESI A SEI MESI A DODICI MESI Peso Peso Peso PA PA PA BMI CV BMI CV BMI CV INDICATORI DI PROCESSO Indicatore processo Fonte T/ Valutazione Messa a disposizione elenco pazienti con BPCO % pazienti con spirometria eseguita % pazienti con registrazione Dato Fumo % pazienti che hanno cessato di fumare % counseling (individuale e di gruppo) % Pazienti vaccinati per influenza e pneumococco ARCHIVIO ARCHIVIO ARCHIVIO ARCHIVIO ARCHIVIO ARCHIVIO 1 mesi 1 mesi 1 mesi 1 mesi 1 mesi 1 mesi VERIFICA Risultato atteso Medico comunità trimestrale, ,75 Medico comunità trimestrale Medico comunità trimestrale > 0% start up o 50% > 50% start up o 80% Medico comunità trimestrale > 3% Medico comunità trimestrale Medico comunità trimestrale >40% start up o 70% > 75% N pazienti del modulo invitati a frequentare corsi AFA semplice N segnalazioni casi socio sanitari Punto Insieme/N soggetti dell elenco di patologia N soggetti seguiti dal servizio DATI Come sopra Medico comunità trimestrale DATI AZIENDA DATI AZIENDA Come sopra Come sopra Medico comunità trimestrale Medico comunità >0% Rispetto allo start -up Registrazione dato 19

20 infermieristici territoriale/ N soggetti dell elenco di patologia % di soddisfazione degli utenti a cui è somministrato il questionario/numero questionari somministrati DATI AZIENDALI Come sopra trimestrale Medico comunità annuale Registrazione dato Registrazione dato INDICATORI DI ESITO Indicatore di esito Fonte T/Valutazione Verifica RISULTATO Tasso di ricovero per modulo Tasso di ricovero aziendale DATI AZIENDA DATI AZIENDA 1 mesi Medico di comunità monitoraggio trimestrale Come sopra Come sopra <15% start up Mantenimento in soggettivi età 0/>65 anni del dato anno 008 N assistiti Modulo ricoverati per IRA in soggetti con BPCO/N assistiti del modulo inseriti nel FOLLOW-UP DATI AZIENDA/ ARCHIVIO Come sopra Come sopra 100% N assistiti aziendali ricoverati per IRA in soggetti con BPCO/N assistiti aziendali inseriti nel FOLLOW-UP DATI AZIENDA/ ARCHIVIO Come sopra Come sopra Registrazione dato 0

21 N Segnalazioni casi socio sanitari PUA/N Soggetti ricoverati per IRA in BPCO DATI AZIENDALI Come sopra Come sopra 90% Presa in carico: Consegna elenco Obiettivo Intermedio: Raggiunti 3 obiettivi Obiettivo Finale: Raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito Legenda: Sanità d Iniziativa : è costituito da un gruppo di che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un apposita modulistica. AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA) BMI: Body Mass Index CV: circonferenza vita BPCO:BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA : Medico di Medicina Generale OSS: Operatore Socio Sanitario PA: pressione arteriosa PAP: Piano Assistenziale Personalizzato PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi sociosanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale. 1

22 Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare IRA:Insufficienza Respiratoria Acuta IRC :Insufficienza Respiratoria Cronica ALLEGATO A Rev. 0 PERCORSO CONTINUITA ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO INVIARE ALLA INFERMIERA DEL P.U.A QUESTIONARIO DATA RICOVERO : --- / --- / VALUTAZIONE OSPEDALIERA da somministrare al Paziente ricoverato e/o ai Familiari, per: INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO SOCIALE 1. VIVE SOLO? SI NO. E SENZA FAMILIARI IN GRADO DI ASSISTERLA? SI NO SCHEDA 1 PERCORSI P.U.A. U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA INTENSITA U.O. PNEUMOLOGIA U.O.C. CARDIOLOGIA ALTRO REPARTO Ictus Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO Scompenso cardiaco

23 Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 50.1 Altre Patologie. Fax 0584/ Telef 0584/ / Sindrome iperglicemica iperosmolare 50. Coma ipoglicemico 50.3 Acidosi lattica 76. Cognome Nome Data di nascita / / Via Città Firma dell operatore 3

24 SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Paziente Data ingresso / / Diagnosi Data dimissione ATTIVITA / / Alimentazione 0 = incapace 5 = necessità di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10 = indipendente Fare il bagno 0 = dipendente 5 = indipendente Igiene personale 0 = necessità di aiuto 5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio) Vestirsi 0 = dipendente 5 = necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni Controllo del retto 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente Controllo della vescica 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente Trasferimenti nel bagno 0 = dipendente 5 = necessita di qualche aiuto per l equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta igienica 10 = indipendente nell uso del bagno o della padella Trasferimenti sedia / letto 0 = incapace,no equilibrio da seduto 5 = in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10 = minima assistenza e supervisione 15 = indipendente Deambulazione 0 = immobile 5 = indipendente con la carrozzina per > 45 metri 10 = necessita di aiuto di una persona per > 45 metri 15 = indipendente per più di 45 m., può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello Salire le scale 0 = incapace 5 = necessita di aiuto o supervisione 10 = indipendente, può usare ausili TOTALE (0 100) Punteggio ingresso Punteggio dimissione Punteggio 3 mesi Punteggio 6 mesi ALLEGATO B Rev. 0 Punteggio 1 mesi 4

25 SCHEDA Ictus I.R.A. in BPCO Scompenso Cardiaco Diabete Mellito Altra Patologia P.U.A Reparto entro 7 ore dall ingresso U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito) U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA fax 0584/ U.O. PNEUMOLOGIA fax 0584/ U.O.C. CARDIOLOGIA fax 0584/ Altro reparto. ALLEGATO F Rev. 0 Dott. tel. Informazioni socio-sanitarie Nome Cognome Data nascita / / Sesso: F M GRADO DI ISTRUZIONE Condizioni sociali Vive solo Si No Vive in famiglia Si No Convive con coniuge anziano Si No Senza fissa dimora Si No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì No Problematiche familiari Sì No Rischio sociale Sì No Assistenza precedente il ricovero nessuna familiare ADI RSA infermiere dom. servizi sociali altro Fattori di rischio: nessuno fumo ex fumo tao alcool? obesità ipercolesterolemia sedentarietà soprappeso? Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no Comorbilità: Ipertensione Diabete Scompenso cardiaca Fibrillazione Atriale Bronchiectasie altra Cardiopatia Patologia Neurologica Patologia Psichiatrica Arteriopatia arti inferiori? Terapie continuative: _ Pregressi eventi CV si no Pregressi ricoveri per IRA si no Note: Data Firma dell operatore 5

26 ALLEGATO D Rev. 0 SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito) al Punto Unico Accesso (Fax 0584/ ) Ictus I.R.A in BPCO ICDIX Scompenso Cardiaco Altra Patologia Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 50.1 Sindrome iperglicemica iperosmolare 50. Coma ipoglicemico50.3 Acidosi lattica 76. Nome Cognome Data nascita / / Sesso: F M Via Città Tel.: Persona rif.: Grado parent.: Tel.: GRADO DI ISTRUZIONE : CONDIZIONI SANITARIE Tel. Comorbilità Ipertensione Diabete Scompenso Cardiaco Arteriopatia arti inferiori? Fibrillazione Atriale Bronchiectasie altra Cardiopatia Patologia neurologica ICDX Patologia psichiatrica ICDX Percorso Diabete mellito: Note circonferenza vita cm data Punteggio SCALA DI BARTHEL: Note: criteri d inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel: Bisogni sanitari <60 Bisogni sociali e/ o comorbilità Fattori di rischio nessuno fumo ex fumo tao alcool sedentarietà obesità ipercolesterolemia sovrappeso? Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no Esposizione fumo passivo si no CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI Paziente collaborante sì no Disturbi comportamentali sì no Catetere vescicale catetere venoso centrale SNG PEG Lesioni da decubito stadio 6

27 Continua SCHEDA 3 B Ictus IRA in BPCO Scompenso Cardiaco Diabete Mellito Altra Patologia ALLEGATO D Rev. 0 Nome Cognome DATI CLINICI E VALUTAZIONE antiaggreganti anticoagulanti diuretici beta bloccanti beta agonisti cortisonici anticolinergici anti ACE sartani antileucotrienici trattamento insulinico ipoglicemizzanti orali Ecografia cardiaca altre consulenze TAC si no entro 48h si no Primo ricovero Ricovero successivo Fragilità clinica si no Attivata U.V.M. PROPOSTA PAP: RITU SADU C.D.Urgente Altro a domicilio (senza esiti) a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia a domicilio con consulenza presso Internistico -Geriatrico a domicilio con consulenza presso Fisiatrico a domicilio non in ossigenoterapia in ossigenoterapia ventilazione non invasiva tracheostomia drenaggio toracico a domicilio con programma riab. Amb. o DH trasferimento presso S. Camillo trasferimento presso Barbantini (fragilità) trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-1 MESI DALL EVENTO ICTUS 7

28 SCHEDA 4 FOLLOW -UP ALLEGATO L Rev. 0 PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/ ) Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX ) BPCO IRA( ICDIX491.1) N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza mesi Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Sesso: F M COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito Scompenso Cardiaco Bronchiectasie Fibrillazione Atriale Altra Cardopatia Patologia neurologica CODICE ICDIX Patologia psichiatrica CODICE ICDIX Evento significativo dalla Dimissione ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 1 mesi dalla dimissione NO SI NO SI NO SI BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 1 mesi dalla dimissione NO SI N episodio NO SI N episodio NO SI N episodio BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 1 mesi dalla dimissione NO SI Durata gg. NO SI Durata gg. NO SI Durata gg. INDICE DI BARTHEL A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 1 mesi dalla dimissione Punteggio Punteggio Punteggio DECEDUTO a 3 mesi DECEDUTO a 6 mesi DECEDUTO a 1 mesi data data data 8

29 ALLEGATO M Rev. 0 SCHEDA 5 DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE PORTARE AI CONTROLLI PRESSO AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA POLIAMBULATORIO 1 STANZA N 1 TEL_0584/ OSPEDALE VERSILIA PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO FOLLOW UP (un anno dal primo ricovero) IRC Cod. ICDIX BPCO IRA Cod. ICDIX NOME COGNOME NATO/A IL A RESIDENTE VIA n TEL. Data Dimissione MEDICO CURANTE: Dr. EMOGASANALISI CONTROLLO N 1 < MESE N 3 MESE N 3 6 MESE N 4 9 MESE N 5 1 MESE DATA SPIROMETRIA eseguita il A SEI MESI DALLA DIMISSIONE ESEGUITI: 9

30 ESAME CITOLOGICO dell ESPETTORATO il ADUN ANNO DALLA DIMISSIONE RX TORACE eseguito il SCHEDA6 PERCORSO IRA in BPCO DALL MBULATORIO PNEUMOLOGICO AL PUA( FAX 9346) ALLEGATO M Rev. 0 EMOGAS ANALISI : CONTROLLI ESEGUITI IN DATA NOME COGNOME N CONTROLLO 30

31 FIRMA OPERATORE SCHEDA 7 PERCORSO IRA in BPCO ALLEGATO Y Rev. 0 Riepilogo Visite Domiciliari in soggetti con Ventilazione a domicilio Infermiera Prof. PUA fax 0584/ DATA Nominativo Assistito ed Indirizzo Uso OK Ventilatore SI NO Consulto Medico SI NO 31

32 Processo 1.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Estrazione dell elenco pazienti con BPCO già noti con procedura informatizzata in dotazione ai Verifica consegna elenchi Costituzione elenco soggetti a rischio BPCO. dopo invio lettera Verifica consegna elenchi soggetti ad alto rischio Infermiera Medico di distretto Infermiera Medico di distretto modulo Distretto modulo Distretto Tempistica Indicatori Note Fine periodo start-up Fine periodo start-up Dopo nove mesi dall attivazione del percorso Dopo tre mesi dall inizio FASE.5%+- 0,75 Processo.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI Procedure - Invio lettera di invito a presentarsi all ambulatorio del modulo -Esposizione c/o Professionisti:ruol i Medico Distretto Sede della prestazione Tempistica Indicatori Note Distretto Entro % giorni dal ricevimento degli elenchi 3

33 materiale informativo sulla medicina d iniziativa Fa firmare modulo consenso informato adesione Medicina d Iniziativa modulo In occasione della 1 visita >70% Visita iniziale di inquadramento modulo All adesione del paziente all ambulatorio 100% dei soggetti che hanno aderito Invia il paziente all infermiera / per primo counseling - promozione stili di vita modulo All adesione del paziente all ambulatorio 100% dei soggetti che hanno aderito Redige piano diagnostico terapeutico secondo schema linee guida gravità BPCO modulo Quando sono stati eseguiti gli accertament i iniziali ( Spirometri a) 100% Dei soggetti che hanno aderito Verifica arruolamento pazienti BPCO già conosciuti Medico di distretto Distretto A mesi dall inizio dell arruolam ento Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Primo counseling Individuale (stili di vita) Infermiera/OSS modulo Tempistica Indicatori Note Al momento dell arruolamento 100% soggetti arruolati 33

34 %Counseling individuali o di gruppo Infermiera/OSS modulo A cadenze ravvicinate secondo esigenze personali in fase iniziale e poi ogni mesi >40% start up o 70% dati a 1 mesi % pazienti che hanno cessato di fumare nell anno Infermiera/OSS modulo > 3% a 1 mesi % Registrazion e dato fumo Infermiera/OSS modulo mesi > 50% start up o 80% a 1 mesi Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Controlli secondo schema Linee guida modulo Tempistica Indicatori Note mesi >70 soggetti arruolati Dati a 1 mesi Follow up soggetti bisogni socio - sanitari modulo inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda 4) Verifiche PAP UVM modulo Distretto 3-6-1mes i dati a 1 mesi 90% % Pazienti vaccinati per influenza e pneumococco % pazienti con spirometria eseguita nell anno Infermiera/OSS Modulo Pneumologico mesi Dati a 1 mesi 75% > 0% start up o 50% Dati a 1 mesi Follow up Dati a 1 34

35 Soggetti modulo inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda 4-5) Pneumologo Modulo Pneumologico mesi mesi 100% Follow up Soggetti aziendali inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda4-5) Pneumologo Pneumologico mesi Registrazion e dato Verifica: Peso-CV-BMI PA Infermiera/OSS modulo mesi >70% soggetti arruolati Dati a 1 mesi % di soddisfazione degli utenti a cui è somministrato il questionario/numero questionari somministrati Infermiera/OSS modulo Registrazion e Dato a 1 mesi Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Note Invio Pneumologo per: - Riacutizzazione BPCO Modulo Al momento della rilevazione del dato 10% Visita c/o Pneumologico Pneumologo Ospedale Versilia Entro 7 ore lavorative dal momento della segnalazione 10% 35

36 36

37 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA : SOGGETTI DI TUTTE LE ETA CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO SPECIALISTA OSPEDALIERO PNEUMOLOGO CONTATTO CON L UTENTE, TRAMITE: 1- ACCESSO ALL AMB. DEL ; - CONTATTO TELEFONICO PER APPUNTAMENTO; 3- INVIO DAL MEDICO SPECIALISTA ; 4- LETTERA A DOMICILIO. ACCESSO IN AMBULATORIO RICHIESTA CONSENSO DELL UTENTE PER RIENTRARE NEL PERCORSO ARRUOLAMENTO PAZIENTI CON DIAGNOSI DI BPCO L UTENTE ACCETTA DI ENTRARE NEL PERCORSO? SI FIRMA MODULO CONSENSO NO PROSEGUE CONTROLLI NON PROGRAMMATI C/O IL PROPRIO FUORI DAL PERCORSO E OPPORTUNO FAR ESEGIRE ALL UTENTE SPIROMETRIA? NO PROSEGUE SECONDO LO STADIO DI BPCO PREVISTO DALLE LINEE GUIDA SI CONSEGNA RICHIESTA dell esame da effettuare C /O l AMBULATORIO PNEUMOLOGICO ACCESSO IN AMBULATORIO PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE SPIROMETRIA EFFETTUA ESAME SPIROMETRICO L UTENTE RIENTRA NEL PERCORSO SECONDO LINEE GUIDA AZIENDALI (SCHEMA ) COUNSELLING, ED. SANITARIA, ACCERTAMENTI PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE GUIDA (SCHEMA ) 1 Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 37

38 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA : SOGGETTI DI TUTTE LE ETA CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO SPECIALISTA OSPEDALIERO PNEUMOLOGO IL RITIENE OPPORTUNO FAR ESEGUIRE CONSULENZA PNEUMOLOGICA PER RIACUTIZZAZIONE BPCO? SI CONTATTO TELEFONICO CON MEDICO SPECIALISTA PNEUMOLOGO PER ACCORDI SULL ACCESSO IN AMB. CONTATTO TELEFONICO CON PER ACCORDI SULL ACCESSO IN AMB. PER LA CONSULENZA ENTRO 7 H LAVORATIVE SUCCESSIVE ALLA SEGNALAZIONE ACCESSO IN AMBULATORIO PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE CONSULENZA NO COUNSELLING, ED. SANITARIA, ACCERTAMENTI PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE GUIDA (SCHEMA ) PROSEGUE ACCESSI DOPO MESI IN AMB. MED. D INIZIATIVA IN QUESTO PERIODO L UTENTE VIENE RICOVERATO PER RIACUTIZZAZIONE DI BPCO? SI RICOVERO IN PNEUMOLOGIA NO SEGNALAZIONE AL PUA MEDIANTE SCHEDA 1 PERCORSI PUA (ALLEGATO A) E SCALA DI BARTHEL (ALLEGATO B) PER ATTIVAZIONE DEL PERCORSO IRA IN BPCO (COME DA PROGETTO) Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 38

39 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA : SOGGETTI DI TUTTE LE ETA CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO ASC ESECUZIONE FOLLOW-UP (SECONDO SCHEDE E SCHEMI ) RICEVE OGNI 3 MESI ELENCO SOGGETTI A RISCHIO ARRUOLATI VERIFICA INDICATORI DIVULGAZIONE DATI PERCORSO BPCO 3 Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 39

40 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO SPECIALISTA OSPEDALIERO PNEUMOLOGO INVIO LETTERA PER RECLUTAMENTO UTENTI MODULO (40-60 AA) CONTATTO TELEFONICO PER APPUNTAMENTO IDENTIFICAZIONE PAZIENTI A RISCHIO, UTENTE CON ETA AA: - FUMATORE O EX FUMATORE; - CON ESPOSIZIONE AMBIENTALE (FATTORE DI RISCHIO INQUINAMENTO INDOOR/OUTDOOR) VALUTAZIONE CON GRIGLIA INDICATIVA DI BPCO ACCESSO IN AMBULATORIO CON SOMMINISTRAZIONE GRIGLIA RISCHIO BPCO RICHIESTA CONSENSO PER ARRUOLAMENTO DELL UTENTE NEL PERCORSO L UTENTE ACCETTA DI ENTRARE NEL PERCORSO? SI FIRMA MODULO CONSENSO NO PROSEGUE CONTROLLI NON PROGRAMMATI C/O IL PROPRIO FUORI DAL PERCORSO CONSEGNA RICHIESTA di SPIROMETRIA da effettuare C/O l AMBULATORIO PNEUMOLOGICO ACCESSO IN AMBULATORIO PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE SPIROMETRIA EFFETTUA ESAME SPIROMETRICO SI LA SPIROMETRIA E POSITIVA? NO COUNSELLING, ED. SANITARIA, ACCERTAMENTI PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE GUIDA (SCHEDA 5) L UTENTE RIENTRA NEL PERCORSO SECONDO LINEE GUIDA AZIENDALI (SCHEMA ) L UTENTE RIENTRA NEL PERCORSO SECONDO LINEE GUIDA AZIENDALI (SCHEMA 5) 1 Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 40

41 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO SPECIALISTA OSPEDALIERO PNEUMOLOGO IL RITIENE OPPORTUNO FAR ESEGUIRE CONSULENZA PNEUMOLOGICA? SI CONTATTO TELEFONICO CON MEDICO SPECIALISTA PNEUMOLOGO PER ACCORDI SULL ACCESSO IN AMB. CONTATTO TELEFONICO CON PER ACCORDI SULL ACCESSO IN AMB. PER LA CONSULENZA ACCESSO IN AMBULATORIO PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE CONSULENZA COUNSELLING, ED. SANITARIA, ACCERTAMENTI PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE GUIDA AZIENDALI (SCHEMA 5) PROSEGUE ACCESSI DOPO MESI IN AMB. MED. D INIZIATIVA Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 41

42 PERCORSO BPCO SANITA D INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO MODULO MEDICINA D INIZIATIVA (, INFERMIERE, OSSS, SPECIALISTA) UTENTE MEDICO ASC ESECUZIONE FOLLOW-UP SECONDO SCHEMA RICEVE OGNI 3 MESI ELENCO SOGGETTI A RISCHIO ARRUOLATI VERIFICA INDICATORI DIVULGAZIONE DATI PERCORSO BPCO 3 Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana pua@usl1.toscana.it 4